M. Posobkiewicz: rośnie liczba osób, które nie chcą się szczepić

W 2006 roku tylko niewiele ponad 2,5 tys. osób uchylało się od szczepień obowiązkowych. W roku 2015 liczba ta wzrosła do ponad 16 tysięcy. O tym dlaczego szczepienia ochronne są takie ważne, czy powinniśmy się bać powikłań poszczepiennych oraz jak Inspekcja Sanitarna egzekwuje obowiązek szczepień – rozmawiamy z Markiem Posobkiewiczem, Głównym Inspektorem Sanitarnym. 

PZ: Dlaczego szczepienia są takie ważne?

Marek Posobkiewicz: Zanim odpowiem na to pytanie, pozwolę sobie zapytać -  która z wartości i potrzeb człowieka ma szczególny wpływ na dalszy jego rozwój? To potrzeba bezpieczeństwa. Jest ona definiowana, jako stan, który daje poczucie pewności istnienia i gwarancje jego zachowania oraz szanse na doskonalenie. Jest jedną z podstawowych potrzeb człowieka i grup społecznych, jest także podstawową potrzebą państw i systemów międzynarodowych.  Dlatego zarówno na poziomie jednostki, jak też w szerszym, społecznym oddziaływaniu – grupy społeczne, państwa podejmują starania, aby tak kształtować otoczenie, by usuwać czy choćby oddalać zagrożenie, abyśmy czuli się bezpiecznie.

Profesor Zbigniew Szawarski z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny w jednym z wywiadów powiedział „(...) człowiek rozumny się szczepi, bo świadomie nie będzie działał na swoją szkodę. To tak jak mieć dom na odludziu i nie założyć w nim alarmu. Czy w takim domu człowiek może czuć się bezpieczny? Nie. I tak samo jest ze szczepieniami. Zdrowie i życie stanowią wartość najważniejszą dla człowieka, a szczepienia są istotnym elementem wspierającym nasze działania na rzecz zachowania tych wartości. Dają nam poczucie bezpieczeństwa. Dzięki nim stawiliśmy czoła wielu śmiertelnie groźnym chorobom zakaźnym. Szczepienia uratowały miliony istnień. Dzisiaj nie pamiętamy już o strasznych  epidemiach  dżumy, cholery, ospy prawdziwej, które dziesiątkowały w ubiegłych wiekach ludność naszego kontynentu. To szczepienia spowodowały, że właśnie dzisiaj możemy żyć w świecie dość bezpiecznym i stabilnym, jeśli chodzi o tego rodzaju zagrożenia. Jednak musimy pamiętać, że choroby zakaźne nie zniknęły. Po prostu dzięki szczepieniom sprawujemy nad niektórymi z nich pewną kontrolę. Dlatego szczepienia są tak ważne.

PZ: Ludzie boją się powikłań poszczepiennych. Czy słusznie?

Marek Posobkiewicz: Kiedyś baliśmy się śmiertelnych chorób zakaźnych. Epidemia cholery w  XIX wieku pochłonęła około 40 mln ofiar. Podczas epidemii grypy w 1919 r. życie straciło ponad 20 mln ludzi, epidemia polio w USA zabiła ponad 7 tys. osób. A dzisiaj obawiamy się powikłań poszczepiennych. W 2015 roku odnotowano ogółem 2199 przypadków niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) po wszystkich szczepionkach, w tym 3 ciężkie, w tym jeden zgon, w stosunku do którego trwa jeszcze postępowanie wyjaśniające, czy poza zbieżnością czasową istnieją inne przesłanki pozwalające na powiązanie tego zgonu ze szczepieniem. Zgłoszono ponadto 107 NOP poważnych, to znaczy manifestujących się takim objawami jak np. znaczny obrzęk kończyny, silne zaczerwienienie, wysoka gorączka. Odnotowano również ponad 2000 innych niepożądanych odczynów poszczepiennych, w tym łagodnych, to znaczy o niewielkim nasileniu objawów ogólnych.

W odniesieniu do NOP, jeżeli lekarz rozpoznaje taki odczyn lub podejrzewa jego wystąpienie powinien, zgodnie z przepisami, zgłosić to niezwłocznie państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca powzięcia podejrzenia. Zgłoszenia poddawane są analizie i weryfikacji w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego - Państwowym Zakładzie Higieny (NIZP-PZH). Każde zgłoszenie jest istotne ponieważ pozwala to na pozyskiwanie dodatkowych informacji w obszarze bezpieczeństwa stosowania szczepionek.

