Docelowe stężenie cholesterolu osiągane jest zbyt rzadko

Mamy duże możliwości zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym, które wciąż pozostają główną przyczyną zgonów Polaków. Należy zintensyfikować działania zmierzające do zapobiegania i leczenia nadciśnienia tętniczego, zespołu uzależnienia od tytoniu, hipercholesterolemii, otyłości, cukrzycy. W ten sposób możemy w znaczącym stopniu zmniejszyć lub opóźnić postęp miażdżycy i jej powikłań. W tym leczenie hipercholesterolemii jest jednym z najskuteczniejszych i najefektywniejszych sposobów - przekonuje w rozmowie z Polityką Zdrowotną prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Polityka Zdrowotna:  Hipercholesterolemia to jeden z najważniejszych, możliwych do zmodyfikowania czynników ryzyka chorób układu krążenia. Oznacza to, że możemy podjąć działania, które pozwolą na jego obniżenie do oczekiwanych wartości i w ten sposób zmniejszą ryzyko występowania chorób serca i naczyń. Mimo tego szacuje się, że zbyt wysoki poziom cholesterolu dotyczy nawet 60 proc. Polaków.

Prof. Piotr Jankowski: Rzeczywiście, hipercholesterolemia należy do głównych czynników ryzyka występowania chorób układu krążenia w Polsce, w tym zawałów serca, udarów mózgu i niewydolności serca. To jedna z głównych determinant krótszej przeciętnej długości życia w Polsce w porównaniu z krajami Europy Zachodniej lub Skandynawii.

Ocenia się, że nawet 20 mln Polaków ma hipercholesterolemię, przy czym większość przypadków choroby jest nierozpoznana. W części przypadków choroba jest wykrywana, ale leczenie z różnych przyczyn nie jest podejmowane, a w kolejnej części - tam gdzie leczenie jest podejmowane - często, nawet częściej niż w połowie przypadków - nie jest wystarczająco skuteczne. Docelowe stężenie cholesterolu, czyli takie, co do którego mamy ewidencję naukową, że jest optymalne dla danego pacjenta, bardzo często nie jest osiągane.

Zgodnie z ostatnimi danymi ogólnopolskimi tylko 6 do 8 proc. pacjentów z hipercholesterolemią w Polsce osiąga zalecane stężenie cholesterolu. Co gorsza, sytuacja nie jest optymalna nawet w odniesieniu do pacjentów o bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, takich którzy już przebyli zawał serca lub udar mózgu, którzy mają bardzo duże ryzyko wystąpienia ponownego zawału serca czy kolejnego udaru mózgu. W tej populacji mniej niż jedna piąta pacjentów osiąga docelowe stężenie cholesterolu LDL.

Dlaczego obniżenie stężenie cholesterolu LDL jest takie trudne?

Można tu wskazać kilka przyczyn. Po pierwsze, nie zawsze po stwierdzeniu choroby podejmowane jest leczenie. Po drugie, w wielu przypadkach, także w grupie pacjentów z grupy najwyższego ryzyka, zalecone leczenie nie jest regularnie stosowane. Mówiąc leczenie - mam na myśli zarówno zdrowy styl życia, czyli regularną aktywność fizyczną i odpowiedni sposób odżywiania się, jak i farmakoterapię.

Współczesna medycyna dysponuje skutecznymi lekami, które obniżają stężenie cholesterolu. Jeżeli analizujemy wyniki badań nad terapiami hipolipomizującymi, to możemy odnieść wrażenie, że w prawie w każdym przypadku, nawet w przypadkach ciężkiej hipercholesterolemii, możemy osiągnąć docelowe stężenie cholesterolu. Docelowe, czyli takie, dla którego korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych są największe. Jednak nawet jeżeli leki są stosowane, to często są przyjmowane nieregularnie, a nierzadko leczenie jest przerywane. Zdarza się też, że pacjenci zgłaszają objawy nietolerancji i w związku z tym nie stosują odpowiednich dawek leków. Warto też powiedzieć, że w Polsce za rzadko sięgamy po leki z innych grup niż statyny. Leki te skutecznie obniżają stężenie cholesterolu, szczególnie dobrze sprawdzają się w leczeniu skojarzonym, wzmacniają efekt hipolipemizujący statyn. Myślę o inhibitorze wchłaniania cholesterolu w jelitach oraz lekach, które w innym mechanizmie niż statyny hamują syntezę cholesterolu w wątrobie. Leki te zmniejszają produkcję lub aktywność tzw. białka PCSK9. Są to leki nowoczesne, dobrze tolerowane, o udowodnionym wpływie na ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Ich zaletą jest podawanie nie trzy razy dziennie, nie codziennie, nie raz na tydzień, ale co dwa, a czasem co 4 tygodnie, zaś jedna z tych molekuł może być stosowana nawet raz na 6 miesięcy.

Podsumowując, zaskakująco niska częstość osiągania właściwego stężenia cholesterolu u osób z hipercholesterolemią wynika z dużego odsetka pacjentów z nierozpoznaną chorobą, niewystarczająco efektywną i konsekwentną zmianą stylu życia, niewystarczająco częstym stosowaniem dostępnych na polskim rynku leków, ale też niewystarczającym dostępem do najnowocześniejszych molekuł.

