Kiedyś marzyliśmy, by jeździć w świat na szkolenia. Dziś najlepsi uczą się od nas

Rozmowa Polityki Zdrowotnej z dr n. med. Markiem Migdałem, Dyrektorem IPCZD 

 Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” został globalnym ośrodkiem referencyjnym firmy Siemens Healthineers. W jakich obszarach?

Jesteśmy ośrodkiem referencyjnym m.in. Siemensa w kształceniu lekarzy, pielęgniarek, techników w zakresie diagnostyki obrazowej, czyli tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Wkrótce ten zakres poszerzy się o pracownię pozytonowej tomografii komputerowej (PET-CT). Zakończyły się odbiory i w zasadzie jesteśmy gotowi do jej otwarcia. Po COVID-19 wreszcie możemy zwiększyć liczbę szkoleń W zeszłym roku szkoliliśmy np. ekipę lekarzy, pielęgniarek, techników z Karolinska University Hospital w Sztokholmie. To jedno z najbardziej znanych miejsc w Europie pod kątem jakości leczenia. 30 lat temu marzyliśmy, żeby się tam uczyć. Teraz ich personel szkolił się u nas. Szkolenie dotyczyło badań noworodków z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego do oceny złożoności wad y serca. Okazuje się, że w tym zakresie to my w Polsce mamy większe doświadczenie i lepsze zaplecze techniczne.

Technologia PET-CT w diagnostyce dorosłych jest bardzo ważna i coraz częściej wykorzystywana do wykrywania zmian nowotworowych we wczesnym etapie. Dzieci do tej pory miały ograniczone możliwości korzystania z tej diagnostyki?

W zasadzie tak. Technologia nie jest nowością dla hospitalizowanych u nas dzieci, głównie onkologicznych, ale do tej pory mogliśmy tylko w ograniczonym stopniu korzystać z urządzeń firm zewnętrznych, zlokalizowanych na terenie Warszawy. Jednak była to znacząca uciążliwość. Choć badanie jest bezbolesne, nie podaje się kontrastu, to sam transport oraz to, że w urządzeniu przez ok. godzinę nie można się poruszyć, powoduje znaczny dyskomfort. Coś, co jest zrozumiałe dla dorosłego, dla małego dziecka jest niewykonalne. Więc tu musi być dla dziecka wykonane znieczulenie, co powoduje, że wszystko trwa dłużej, jeśli jest robione zewnętrznie. Ponadto, u nas są specjaliści od znieczulania np. małych dzieci, a w zewnętrznych placówkach nie zawsze, co niestety komplikuje sytuację.

Obecnie mamy nie tylko najnowocześniejszy aparat PET-CT, ale również pierwszy taki aparat zlokalizowany w szpitalu pediatrycznym w Europie. Jest to jednocześnie największy jednorazowo zakup Fundacji Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Z kolei Ministerstwo Zdrowia wsparło nas kwotą 4 mln zł na przebudowę Zakładu Medycyny Nuklearnej umożliwiającą stworzenie pracowni PET-CT. To dla nas fantastyczne rozwiązanie. Będziemy badać dużo więcej dzieci. Do tej pory mogliśmy wykonać jedno czy dwa badania na dwa tygodnie, teraz będziemy robić kilka dziennie, kilka razy w tygodniu.

Co wyróżnia badanie PET-CT od innych tego typu badań?

Badanie PET-CT u dzieci bardzo poprawia diagnostykę. Szczególnie tam, gdzie szukamy zmian o charakterze nowotworowym o nieustalonej lokalizacji. Widzimy objawy, jesteśmy w stanie oznaczać markery, ale zmiany są czasami tak małe, że tylko specjalistyczny sprzęt może je wychwycić. A wiadomo, że czas wykrycia zmian decyduje o skuteczności dalszego leczenia.

Warto też podkreślić, że technika PET-CT pozwala wykryć zmiany nie tylko nowotworowe, ale również zapalne. Jest to niezwykły, ciągły postęp medycyny, który w Instytucie wdrażamy na bieżąco. Zaczynaliśmy od rezonansu magnetycznego, który został kupiony w 1995 roku. To też był zakup sfinansowany przez Fundację Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy.