Co ważne, również pacjenci mogą indywidualnie zgłaszać wszystkie działania niepożądane szczepionki, jako produktu leczniczego. Zaliczają się do nich działania szkodliwe i te, które powodują uczucie dyskomfortu. Należy je zgłaszać bez względu na to, czy jest to sytuacja rzeczywista, czy jedynie podejrzenie bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Urząd przygotował specjalny formularz niepożądanego działania leku, który można wysłać pocztą, faksem czy też za pośrednictwem poczty elektronicznej. Zgłaszaniu podlegają reakcje niepożądane związane ze stosowaniem nie tylko szczepionek, ale jakiegokolwiek leku. Zarówno możliwe, jak również te trudne do przewidzenia powikłania poszczepienne, czy też działania niepożądane innych produktów leczniczych są systematycznie monitorowane i badane. Bezpieczeństwo ich stosowania jest priorytetem i jednym z najważniejszych wyzwań współczesnej medycyny.  

Boimy się zazwyczaj najbardziej tego, co jest nieznane. Dlatego gdy mamy wątpliwości i zastanawiamy się jaką decyzję podjąć, ważne jest pozyskiwanie rzetelnych informacji  z wiarygodnych i profesjonalnych źródeł. Wybierajmy więc rozmowę z lekarzem czy pielęgniarką zamiast informacji z Internetu, a jeśli już, korzystajmy z informacji ośrodków naukowych, stron rządowych lub medycznych. W obszarze bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych wszyscy musimy działać odpowiedzialnie. Umożliwiają nam to przepisy prawa, reszta zależy od nas samych.

PZ: Jak wyglądają statystyki? Czy ruchy antyszczepionkowe mają teraz większe poparcie, niż jeszcze kilka lat temu?

Marek Posobkiewicz: Jeśli chodzi o statystyki, to poziom zaszczepienia populacji (tzw. wyszczepialność) wciąż jest korzystny. Jak wynika z danych publikowanych przez NIZP-PZH odsetek osób zaszczepionych w Polsce jest na wysokim, bo ponad 90 proc. poziomie. Nie zmienia to jednak faktu, że ruchy antyszczepionkowe są bardzo aktywne. Bez wątpienia działają one na szkodę poszczególnych osób, które nieodpowiedzialnie poddają się ich niebezpiecznej manipulacji, jak i całej populacji. Posługując się statystykami powiem, że w 2006 roku  niewiele ponad 2500 osób uchylało się od szczepień obowiązkowych, zaś w roku 2015 liczba uchylających się wzrosła już do ponad 16 tysięcy. To jest niepokojące zjawisko, które poddawane jest analizie i będzie wymagało podjęcia stosownych działań zaradczych.

PZ: A jak problem szczepień wygląda w Europie?

Marek Posobkiewicz: Na świecie nie wypracowano jak dotychczas wspólnej, jednolitej polityki w zakresie szczepień ochronnych. Każde z państw realizuje te zadania odmiennie, w zależności od swoich możliwości i potrzeb. Jednak podstawą wszystkich Programów Szczepień Ochronnych jest profilaktyka groźnych chorób zakaźnych, a wśród nich: błonicy, tężca, krztuśca, zakażeń wywoływanych przez Haemophilus influenzae typu b, pneumokokom, poliomyelitis, czy wirusowego zapalenia wątroby typu B. Obowiązek szczepień ochronnych istnieje w 15 z 28 krajów Unii Europejskiej - we wszystkich krajach tzw. nowej Unii, a także we Francji, Włoszech, Grecji i Belgii. Obowiązek ten obejmuje choroby zakaźne w różnym zakresie, np. w Belgii jedynym obowiązkowym szczepieniem jest szczepienie przeciwko poliomyelitis. Natomiast w pozostałych 13 krajach: Austrii, Danii, Estonii, Finlandii, Niemczech, Irlandii, Litwie, Luxemburgu, Holandii, Hiszpanii, Szwecji, Wielkiej Brytanii i na Cyprze nie ma obowiązku szczepień.

Większość krajów europejskich prowadzi politykę scentralizowaną w zakresie szczepień ochronnych, opartą na systemie publicznej opieki zdrowotnej, która finansowana jest ze środków rządowych. Rozbieżności jest wiele, odnoszą się one do bardzo szczegółowych zagadnień wakcynologii, jak na przykład wieku dziecka, w którym powinno rozpocząć szczepienie przeciwko określonej chorobie zakaźnej, schematu szczepień, szczepień uzupełniających, szczepień w różnych grupach ryzyka. Odmienny w krajach UE jest również sposób rekomendowania szczepionek. Należy jednak pamiętać, iż Polska graniczy z krajami, o dużo bardziej niekorzystnej sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych, niż w Europie Zachodniej.