Leczenie jest uzależnione od wyjściowego stężenia cholesterolu LDL oraz dodatkowych czynników ryzyka jak otyłość, cukrzyca czy palenie papierosów.Czy kardiolodzy dysponują narzędziami do skutecznego obniżania cholesterolu u wszystkich pacjentów, bez względu na poziom ryzyka sercowo naczyniowego i wyjściowego poziomu cholesterolu.

Docelowe stężenie cholesterolu uzależniamy od wieku i płci pacjenta, a także obecności innych czynników ryzyka i chorób, a także powikłań hipercholesterolemii związanych z miażdżycą, jak choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu,. Wiemy, że u osoby bez innych czynników ryzyka często wystarczające jest obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości poniżej 3,0 mmol/l, czyli poniżej 115 mg/dl. U wielu pacjentów z innymi czynnikami ryzyka, np. z nadciśnieniem tętniczym, palących papierosy, wskazane jest obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości poniżej 1,8 mmol/l, czyli poniżej 70 mg/dl. Natomiast u pacjentów po zawale serca lub po udarze mózgu, z innymi chorobami spowodowanymi przez miażdżycę lub licznymi czynnikami ryzyka, staramy się obniżać stężenie cholesterolu do wartości poniżej 1,4 mmol/l, czyli poniżej 55 mg/dl. Ponadto w grupie osób szczególnie zagrożonych czasem dążymy do jeszcze niższego stężenia cholesterolu, tj. do wartości poniżej 1,0 mmol/l.

U pacjentów, którzy nie mają powikłań hipercholesterolemii, a także nie mają innych chorób, które zwiększają ryzyko występowania chorób serca, jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, w części przypadków można zastosować leczenie niefarmakologiczne. W takich przypadkach edukujemy pacjenta w zakresie stylu życia i dopiero po okresie leczenia niefarmakologicznego oceniamy jego skuteczność i podejmujemy decyzję o ewentualnym włączeniu leczenia farmakologicznego.

U pacjentów, u których dążymy do niskich stężeń cholesterolu często potrzebujemy skojarzonego leczenia hipercholesterolemii. W Polsce szeroko dostępne są statyny i ezytymib, natomiast nowsze leki nie są w pełni dostępne dla naszych pacjentów.

Szczególną grupą pacjentów, jak Pan mówi, są osoby po incydencie sercowo-naczyniowym. Wydawałoby się, że w ich przypadku o dyscyplinę i współpracę z lekarzem nie będzie trudno. Tymczasem dane mówią co innego - cel terapeutyczny osiąga jedynie kilkanaście procent Polaków z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i mniej niż 10 proc. z ekstremalnym ryzykiem. Dlatego tak się dzieje i jak można to zmienić?

Z jednej strony nie zawsze leki, które zaleca lekarz są regularnie stosowane przez pacjentów. Terapia jest przerywana, bo pacjent zapomina lub uznaje, że czuje się dobrze i nie musi stosować danego leku. Wysokie stężenie cholesterolu LDL nie powoduje bowiem objawów, dopóki nie spowoduje powikłań. Nie zawsze też pacjenci stosują się do zaleceń dotyczących zdrowego stylu życia, prowadzą siedzący tryb życia, niezdrowo się odżywiają, osoby z nadwagą nie zmniejszają masy ciała, a niekiedy nawet przybierają na wadze. Te czynniki pogarszają kontrolę hipercholesterolemii. Z drugiej strony niewystarczająco często stosujemy duże dawki leków i leczenie skojarzone. Niestety nie zawsze, nawet w przypadkach pacjentów o bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, mamy dostęp do skutecznych leków stosowanych w leczeniu skojarzonym. Zadowalający jest dostęp do statyn i ezytynibu, ale dostęp do najnowszych osiągnięć medycyny w zakresie lipidologii nie jest jeszcze tak duży w Polsce, jak w innych krajach europejskich. Głównym ograniczeniem jest cena, która pacjent musi zapłacić.

Czyli pojawiły się nowe możliwości terapeutyczne?

Takie możliwości pojawiły się. To dostępna już od kilku lat w Polsce grupa tzw. inhibitorów białka PCSK9. Białko to bierze udział w regulacji produkcji cholesterolu w wątrobie. W Polsce dostępne są dwa leki z tej grupy, jednak nie w otwartej refundacji, a w programie lekowym, który jest realizowany w około trzydziestu ośrodkach w Polsce. Nowym lekiem, który hamuje produkcję białka PCSK9 jest inklisiran. Szczególną cechą leku jest stosowanie go w odstępach sześciomiesięcznych. Długi okres czasu między kolejnymi dawkami leku zapewnia komfort pacjentom i zwiększa pewność lekarzy, że lek jest stosowany. Lek został zarejestrowany w Polsce stosunkowo niedawno. Czekamy na zwiększenie dostępności tego leku, chociażby w formie programu lekowego.

Czyli jest szansa na to, że choroby sercowo-naczyniowe przestaną być główną przyczyną zgonów Polaków?

Paradoksem jest, że mamy duże możliwości zapobiegania im, a jednocześnie od wielu dekad choroby te pozostają główną przyczyną zgonów Polaków. Należy zintensyfikować działania zmierzające do zapobiegania i leczenia nadciśnienia tętniczego, zespołu uzależnienia od tytoniu, hipercholesterolemii, otyłości, cukrzycy. W ten sposób możemy w znaczącym stopniu zmniejszyć lub opóźnić postęp miażdżycy i jej powikłań. W tym leczenie hipercholesterolemii jest jednym z najskuteczniejszych i najefektywniejszych sposobów.