Czy można przywrócić wzrok? Rozmowa z prof. Jackiem P. Szaflikiem o jaskrze, profilaktyce chorób oczu i możliwościach medycyny

Jaskra należy do najgroźniejszych chorób oczu, ponieważ prowadzi do nieodwracalnego zaniku nerwu wzrokowego. Co dziś wiemy o jej przyczynach, kto jest najbardziej narażony i jak bardzo zmieniło się leczenie chorób oczu w ostatnich latach? O tym w rozmowie PolitykaZdrowotna.com z prof. Jackiem Szaflikiem, okulistą i specjalistą chirurgii oka.

PolitykaZdrowotna.com: Jaskra to choroba, która budzi duży niepokój pacjentów, bo wiemy, że prowadzi do nieodwracalnych zmian i zaniku nerwu wzrokowego. Kto jest najbardziej narażony na jej rozwój – czy decydują przede wszystkim geny, czy raczej czynniki środowiskowe?

Jacek Szaflik: Jaskra jest chorobą, w której znaczenie mają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Dziś uważa się, że ważną rolę odgrywają także czynniki naczyniowe, czyli związane ze stanem układu sercowo-naczyniowego. A na ten stan wpływa wiele elementów naszego stylu życia.

Można więc powiedzieć, że mamy tutaj zarówno predyspozycje genetyczne, jak i czynniki związane z codziennym funkcjonowaniem – dietą, aktywnością fizyczną czy ogólną kondycją organizmu. Trudno jednak jednoznacznie wskazać, który z tych elementów jest ważniejszy.

Nie mamy jeszcze takich opracowań statystycznych, które pozwalałyby jasno powiedzieć, czy dominują geny, czy środowisko oraz czynniki ogólnoustrojowe. Wydaje się jednak, że obie te grupy są bardzo istotne. Wiemy, że pewne warianty genetyczne zwiększają ryzyko rozwoju jaskry, ale jednocześnie sami – poprzez styl życia – możemy to ryzyko zwiększać lub zmniejszać.

Warto też pamiętać, że jaskra nie jest jedną, jednolitą chorobą. To właściwie cała grupa schorzeń, które mają wspólny mianownik w postaci neurodegeneracji nerwu wzrokowego. Do tego procesu mogą prowadzić różne mechanizmy i dlatego wyróżniamy różne typy jaskry – na przykład jaskrę otwartego kąta, jaskrę zamkniętego kąta, jaskrę niskiego ciśnienia czy jaskrę o podłożu niedokrwiennym.

To wszystko sprawia, że choroba jest bardzo złożona i trudno ją sprowadzić do jednego mechanizmu czy jednej przyczyny. Dodatkowo jaskra może mieć różny przebieg w różnych populacjach – inaczej występuje u osób rasy kaukaskiej, inaczej u populacji azjatyckiej, a jeszcze inaczej u osób pochodzenia afrykańskiego.

PZ: Skoro styl życia ma znaczenie, to co w praktyce zwiększa ryzyko rozwoju jaskry? Czy możemy ją niejako „wypracować” złymi nawykami?

JSz: Jeśli chodzi o jaskrę, bardzo duże znaczenie mają te same czynniki ryzyka, które znamy z chorób układu sercowo-naczyniowego. Można więc powiedzieć, że chodzi przede wszystkim o ogólną kondycję naszego organizmu i naczyń krwionośnych.

Nieprawidłowo kontrolowane nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, cukrzyca, zaburzenia metaboliczne, brak ruchu – wszystkie te elementy wpływają na funkcjonowanie naczyń krwionośnych. A jeśli naczynia są mniej sprawne, rośnie prawdopodobieństwo, że dojdzie do zaburzeń odżywienia nerwu wzrokowego.

Nie oznacza to oczywiście, że ktoś „wywoła sobie jaskrę” tylko przez styl życia. Natomiast jeśli serce i układ krążenia funkcjonują gorzej, ryzyko rozwoju choroby zdecydowanie rośnie.

PZ: A co z pacjentami mającymi zdiagnozowaną krótkowzroczność? Czy u nich ryzyko jaskry jest większe?

JSz: Tak, zdecydowanie. Osoby z wysoką krótkowzrocznością są bardziej predysponowane do rozwoju jaskry.

Dodatkowym problemem jest to, że u takich pacjentów diagnostyka bywa trudniejsza. Wysokiej krótkowzroczności często towarzyszą zmiany w obrębie siatkówki i włókien nerwowych. Czasami trudno jednoznacznie ocenić, czy obserwowane zmiany wynikają z samej krótkowzroczności, czy już z rozwijającej się jaskry.