Nasz kraj jest krajem tranzytowym dla cudzoziemców z krajów Wschodnich, gdzie spora część populacji, w tym dzieci, nie jest szczepiona. W tym roku, w miesiącach późnowiosennych i letnich, kiedy migracja nasiliła się, w ośrodkach dla cudzoziemców zanotowano kilkaset przypadków odry, która nie rozprzestrzeniła się w naszej populacji dzięki temu, że znaczny odsetek dzieci w Polsce poddanych zostało szczepieniu ochronnemu przeciwko tej groźnej chorobie, mogącej powodować np. groźne w skutkach zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Natomiast na terenie całej Unii opracowany jest i wdrożony jednolity proces rejestracji szczepionek, który sprawia, że dopuszczenie danego produktu do stosowania na obszarze jednego z państw członkowskich zwalnia producenta preparatu z przeprowadzenia badań na terenach innych państw członkowskich UE. Zróżnicowana sytuacja, zarówno pod względem epidemiologicznym jak też systemowym i organizacyjnym, nakłada konieczność dodatkowej koordynacji działań w zakresie programów profilaktyki chorób zakaźnym na poziomie krajowym.

PZ: Brakuje edukacji czy raczej szczepionki są wciąż za drogie, a przez to niedostępne dla wielu osób?

Marek Posobkiewicz: W naszym kraju szczepienia  obowiązkowe, a więc bezpłatne dla osób obowiązanych do ich przyjęcia, mają na celu chronić wszystkie dzieci przed gruźlicą, wirusowym zapaleniu wątroby typu B, błonicą, tężcem, krztuścem, Poliomyelitis (polio), odrą, świnką, różyczką, Haemophilus influenzae typu b (tzw. Hib), a od 2017 r. przed pneumokokami. Przeciwko tym chorobom wyszczepialność utrzymuje się na wysokim, ponad 90 proc. poziomie. To może wskazywać, że obowiązek, bezkosztowość i dostępność mają bezpośrednie przełożenie na efektywność działań.

Niestety dużo gorzej wygląda sytuacja w obszarze szczepień zalecanych. Przykładem jest grypa, przeciwko której wszczepialność w ostatnich latach ledwie przekroczyła próg 3,5 proc. całej populacji. Zatem łatwej odpowiedzi na tak zadane pytanie nie ma. Edukacja w obszarze szczepień ochronnych jest prowadzona systematycznie. Przed każdym sezonem grypowym na stronach internetowych instytucji i organizacji zajmujących się zdrowiem publicznym pojawiają się informacje na temat grypy i skuteczności szczepień przeciwko grypie. Oczywiście zawsze można powiedzieć, że tych informacji jest zbyt mało. Profilaktyka jest tą dziedziną, która wymaga działań ciągłych. Akcje edukacyjne prowadzone są centralnie, ale też wiele samorządów podejmuje działania w ramach, których określone grupy osób mogą skorzystać z bezpłatnych szczepień przeciw grypie. Realizowanych jest ponad 100 programów zdrowotnych dedykowanych profilaktyce grypy. Gdzie zatem może leżeć przyczyna tak niewielkiego zainteresowania tymi szczepieniami? Prawdopodobnie powodów jest wiele.

Na niektóre z nich wskazała w swoim wywiadzie Pani Profesor Lidia Brydak: brak większej akceptacji lekarzy dla tej formy profilaktyki, brak wiedzy lekarzy na temat prawnego obowiązku zalecania szczepień wynikającego z konkretnych przepisów, niedostateczna wiedza o powikłaniach pogrypowych i ich kosztach, nie tylko w indywidualnych przypadkach, ale w skali całego kraju, niedostateczna wiedza o rodzajach szczepionek, częste mylenie niepożądanych odczynów poszczepiennych z powikłaniami pogrypowymi, lęk przed niepożądanymi odczynami poszczepiennymi, konieczność powtarzania szczepienia co sezon epidemiczny, szkodliwa moda na nie szczepienie, ale również czynniki ekonomiczne – za szczepionkę musi zapłacić pacjent. Jak widzimy powodów może być wiele, zatem działania zaradcze muszą być również zróżnicowane i co najważniejsze spójne.

PZ: Czy szczepień nie powinni obawiać się także ludzie starsi?

