Katarzyna Łukowska o alkoholu: "Dopamina nie odróżnia tego, co nas zabija, od tego, co nas ratuje"

Katarzyna Łukowska: Odwołam się do klasycznej teorii decyzji, która opisuje zachowanie idealnego decydenta, który  rozważa „za” i „przeciw” i bardzo świadomie podejmuje decyzje. Ale ten idealny model dotyczy bardzo wyjątkowych sytuacji  - kiedy człowiek  ma podjąć jakąś ważną dla siebie decyzję – na przykład kupić samochód, dom, wybrać uczelnię czy zmienić pracę – rzeczywiście dokonuje takiej analizy. Natomiast w większości wyborów, zwłaszcza tych zdrowotnych, dotyczących diety, człowiek nie analizuje tak wnikliwie szkód zdrowotnych i nie zbiera tak szeroko informacji. Krótko mówiąc: jeśli zapytalibyśmy ludzi, czy alkohol szkodzi zdrowiu, większość odpowiedziałaby zdecydowanie „tak”. Jednak ta wiedza niestety nie przekłada się  zachowanie czyli można wiedzieć na poziomie ogólnym, ze alkohol szkodzi zdrowiu a i tak go nadużywać.  Podobnie jest w przypadku diety: jeśli zapytamy, jak powinna wyglądać zdrowa dieta, każdy powie, że trzeba jeść ryby, a unikać czerwonego mięsa. Znowu jednak ta wiedza nie przekłada się na zachowania, właśnie dlatego, że człowiek nie dokonuje takiej szczegółowej analizy. Wiedza to jedno, a zachowanie i postawy to drugie.

 Jest jeszcze jedna ważna rzecz w kontekście alkoholu. Otóż on oddziałuje na nasz ośrodek nagrody pobudzając wydzielanie dopaminy.  Po alkoholu jest nam przyjemniej, lepiej, śmielej, odważniej – i to dla tych efektów człowiek sięga po alkohol. Układ nagrody i dopamina działają właśnie w taki sposób, aby człowiek powtarzał dane zachowanie. Dlatego jemy czy uprawiamy seks. Kłopot polega na tym, ze dopamina nie odróżnia bodźców bezpiecznych i niezbędnych dla naszego przeżycia  takich jak jedzenie, od tych szkodliwych takich jak alkohol, narkotyki czy hazard. 

Reklama

K.Ł.: Rzeczywiście, Światowa Organizacja Zdrowia mówi o tym, że miejscem pierwszego kontaktu jest podstawowa opieka zdrowotna i to właśnie tam powinny odbywać się testy przesiewowe. Kłopot polega na tym, że one nie znajdują się w koszyku świadczeń, a powinny. To byłby dobry kierunek, ponieważ badania pokazują, że wdrożenie testu AUDIT – zaraz powiem, na czym dokładnie polega – jest skuteczne w jednej trzeciej przypadków, czyli jedna trzecia pacjentów zmienia wzory spożywania alkoholu po takiej rozmowie z lekarzem.

Reklama

Taki test AUDIT może przeprowadzić nie tylko lekarz, ale także pielęgniarka. test AUDIT, zawiera 10 pytań, natomiast można zastosować jego skróconą wersję – tzw. AUDIT-C, czyli tylko trzy pytania. To jest najkrótsze badanie przesiewowe. Jeśli odpowiedzi są niepokojące, przechodzi się do pełnej wersji testu czyli tych 10 pytań. To badanie przesiewowe nie jest finansowane przez NFZ, ale mogłoby być  finansowane przez samorządy gminne i wojewódzkie w ramach gminnych/wojewódzkich programów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz przeciwdziałania narkomanii.

Oczywiście, nie da się wykonać testu AUDIT u wszystkich pacjentów, ale jako procedurę przesiewową można go stosować u części z nich – na przykład co piątego.  Można go także wykonywać w określonych grupach wiekowych, na przykład wśród mężczyzn w średnim wieku, bo wiemy, że tam spożycie alkoholu jest najwyższe.