W praktyce te dwa schorzenia dość często współistnieją, a wysoka krótkowzroczność zwiększa ryzyko rozwoju neurodegeneracji jaskrowej.

PZ: W takim razie kiedy powinniśmy zacząć się badać w kierunku jaskry i jak często wykonywać takie badania?

JSz: Najlepiej badać wzrok regularnie od najmłodszych lat. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Okulistycznego badania okulistyczne powinny być wykonywane już u małych dzieci, a później w kolejnych etapach rozwoju.

W młodym wieku ryzyko jaskry jest oczywiście mniejsze, ale nie jest zerowe – choroba może występować także u dzieci i młodych dorosłych, choć zdarza się to rzadziej.

Jeśli ktoś nie ma żadnych problemów ze wzrokiem i nie odwiedza okulisty, bardzo dobrym momentem na pierwszą dokładną kontrolę jest okres około 40. roku życia. Wtedy często pojawia się pogorszenie widzenia z bliska związane z presbiopią, czyli starczowzrocznością.

W takiej sytuacji nie warto ograniczać się tylko do doboru okularów u optyka czy optometrysty – dobrze jest wykonać pełne badanie okulistyczne. Od tego momentu częstość występowania jaskry zaczyna wyraźnie rosnąć i z każdą kolejną dekadą życia ryzyko jest coraz większe.

Idealnie byłoby badać się raz w roku, ale realistycznie – jeśli okulista nie widzi żadnych niepokojących zmian – wystarczy kontrola co dwa lub trzy lata. Natomiast osoby z grup ryzyka powinny badać się częściej.

PZ: Wiele osób kojarzy jaskrę głównie z podwyższonym ciśnieniem w oku. Czy to rzeczywiście główna przyczyna choroby?

JSz: To bardziej złożony mechanizm. Współczesna wiedza mówi o dwóch głównych elementach: ciśnieniu wewnątrzgałkowym oraz ukrwieniu nerwu wzrokowego.

Jeśli ciśnienie w oku jest zbyt wysokie, może zaburzać perfuzję – czyli dopływ krwi do nerwu wzrokowego. Z kolei jeśli układ krążenia działa gorzej i naczynia są mniej wydolne, również może dochodzić do niedokrwienia i niedożywienia nerwu wzrokowego.

Dlatego nie istnieje jedna wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego, którą można uznać za bezpieczną dla wszystkich pacjentów. Dla jednej osoby dane ciśnienie będzie prawidłowe, a dla innej – przy gorszym krążeniu – może już być zbyt wysokie.

PZ: Specjalizacją Pana Profesora są nowoczesne metody chirurgicznego leczenia jaskry. Zwróciło moją uwagę szczególnie to, że coraz częściej wykonuje się zabiegi łączone – operację zaćmy i jednocześnie mikroinwazyjną operację jaskry. Dlaczego takie podejście zyskuje dziś na znaczeniu?

JSz: Rzeczywiście, zgodnie z aktualnymi trendami i wytycznymi dotyczącymi leczenia jaskry coraz częściej mówi się o tym, że skoro mamy do dyspozycji mniej inwazyjne techniki operacyjne, warto rozważać ich zastosowanie na wcześniejszych etapach choroby niż robiono to dawniej.

W praktyce klinicznej często spotykamy pacjentów, którzy mają jednocześnie zaćmę i jaskrę. W zależności od populacji i wieku może to dotyczyć nawet co kilkunastej czy co dwudziestej osoby operowanej z powodu zaćmy. W takich sytuacjach bardzo korzystnym rozwiązaniem staje się zabieg łączony.

Dla pacjenta oznacza to przede wszystkim jedno przyjęcie do szpitala, jedno znieczulenie i jeden okres rekonwalescencji. Z punktu widzenia organizmu i psychiki chorego ma to duże znaczenie – ograniczamy stres związany z operacją, a jednocześnie możemy w trakcie jednego zabiegu zająć się dwoma problemami.

Po operacji zaćmy poprawia się ostrość wzroku, czyli pacjent zaczyna widzieć wyraźniej. Natomiast dzięki elementowi przeciwjaskrowemu możemy obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe. Bardzo często oznacza to możliwość zmniejszenia liczby stosowanych kropli przeciwjaskrowych, a czasami nawet ich całkowitego odstawienia – przynajmniej na pewien czas, który bywa liczony w latach.