W Instytucie pracują zespoły zajmujące się najtrudniejszymi przypadkami medycznymi w Polsce. To osoby wykładające na konferencjach na całym świecie, doskonale orientujące się w innowacjach.

Jak najbardziej. W pediatrii jest tak, że staramy się też podpatrywać leczenie dorosłych. Techniki diagnostyczne, procedury lecznicze, leki, itd. Taki system jest stosowany również ze względów bezpieczeństwa. Np. badania kliniczne leków zaczynają się zwykle u dorosłych, a dopiero w późniejszej fazie kontynuowane są z udziałem dzieci. Także innowacje często pochodzą po prostu z medycyny dla dorosłych. Innowacje to dla mnie, jako dyrektora szpitala, również te mające charakter zarządczy.

Niektóre szpitale wdrażają system zarządzania zespołowego, odchodząc jednocześnie od systemu ordynatorskiego. Tak zrobił np. UCK w Gdańsku ze świetnym rezultatem. Szpital notuje zyski, nie ma długu zdrowotnego po pandemii.

Tak, to jest świetnie zarządzany zespół szpitali wielospecjalistycznych. Jednak my mamy zupełnie inny charakter. U nas kilkuset pacjentów rozliczamy w trybie indywidualnym, z dużym opóźnieniem. Zespół nie byłby w stanie czekać na zapłatę z takim poślizgiem. Poza tym, przypadki medyczne są naprawdę bardzo trudne, a odpowiedzialność ogromna. W najbliższym czasie nie przewidujemy przejścia na system zespołowy. Takie rozwiązanie byłoby możliwe, gdybyśmy np. przeszli na rozliczenie ryczałtowe, gdzie pewna pula pieniędzy przychodzi w sposób ciągły.

Jeśli chodzi o naszą sytuację, to w zeszłym roku udało nam się znacząco zmniejszyć stratę. Jesteśmy szpitalem pediatrycznym, bazujemy w niecałych 90 proc. na rozliczeniach z NFZ, z czego niektóre procedury są dla szpitala deficytowe. Dla przykładu, przy uwolnieniu limitów diagnostyki obrazowej, nie dodano płatności za znieczulenie. Procedura dla dorosłych różni się tym od placówki pediatrycznej, że dorosły nie wymaga znieczulenia np. do rezonansu, a dzieci do lat 6-7 już tak. Bywa, że podajemy dziecku 1/3 fiolki leku, a 2/3 jest utylizowane. Płacimy za całą fiolkę, ale dostajemy zwrot za 1/3. Te wyceny są proponowane i wyliczane na podstawie średniej historycznej. Poza tym koszty naszego instytutu, a koszty szpitala powiatowego czy prywatnej firmy są zupełnie inne.

Warto też dodać, że nasz Instytut jest placówką wymagającą remontów i inwestycji, ponieważ nie jest nowym obiektem. Tylko w ostatnim czasie przeznaczyliśmy na jego remonty i rewitalizację ponad 60 mln zł ze środków własnych, przeprowadzając m.in. termomodernizację. W pięciu budynkach z 1984 roku dopiero teraz zainstalowaliśmy klimatyzację. Mamy też plany na rewitalizację kolejnych budynków.

Poza kosztami rzeczowymi, macie Państwo też innych pacjentów. Są to często najtrudniejsze przypadki medyczne z całej Polski. Leczenie w takich sytuacjach jest dużo dłuższe i droższe.

Pacjent, któremu nie można pomóc na poziomie np. szpitala powiatowego, kierowany jest do kolejnych szpitali, w tym trafia również do nas. A płatność za niego jest często taka sama. Tylko w wyjątkowych sytuacjach mamy rozliczanie indywidualne.

Jak wygląda sytuacja w środku szalejącej inflacji? Jak Pan sobie radzi z finansami szpitala?

Ceny niestety zmieniają się z miesiąca na miesiąc. Wzrosty w niektórych kategoriach sięgają nawet 50 proc. Koszty finansowania też rosną. Co prawda pierwszy kwartał tego roku był dla nas udany, ale już widzimy ogromne wyzwania na kolejne miesiące.

Większość szpitali stara się coraz bardziej dywersyfikować przychody. Jak to się Państwu udaje?