Marek Posobkiewicz: Jeśli chodzi o osoby starsze, to właśnie szczepienia są szczególnie zalecane tej grupie osób w zapobieganiu chorobom zakaźnym. Musimy pamiętać, że osoby te często zmagają się z poważnymi chorobami przewlekłymi, mogą być również narażone na szczególnie ciężki przebieg infekcji zakaźnych. Jednocześnie to na grupie współczesnych babć i dziadków spoczywa często trud wspierania najbliższej rodziny w opiece nad dziećmi. To odpowiedzialne zadanie zobowiązuje do podjęcia działań zmierzających do ochrony zdrowia nie tylko swojego, ale także najbliższych.

Dlatego zachęcamy seniorów, aby rozważyli decyzję o zaszczepieniu się między innymi przeciwko grypie, krztuścowi, czy pneumokokom, gdyż w ten sposób mogą ochronić zdrowie swoje, ale także zdrowie swoich najbliższych. Informacje na temat szczepień zalecanych, jak również programów organizowanych przez samorządy, adresowanych do osób starszych, znajdują się między innymi na stronie internetowej akcji prowadzonej przez Główny Inspektorat Sanitarny pod nazwą „Zaszczep w sobie chęć szczepienia”.

PZ: Jak sanepid egzekwuje obowiązek szczepień? Czy system nakładania kar finansowych jest skuteczny?

Marek Posobkiewicz: Program Szczepień Ochronnych (PSO) dotyczy najmłodszego pokolenia i wpływa na stan zdrowia publicznego, dlatego jest jednym z najważniejszych i najwrażliwszych społecznie programów polityki zdrowotnej. Obniżenie w kolejnych latach realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych w Polsce, przynieść może niekorzystne skutki zdrowotne w postaci wzrostu zachorowań na choroby zakaźne i liczby ciężkich, często nieodwracalnych powikłań po zachorowaniu. W 2015 roku obserwowano tendencję wzrostową liczby dzieci nieszczepionych przeciw wybranym chorobom zakaźnym objętych obowiązkiem szczepień ochronnych.

Prowadzona w Głównym Inspektoracie Sanitarnym analiza działań podejmowanych przez państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych w celu egzekwowania wykonania obowiązku szczepień ochronnych przez osoby do tego zobowiązane pokazuje, że w 2015 roku wystosowali oni do osób uchylających się prawie 4500 upomnień zawierających wezwanie do wykonania obowiązku szczepień ochronnych, ponad 1500 tytułów wykonawczych i skierowali prawie 1500 wniosków do wojewodów o egzekucję administracyjną obowiązku szczepień. W 2015 roku 8 osób ukarano grzywnami w wysokości do 1500 złotych w drodze mandatu karnego lub skierowano wobec nich odpowiednie wnioski do sądów o ukaranie.

System obowiązkowych szczepień wymusza pewne działania administracyjne, jednak jego skuteczność nie zależy od kar, a raczej od dostrzeganych przez ogół społeczeństwa korzyści, w tym wypadku zdrowotnych. Stosowanie narzędzi administracyjnych w celu przymuszenia do wykonania obowiązku szczepień jest stosunkowo rzadko wykorzystywane przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Skupiamy się bardziej na podejmowaniu działań edukacyjnych i informacyjnych. Wiedza ma bezpośrednie przełożenie na efektywność szczepień. Kontrola systemu szczepień ochronnych w Polsce przeprowadzona przez Najwyższą Izbę Kontroli w 2015 roku pokazała, że najważniejsze w tym obszarze zadania są realizowane dobrze. Oczywiście nie zmienia to faktu, iż zawsze jest wiele do zrobienia.

PZ: ​Czy gdyby szczepionkę można było kupić w gabinecie lekarza rodzinnego, szczepiłoby się więcej osób?

Marek Posobkiewicz: Osoba, która jest zwolennikiem szczepień kupi szczepionkę, tak jak każdy inny produkt medyczny, zgodnie z zaleceniem lekarza, na podstawie wydanej recepty. Szczepienia zalecane są płatne, a zatem prawdopodobnie Ci, którzy kupowali je dotąd będą kupowali je nadal, bez względu na to jakie w tym zakresie będą stosowane przepisy prawa. Nie sądzę, aby miało to szczególnie istotny wpływ, mówiąc językiem sprzedażowym, na popyt. Istotna,  w mojej opinii jest inna sprawa, a mianowicie zachowanie tak zwanego łańcucha chłodniczego. Czy gabinety lekarskie są w stanie zapewnić odpowiednie warunki przechowywania szczepionek? To pytanie należy skierować do Inspekcji Farmaceutycznej, która sprawuje nadzór nad właściwym przechowywaniem produktów leczniczych.  