Warto pamiętać, że leczenie kroplami, choć wydaje się bardzo proste, nie jest wcale pozbawione konsekwencji. Przewlekłe stosowanie leków miejscowych może powodować podrażnienie oka, zaczerwienienie, dyskomfort, a także różnego rodzaju przewlekłe stany zapalne powierzchni oka. Pacjent musi też pamiętać o regularnym zakraplaniu leków, co dla wielu osób bywa obciążające psychicznie – pojawia się poczucie choroby i konieczności stałej kontroli.

Jeśli dzięki zabiegowi operacyjnemu możemy ograniczyć lub czasowo wyeliminować te niedogodności, to dla pacjenta jest to bardzo duża korzyść – zarówno medyczna, jak i związana z codzienną jakością życia.

PZ: Czy można więc powiedzieć, że operacja staje się dziś najskuteczniejszą metodą leczenia jaskry?

JSz: Zawsze staramy się, aby leczenie było jak najbardziej dopasowane do konkretnego pacjenta. Mówimy dziś o medycynie spersonalizowanej i w jaskrze również ma to ogromne znaczenie.

Dlatego decyzja o tym, czy zastosować krople, zabieg laserowy czy operację, zależy od wielu czynników: typu jaskry, stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta, jego ogólnego stanu zdrowia, a także tego, jak toleruje leczenie farmakologiczne.

Trzeba też podkreślić, że nawet leczenie operacyjne nie prowadzi do wyleczenia jaskry w sensie całkowitego usunięcia choroby. Jaskra jest schorzeniem przewlekłym. Operacja jest jedną z metod leczenia, która ma przede wszystkim doprowadzić do stabilnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i spowolnienia procesu neurodegeneracji nerwu wzrokowego.

Natomiast rzeczywiście ma ona pewną istotną przewagę – jeśli zabieg się powiedzie, efekt obniżenia ciśnienia jest bardziej stabilny i w dużej mierze niezależny od tak zwanej compliance pacjenta, czyli od tego, czy pamięta o regularnym stosowaniu kropli.

Dzięki temu w wielu przypadkach jest to bardzo korzystna forma terapii, szczególnie dziś, kiedy dysponujemy nowoczesnymi technikami mikrochirurgicznymi, które nie mają już tak dużej urazowości jak klasyczne operacje wykonywane przed laty.

PZ: Obserwujemy dziś ogromny rozwój technologiczny dotykający już właściwie każdego obszaru życia. A jak bardzo zmieniła się chirurgia jaskry w ostatnich kilkunastu latach?

JSz: To jest bardzo ciekawa historia. Jeśli cofniemy się o kilkadziesiąt lat, zobaczymy, że leczenie jaskry było w zasadzie wyłącznie chirurgiczne. Nie było wtedy jeszcze tak rozbudowanej farmakoterapii, jaką znamy dziś.

W momencie, kiedy u pacjenta rozpoznawano jaskrę, bardzo często od razu kierowano go na operację. Były to tak zwane zabiegi filtracyjne, których celem było stworzenie nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z oka i tym samym obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Jednym z takich zabiegów jest trabekulektomia – operacja, która do dziś pozostaje złotym standardem klasycznej chirurgii jaskry.

Później nastąpił bardzo duży rozwój farmakologii i pojawiło się wiele nowych leków w postaci kropli. Ponieważ alternatywą były operacje stosunkowo inwazyjne i obciążone ryzykiem powikłań, przez kilkadziesiąt lat podstawą leczenia jaskry była właśnie farmakoterapia.

Obecnie obserwujemy kolejny etap rozwoju – postęp technologiczny doprowadził do powstania nowych metod operacyjnych i laserowych, które są znacznie mniej inwazyjne. Dzięki temu zmienia się również filozofia leczenia.

Coraz częściej uważa się, że na wcześniejszych etapach choroby warto rozważać leczenie laserowe lub mikrochirurgiczne, jak np. MIGS, zamiast przez wiele lat polegać wyłącznie na kroplach.

Część tych zabiegów polega na wszczepianiu bardzo małych implantów do wnętrza oka, które poprawiają odpływ cieczy wodnistej i w ten sposób obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe. Inne wykorzystują różne rodzaje energii laserowej (lasery diodowe czy ekscymerowe). Pojawiły się także nowe techniki laserowe jak choćby metoda DSLT.