Jak wspominałem, przychody z NFZ stanowią u nas poniżej 90 proc. Doszły w ostatnich latach przychody ze współpracy z Agencją Badań Medycznych. W 2019 r. roku wygraliśmy w tej instytucji pierwszy grant, a do dzisiaj w ABM mamy jedną z najwyższych skuteczności w zakresie składanych projektów. Ich wartość od 2019 r. przekroczyła już 90 mln zł.

A co z inwestycjami? Planujecie Państwo jakieś w tym roku?

Na ten rok planujemy ok. 200 mln zł inwestycji. Z tego ok. 50 mln zł to będą środki pozabudżetowe od sponsorów, fundacji, itd. Największym darczyńcą jest fundacja firmy Discovery, która finansuje pierwszy etap budowy nowoczesnego centrum psychiatrii i onkologii na terenie naszego Instytutu. Budowa jest już zaawansowana, a jej pierwszy etap pochłonie ok. 30  mln zł. Drugim największym darczyńcą jest Fundacja WOŚP, która od początku współpracy z Instytutem, w ciągu 30 lat przekazała nam sprzęt o wartości ok. 100 mln zł.

Wspomina Pan o sponsorach, fundacjach, a czy osoby prywatne również przekazują środki na rzecz Instytutu?

Jak najbardziej. W zeszłym roku dostaliśmy np. dwa spadki z Wielkiej Brytanii, w tym jeden o wartości 1,5 mln zł. Pierwszą z tych osób znaliśmy. O drugiej wiemy tylko tyle, że miała polskie pochodzenie. Mamy też na terenie Instytutu wiele świetnych akcji. Grupa osób chciała nam kupić karetkę, jednak nie zebrała wystarczającej ilości pieniędzy. Ale to, co zebrali, wystarczyło na zakup samochodu osobowego, który wykorzystujemy obecnie w pracy operacyjnej, np. do przewożenia dokumentów. Wczoraj z kolei ponad 30 osób z własnej inicjatywy posprzątało cały teren zabaw dla dzieci. Takie akcje są u nas na porządku dziennym.

Jak w tej chwili wygląda w Instytucie sytuacja związana kadrą medyczną?

Cieszymy się, bo mamy obecnie 160 rezydentów (przy zatrudnionych ok. 300 lekarzach - specjalistach). Jest to dla nas olbrzymie wsparcie. I choć oczywiście mam świadomość, że część tych młodych lekarzy przejdzie do innych miejsc pracy, jak chociażby POZ, to jednak część zostanie w Instytucie – w anestezjologii, radiologii, i w innych specjalizacjach. Większy problem mamy w tej chwili z kadrą pielęgniarską.

Wiceminister Zdrowia Piotr Bromber w wywiadzie dla miesięcznika Warszawskiej Izby Lekarskiej powiedział, że jest zwolennikiem większego angażowania studentów medycyny do pracy w szpitalach. Nawet od pierwszego roku studiów. Myśli Pan, że to dobry pomysł?

Na początku mojej kariery lekarskiej w latach 70-tych wszyscy pracowaliśmy wspierając pielęgniarki i pielęgniarzy już od pierwszego roku studiów. Teraz student jednak nie ma uprawnień, żeby zastąpić pielęgniarkę, np. podłączyć kroplówkę, podać krew, itd. Trzeba mieć specjalne kursy i potwierdzenia, by być dopuszczonym nawet do podstawowych prac w szpitalu. Dlatego odpowiadając na to pytanie, uważam, że trzeba byłoby określić zakres obowiązków studentów, ale oczywiście sam pomysł jest dobry.

Nowym szefem Naczelnej Izby Lekarskiej został Łukasz Jankowski. Czy miałby Pan wobec niego jakieś oczekiwania?

Sam jestem jej członkiem. Nowy prezes powinien dbać, żeby medycyna mogła być realizowana na takim poziomie, jak w najbardziej rozwiniętych krajach świata. Z poszanowaniem społecznym zawodu lekarza. Lekarze z kolei potrzebują szkoleń, wsparcia, np. jak komunikować się z agresywnym pacjentem (albo z jego rodzicami), czy np. jak przejść przez okres wypalenia zawodowego.