Reklama

Natomiast patrząc zupełnie po ludzku – alkohol jest bardzo silnie powiązany ze stanem zdrowia. Chciałabym, żeby nawet poza testem AUDIT, który uważam za absolutnie ważny, lekarz podejmował temat alkoholu ze swoim pacjentem. Wyobraźmy sobie, że lekarz wypisuje leki pacjentowi z problemami żołądkowymi, na przykład z wrzodami – koniecznie powinien wtedy powiedzieć: „Proszę pana, na czas leczenia proszę powstrzymać się od przyjmowania alkoholu”. Jest mnóstwo leków, które wchodzą w interakcje z alkoholem. A mnie się jeszcze nie zdarzyło, aby lekarz – przepisując mi różne leki, a mam już 50 lat, więc byłam wiele razy u lekarza – zwrócił uwagę: „Przyjmując ten lek, proszę absolutnie nie używać alkoholu”.

Być może lekarze zakładają, że ludzie czytają ulotki. Większość ich nie czyta. A działanie alkoholu i leków może być szczególnie toksyczne dla wątroby – może osłabiać działanie leków albo je nasilać. Dlatego to bardzo ważne, aby takie informacje się pojawiały.

Reklama

Pacjentowi należy się informacja zdrowotna dotycząca chorób i konieczności powstrzymywania się od alkoholu – jeśli ktoś ma problemy z sercem czy nadciśnieniem, czasami trzeba zalecić całkowitą abstynencję, nie tylko na czas leczenia, lecz długoterminowo. W przypadku niektórych schorzeń konieczne jest całkowite powstrzymanie się od alkoholu.

Oczywiście, absolutnie wyjątkową sytuacją, w której zalecenie abstynencji powinna być standardem, jest ciąża. Kobiety będące pod opieką ginekologów i położników, powinny standardowo słysząc takie zalecenie.

Reklama

K.Ł.:  Zawsze w pytaniach testowych, prowadzonych face to face, będziemy osiągać mniejsze wskaźniki procentowe niż w badaniach opartych na materiale biologicznym, jak w przypadku analizy włosów. Dzieje się tak dlatego, że kobiety mogą nie pamiętać czy piły, mogą świadomie zaprzeczać albo różnie interpretować pytanie: „Czy w czasie ciąży piła pani alkohol?”. Nawet pytanie o „jakikolwiek alkohol” może być rozumiane jako pytanie o regularne spożywanie, a nie o sytuację, w której kobieta raz wypiła niewielką ilość czerwonego wina i uznaje, że to nie jest „to picie alkoholu”, o które pyta osoba prowadząca wywiad.

Reklama

Co ciekawe, w badaniach Instytutu Matki i Dziecka spora część kobiet piła alkohol w pierwszym trymestrze, a później zaprzestała. To również pokazuje, że picie może nie być intencjonalne — kobiety mogą po prostu nie wiedzieć, że są w ciąży, a mimo to sięgają po alkohol. Dlatego przekaz edukacyjny powinien brzmieć: jeśli możesz być w ciąży — sprawdź to, ale przede wszystkim nie sięgaj po alkohol.

Mówiąc obrazowo - cząsteczka alkoholu jest tak  zbudowana, że bez trudu przenika przez łożysko. Zawsze powtarzam, że uszkodzenia alkoholowe płodu powstają na poziomie komórkowym. W momencie, kiedy zarodek jest zlepkiem kilkudziesięciu czy kilkuset komórek, alkohol już zaburza ich grupowanie i migrację do właściwych miejsc, gdzie będą powstawać konkretne narządy np. wątroba, nerki, serce . Czyli wtedy, kiedy na USG nie widać jeszcze rączek i nóżek, toksyczne działanie alkoholu na rozwijające się dziecko już się odbywa. Alkohol jest uznany za czynnik teratogenny. „Teratos” pochodzi z greckiego słowa „potwór”, czyli „potwornie uszkadzający”. To substancja legalna w Polsce, ale wyjątkowo toksyczna.

Reklama

WHO ostatnio dużo mówi o tym, że alkohol odpowiada za siedem głównych nowotworów. Gdybyśmy sobie wyobrazili, że alkohol nagle znika z powierzchni ziemi, to po pewnym czasie zobaczylibyśmy to w poprawie wskaźników zdrowotnych i epidemiologicznych, a także w statystykach przemocy domowej, bójek czy rozbojów. Wszystkie te wskaźniki by się poprawiły. A skąd to wiemy? Ponieważ w Stanach Zjednoczonych kiedy była prohibicja i zanim rozwinęła się przestępczość zorganizowana, było takie „okienko”, kiedy alkoholu faktycznie nie było — i wtedy wszystkie wskaźniki, którymi mierzymy problemy alkoholowe, spadły.