PZ: Ministerstwo od stycznia zrefunduje szczepionkę przeciwko pneumokokom dla wszystkich nowonarodzonych dzieci. Ale są wątpliwości, bo w przetargu wygrała szczepionka, która zawiera tylko 10 serotypów. Za to była znacznie tańsza. Przegrała droższa, która miała ich 13. Czy MZ dokonało dobrego wyboru?

Marek Posobkiewicz: Szczepienia populacyjne przeciwko pneumokokom stanowiły jeden z priorytetów w rekomendacjach zarówno Rady Sanitarno-Epidemiologicznej jak i Pediatrycznego Zespołu do spraw Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia krajowego Programu Szczepień Ochronnych. Dotychczas szczepienia obowiązkowe przeciwko pneumokokom obejmowały wyłącznie dzieci z grup ryzyka. Wpisanie ich do polskiego kalendarza szczepień obowiązkowych dla wszystkich dzieci jest istotną, oczekiwaną i korzystną z punktu widzenia zdrowia publicznego zmianą. Zarówno rodzaj szczepionki jak i schemat szczepienia są różnie realizowane w różnych krajach europejskich. Szczepionka 10-walentna jest stosowana m.in. w: Albanii, Austrii, Bośni Hercegowinie, Bułgarii, Finlandii, Litwie, Holandii. Natomiast szczepionka 13-walentna jest stosowana w: Belgii, Danii, Francji, Irlandii, Włoszech, Luksemburgu, Norwegii, Hiszpanii, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii i na Węgrzech. W takich krajach jak: Chorwacja, Cypr, Czechy, Niemcy, Grecja, Słowacja, Słowenia, Szwecja są stosowane obie szczepionki, jak dotychczas w Polsce. W polskim Programie Szczepień Ochronnych szczepionki przeciwko pneumokokom dla całej populacji będą stosowane od 2017 roku w schemacie 3 dawkowym. Taką praktykę stosują również inne kraje, w tym Austria, Belgia, Cypr, Dania, Finlandia, Francja, Węgry, Irlandia, Izrael, Włochy, Litwa, Luksemburg, Norwegia, Słowacja, Hiszpania, Szwecja, Szwajcaria, Wielka Brytania. Widzimy więc, że zarówno dobór szczepionki, jak też schematu szczepień jest różny i zależny od wielu czynników. Ostateczny kształt realizowanych w poszczególnych krajach kalendarzy szczepień jest zazwyczaj wypadkową oczekiwań, potrzeb i możliwości danego kraju. Istotne jest natomiast to, że szczepienia populacyjne chronią nie tylko poszczególne jednostki, ale nas wszystkich, co z punktu widzenia zdrowia publicznego jest niezmiernie ważne.

PZ: Jakich szczepień najbardziej brakuje w kalendarzu obowiązkowym? Za jakie szczepienia MZ powinno zapłacić w pierwszej kolejności po zrefundowaniu pneumokoków?

Marek Posobkiewicz: Szczepienia obowiązkowe chronią przed kilkunastoma groźnymi dla zdrowia i życia chorobami zakaźnymi. Szczepienia zalecane wspierają program szczepień obowiązkowych. Priorytetem jest zawsze ochrona grup najsłabszych immunologicznie, to znaczy dzieci, co staramy się realizować w najbardziej możliwy aktualnie i optymalny sposób. Oczywiście wyznaczamy sobie kolejne cele w tym zakresie. Stabilna sytuacja epidemiologiczna nie jest dana raz na zawsze. Dlatego analizujemy sytuację epidemiologiczną i przy aktywnym wsparciu ekspertów skupionych w radach i zespołach doradczych przy Głównym Inspektorze Sanitarnym i Ministrze Zdrowia określiliśmy niezbędne potrzeby w tym zakresie tj.: szczepienie przeciwko ospie wietrznej dla całej populacji (obecnie realizowane jest wśród dzieci w wybranych grupach ryzyka), powszechne szczepienie przeciwko meningokokom, rotawirusom, grypie i wirusowi brodawczaka ludzkiego. Dążymy również do tego, aby poprzez minimalizowanie liczby wkłuć u dziecka poprawić bezpieczeństwo i komfort zabiegu, poprzez rekomendowanie szczepionek wysoko skojarzonych. Wyzwań jest wiele, potrzeby aktualizują się każdego roku. Dlatego prowadzimy systematyczną analizę bieżącej sytuacji epidemiologiczne przy stałej współpracy z podmiotami działającymi na rzecz zdrowia publicznego.

Rozmawiała Aleksandra Smolińska