To wszystko sprawia, że zabiegi są znacznie mniej obciążające dla pacjenta niż kiedyś. Okres rekonwalescencji jest krótszy, a ryzyko powikłań mniejsze niż w przypadku klasycznych operacji filtracyjnych.

Oczywiście nadal zdarzają się sytuacje, w których musimy sięgnąć po tradycyjną chirurgię jaskry, bo choroba jest bardzo zaawansowana. Natomiast w wielu przypadkach możemy dziś zastosować metody mniej inwazyjne.

PZ: Czy polscy pacjenci mają dostęp do tych nowoczesnych metod leczenia?

JSz: Tak, choć przez wiele lat dostęp do nich był ograniczony głównie z powodów finansowych. Nowoczesna chirurgia jaskry jest po prostu droższa – wymaga specjalistycznego sprzętu i często użycia jednorazowych implantów lub materiałów.

W krajach bogatszych, takich jak Niemcy czy państwa Europy Zachodniej, te metody były refundowane wcześniej i stosowane znacznie częściej.

Jeszcze kilka lat temu statystyki pokazywały, że w Polsce wykonywaliśmy operacje jaskry nawet kilkanaście razy rzadziej niż w Niemczech. Wynikało to głównie z ograniczeń refundacyjnych – system finansowania nie pozwalał na szerokie stosowanie droższych technologii.

Na szczęście sytuacja stopniowo się zmienia. W ostatnich latach pojawiły się nowe możliwości refundacyjne i coraz więcej ośrodków może stosować nowoczesne metody leczenia zgodnie z aktualnymi standardami światowymi.

Można więc powiedzieć, że pod względem technologii i wiedzy robimy dziś w Polsce to samo, co w najlepszych ośrodkach na świecie – choć statystycznie tych zabiegów wykonujemy jeszcze mniej niż w krajach o większych możliwościach finansowych. Wciąż bywa też tak, że najnowocześniejsze i tym samym często najdroższe metody dostępne są w klinikach prywatnych. 

PZ: Słuchając o tym, jak wiele jest obecnie możliwości leczenia oczu, aż ciężko mi nie spytać – czy rozwój medycyny daje nadzieję na odzyskanie utraconego wzroku?

JSz: Na razie – przynajmniej w najbliższej perspektywie – nie jest to jeszcze możliwe. Uszkodzenia nerwu wzrokowego w jaskrze są niestety nieodwracalne.

Jednak bardzo intensywnie rozwijają się badania neurologiczne i neurookulistyczne. Być może w przyszłości uda się znaleźć metody regeneracji tych struktur.

Równolegle prowadzone są badania genetyczne, które mają pomóc w identyfikacji osób szczególnie narażonych na rozwój choroby. Jednym z takich kierunków badań jest projekt określany jako Glaucomics.

Chodzi o to, aby w przyszłości lepiej personalizować leczenie – czyli wiedzieć, który pacjent jest bardziej narażony na dany typ jaskry i jaka terapia będzie dla niego najskuteczniejsza.

PZ: Na koniec zapytam o coś bardzo praktycznego. Mamy trudne dla oczu czasy, a przecież wzrok jest poza słuchem, naszym najważniejszym zmysłem. Jak dbać o wzrok w czasach ekranów, sztucznego światła i intensywnej pracy przy komputerze?

JSz: Podstawą są regularne badania okulistyczne, bo wielu problemów nie jesteśmy w stanie sami zauważyć.

Jeśli chodzi o higienę pracy wzrokowej, bardzo ważne jest robienie przerw podczas pracy z bliska. Warto co jakiś czas spojrzeć w dal – choćby przez okno – nawet na kilkadziesiąt sekund. To pozwala rozluźnić akomodację i zmniejszyć napięcie oczu.

Istotne jest także ogólne dbanie o zdrowie: aktywność fizyczna, dieta bogata w antyoksydanty, unikanie palenia papierosów.

Trzeba również pamiętać o ochronie oczu przed promieniowaniem ultrafioletowym – nadmierna ekspozycja na słońce może przyspieszać rozwój zaćmy czy sprzyjać zmianom nowotworowym w obrębie powiek.

Warto też zwracać uwagę na postępującą krótkowzroczność u dzieci i młodych osób. Dziś mamy już metody, które pozwalają spowolnić jej rozwój – specjalne soczewki okularowe, soczewki kontaktowe czy farmakoterapię z wykorzystaniem niskich stężeń atropiny.

To daje realną szansę, by zahamować pogłębianie się wady wzroku i poprawić komfort widzenia w przyszłości.