K.Ł.: Kampanie często są zbyt ogólne. Mówią jedynie: „alkohol szkodzi zdrowiu”, ale nie podają konkretów. Tymczasem badania pokazują, że tego typu przekazy rzadko realnie zmniejszają spożycie alkoholu. Mogą natomiast wpływać na wiedzę, postawy i normy społeczne.

Trzeba też podkreślić, że same kampanie – choćby bardzo dobrze przygotowane – nie będą tak skuteczne, jak wdrożenie trzech  rekomendowanych przez WHO narzędzi: wyższa cena alkoholu, zakaz reklamy oraz ograniczenie liczby punktów sprzedaży. To jest fundament polityki redukującej spożycie alkoholu. Kampanie medialne powinny przede wszystkim wspierać już istniejące regulacje, a nie je zastępować. Najpierw więc wprowadzamy prawo i ograniczenia, a dopiero później lub równolegle kampanię edukacyjną. Ale nie zamiast. 

Reklama

Skuteczniejsze są kampanie konkretne. Przykładem są te dotyczące jazdy pod wpływem alkoholu – badania pokazują, że mogą one zmniejszać liczbę takich zachowań nawet o kilkanaście procent. Warunek: wyraźnie określony cel. Nie może nim być ogólne „zwiększenie świadomości, że alkohol szkodzi”, bo ludzie to już wiedzą. Celem może być na przykład: „zmniejszenie liczby epizodów ostrego upicia się wśród nastolatków”.

Nie można też mówić tym samym językiem do wszystkich. Inaczej należy komunikować się z młodymi mężczyznami, inaczej z rodzicami. Dla rodziców skuteczniejsza byłaby kampania nie tyle o szkodliwości alkoholu, ile o tym, jakie konkretne zasady powinni wprowadzić w domu. Jeden spot nie wystarczy – potrzebna jest seria materiałów obecnych w różnych kanałach.

Ważne są emocje, bo zwiększają zapamiętywalność, ale kampanie oparte wyłącznie na strachu i stygmatyzacji („piłeś – jesteś zły”) nie działają. Dlaczego? Bo chronią nas mechanizmy obronne – umysł odcina się od zbyt trudnych emocji. Mieliśmy w Polsce przykład kampanii z hasłem „bo zupa była za słona”, pokazującej twarze pobitych kobiet. Reakcją społeczeństwa było nie tyle zastanowienie, ile obśmianie przekazu. Powstały memy i przeróbki typu: „bo nie chciał kupić futra”.

Dlatego kampania „Ciąża bez alkoholu” nie może pokazywać drastycznych obrazów uszkodzonych płodów. Taki przekaz byłby zbyt przerażający i wywołałby odruchowe odcięcie się odbiorców, zamiast refleksji.

K.Ł.: Tak, wydaje mi się, że ruch NOLO rzeczywiście może działać. Faktycznie część osób dzięki temu zmniejsza spożycie alkoholu — pod warunkiem jednak, że napoje bezalkoholowe są używane jako substytut, a nie jako dodatkowy napój. To znaczy: pojawiają się zamiast alkoholu, nie obok.

Dlatego tak ważne jest, aby na imprezach — również biznesowych — zapewniać dostęp do napojów bezalkoholowych. To samo dotyczy przyjęć organizowanych w domu. Chodzi zarówno o możliwość zmniejszenia ogólnego spożycia alkoholu, jak i o tzw. trzeźwość punktową: sytuacje, w których prowadzimy samochód, przyjmujemy leki czy po prostu nie chcemy pić.

Ten ruch jest ważny również dlatego, że normalizuje wybory trzeźwościowe. Mówi: „nie pijesz alkoholu — to normalne”, „bez alkoholu też jest okej”. Przeciwstawia się obowiązującej nadal normie społecznej: „nie pijesz? Coś z tobą nie tak”.

Wyobrażam sobie też, że gminy mogłyby organizować więcej wydarzeń bezalkoholowych. Robią przecież dożynki czy różne święta lokalne — to mogłoby realnie wspierać zdrowe wybory. Od wielu lat promowane są bezalkoholowe obchody Dnia Dziecka i mam wrażenie, że to się udało. Te imprezy rzeczywiście są dziś trzeźwe i to jest bardzo korzystne.

I jeszcze ważny aspekt w tej dyskusji o NoLo. Otóż w strategiach ograniczenia picia dla osób, które czuja, ze pija za dużo, zaleca się, aby po każdym drinku alkoholowym pić napój bezalkoholowy. To realnie pomaga osobom, które chcą pić mniej, choć nadal pozostają konsumentami alkoholu. Dostępność takich drinków będzie im to ułatwiała. Podobnie jak rekomenduje się dla osób chcących ograniczyć picie, by sprawdzali moc drinków — zwłaszcza tych kolorowych, w których trudno ocenić zawartość alkoholu.

Natomiast trzeba pamiętać o jednym ryzyku: dla osób uzależnionych nawet sam smak lub wygląd piwa czy drinka bezalkoholowego może być wyzwalaczem. To oczywiście jest temat terapeutyczny, ale warto podkreślić, że osoby uzależnione powinny takich produktów unikać albo sięgać po nie niezwykle ostrożnie — i to dopiero przy dobrze utrwalonej abstynencji.

K.Ł.: Powiem najpierw, jak nie należy rozmawiać, bo najczęściej tak robią rodziny. Zwykle tłumaczą, szantażują, straszą, próbują przekonywać — i to kompletnie nie działa. Dlaczego? Po pierwsze osoby uzależnione mają bardzo silne mechanizmy obronne, które sprawiają, że naprawdę mogą nie dostrzegać problemu z piciem. To nie kwestia kłamstwa, one po prostu nie zdają sobie sprawy z problemu. Po drugie, człowiek generalnie nie lubi, kiedy ktoś na niego naciska. Motywacja do podjęcia leczenia jest wręcz odwrotnie proporcjonalna do wywieranej presji. Naciski, szantaże czy groźby — zwłaszcza jeśli nie są realizowane — kompletnie nie działają. Tak naprawdę to, co najczęściej robi rodzina, po prostu nie działa.

Co należałoby robić? Przede wszystkim rozwijać i wspierać motywację osoby uzależnionej do podjęcia leczenia, a nawet do samego udania się do placówki leczenia uzależnień w celu konsultacji. W podejściu, które jest mi bliskie i które reprezentuję — w podejściu dialogu motywującego — chodzi o to, że aby motywacja się pojawiła, człowiek musi dostrzec niezgodność pomiędzy swoim obecnym zachowaniem, czyli piciem alkoholu, a własnymi wartościami.

Przy czym nie ma wartości uniwersalnych. Nie możemy powiedzieć: „przestań pić, bo zachorujesz na nowotwór”, bo dla niektórych zdrowie wcale nie jest najważniejsze. Każdy ma własne wartości — dla kogoś może to być rodzina, dla kogoś praca. Chodzi o pokazanie, jak piciu alkoholu przeczy tym wartościom. Na przykład: „Dzieci są dla Pana ważne, a z drugiej strony ostatnio przyszli Państwo po dużej ilości alkoholu do domu, zasnęli na podłodze i wymiotowali. Jak te dwie rzeczy mają się do siebie?” Albo: „Mówi Pani, że lubi pić alkohol wieczorem, a z drugiej strony dzieci widzą, kiedy jest Pani po alkoholu.”

Równie ważne jest udzielanie informacji zwrotnych w sposób wyważony i nieatakujący. Pokazywanie konsekwencji, co wydarzyło się po alkoholu, a następnie zadawanie otwartych pytań: „Co o tym myślisz?”, „Jak będzie wyglądało Twoje życie za 3–5 lat, jeśli nie przestaniesz pić?” To jest praca głównie w obszarze motywacji — straszenie nie działa. Osoby uzależnione są w dużej mierze niezmotywowane do leczenia lub znajdują się w tzw. fazie ambiwalencji. W tej fazie docierają do ich umysłu sygnały, że piją za dużo, ale z drugiej strony nie chcą rozstać się z alkoholem. Ambiwalencja objawia się słowami: „Tak, wiem, że piję za dużo, ale…”, po czym pojawia się wiele argumentów, żeby nie podejmować terapii.

Chcę też podkreślić, że rodziny mogą uzyskać bezpłatną pomoc w placówkach leczenia uzależnień. Czasami warto zacząć od siebie, a efekty będą potem widoczne w relacji z osobą uzależnioną. Placówki te są dostępne również dla rodzin i mogą dać im nadzieję, że terapia naprawdę może się udać — często nawet bez formalnego skierowania.