Cytologia czy badanie molekularne na obecność wirusa HPV?

Czy w dobie rozwoju badań molekularnych, klasyczna cytologia wystarczy, by wykryć raka szyjki macicy? Prof. dr hab. med. Robert Jach, specjalista w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i ginekologii, kierownik Oddziału Klinicznego Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie zachęca, by robić jakąkolwiek, ale regularnie. Jednak są przypadki, gdy wskazane jest bardziej szczegółowe testowanie.

Czy w przypadku profilaktyki raka szyjki macicy nie wystarczy cytologia, raz na 3 lata, jak proponuje NFZ?

Mówiąc o profilaktyce, musimy podać definicję profilaktyki w powszechnym rozumieniu. Profilaktyką pierwszorzędową nazywamy zapobieganie rozwojowi danej choroby, w przypadku raka szyjki macicy to szczepienia przeciwko wirusowi HPV. Profilaktyka trzeciorzędowa to jest leczenie choroby i jej powikłań, czyli np. leczenie chirurgiczne, chemioterapia czy radioterapia. Leczenie paliatywne też mieści się w obrębie profilaktyki trzeciorzędowej. Zgodzimy się, że ten rodzaj to najsłabsza profilaktyka. W naszej rozmowie interesuje nas profilaktyka drugorzędowa, czyli wtórna, która polega na wykrywaniu zdefiniowanych stanów przednowotworowych albo nowotworów, kiedy nie dają one żadnych objawów. W tej profilaktyce jest to tzw. skrining, czyli badania przesiewowe. Z tej definicji wynika, że robienie cytologii jako jeden z elementów profilaktyki, czyli profilaktyki wtórnej jest wystarczające, zwłaszcza że istnieją dane epidemiologiczne i naukowe, które mówią, że dysponujemy lepszą metodą narzędzia skriningowego, czyli tego elementu profilaktyki wtórnej, jakim jest badanie molekularne na obecność zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus- HPV).

Zakażenie wirusem HPV, zwłaszcza przewlekłe, może być czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zachorowania m.in. na raka szyjki macicy?

Istnieją dane obserwacyjno - epidemiologiczne, że zakażamy się wirusem albo aktywujemy go, rozpoczynając współżycie płciowe, czyli naturalny, fizjologiczny proces rozrodu człowieka. Wirus HPV jest w pewnym sensie wirusem saprofitującym z człowiekiem, ale pewne specyficzne warunki powodują, że u niektórych osób zakażenie przewlekłe typami o wysokim potencjale onkogennym np. HPV 18 i HPV 18  jest tzw. Zakażeniem trasformującym czyli zachodzi początkowa faza transformacji nowotworowa komórek nabłonków szyjki macicy. Innymi słowy każdy, kto będzie kiedykolwiek prowadził aktywność seksualną, np. by mieć dzieci, jest narażony na zakażenie wirusem HPV.

Wirus HPV jest chyba dość powszechny?

Tak, wirus HPV jest bardzo powszechnym zakażeniem. Istnieją typy tzw. onkogenne i nieonkogenne. Jest  ponad 200 typów wirusów HPV, które mogą znajdować się w tzw. strefie anogenitalnej u obu płci. Jednak tylko niektóre z nich mają zdolność transformującą nowotworową. Jeśli chodzi o powszechnośćtego zakażenia to 15 lat temu robiliśmy badanie przy okazji testowania szczepionki przeciwko HPV i okazało się, że w populacji młodych kobiet w wieku 18-30 lat, około 12,5% ma jakąkolwiek aktywność wirusa HPV, co dowodzi, że zakażenie to jest jednym z najczęstszych zakażeń przenoszonych drogą płciową. Ale konsekwencja, ta najgorsza onkologiczna, czyli rak, w obrębie szyjki macicy, jelita grubego, odbytnicy, głowy i szyi, jest na szczęście niesłychanie rzadkim powikłaniem tego zakażenia.

Jak to?

Zdrowy organizm (układ immunologiczny)  w znakomitej większości przypadków radzi sobie z takim zakażeniem i panie nawet nie wiedzą, że są zakażone. Wirus rzadko bowiem i to zwłaszcza ten wirus o niskim potencjale onkogennym może spowodować objawy, które zauważymy. To mogą być np. kłykciny kończyste, czy brodawki płciowe. Natomiast zakażenie typem onkogennym przebiega zupełnie bezobjawowo, powodując dopiero zmiany wykrywane w badaniach molekularnych czy cytomorfologicznych i histopatologicznych.

I można je wykryć właśnie w badaniu molekularnym?

Tak, w badaniach stwierdzających obecność cząsteczek DNA czy mRNA wybranych wirusów o wysokim potencjale onkogennym, takich jak cytologia, najlepiej na podłożu płynnym albo molekularna, a nie cytologia konwencjonalna, możemy stwierdzić, że istnieje ten wirus w organizmie kobiety. Gdy go wykryjemy, możemy sprawować nadzór nad kobietą, aby nie rozwinęła się u niej konsekwencja zakażenia wirusa HPV, czyli zmiany śródnabłonkowe w obrębie szyjki macicy czy okolic dróg płciowych (dawna nazwa to dysplazja) , a w dalszej konsekwencji po paru latach rak przed- i inwazyjny. Dlatego szczepienie przeciwko HPV jest tak istotnym czynnikiem ochronnym dla dziewcząt, ale i chłopców, bo oni często przenoszą wirusa.

Proszę mi opowiedzieć więcej o teście molekularnym.

W Polsce istnieją programy badań profilaktycznych, m.in. w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi i raka szyjki macicy. Zgłaszalność na te programy jest niezadowalająca. W zeszłym roku niecałe 13% kobiet zgłosiło się na bezpłatne badania cytologiczne. Wiemy już, że cytologia konwencjonalna to jest troszeczkę przestarzała metoda, ale dalej to jest metoda bezpłatna, dostępna dla kobiet. I ona też pozwala wykrywać nowotwór na wczesnym etapie. Dlatego warto z tych badań korzystać raz na trzy lata, jak zakłada Fundusz. Widzimy jednak, że część kobiet, nawet jeśli nie robi badań cytologicznych na NFZ, to często korzystają z prywatnie przeprowadzanych badań u swoich ginekologów raz w roku, a nawet co pół roku. Dla tych kobiet Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, którego mam przyjemność być prezesem, z grupą ekspertów opracowało standard postępowania w tzw. skriningu oportunistycznym (płatnym ze środków własnych pacjentki) w gabinetach ginekologicznych, w ambulatoriach, tam, gdzie panie się do nas zgłaszają. Zgodnie z wezwaniem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do eliminacji raka szyjki macicy dajemy kobietom możliwość przeprowadzenia badań molekularnych na obecność HPV, a nie tylko cytologię.

Jak wygląda takie badanie?

Materiał na badanie pobiera się z szyjki macicy tak samo, jak na cytologię na podłożu płynnym. Istnieje też możliwość wykonania takiego badania samemu, tzw. self- sampling przy użyciu specjalnego tamponu, który panie wysyłają następnie do laboratorium - w Szwecji, jest to zdecydowanie preferowana metoda badań. Z tego badania możemy oznaczyć obiektywnie, że istnieje cząsteczka wirusa DNA czy mRNA w naszym organizmie, czy nie. Proszę pamiętać, że obecność tego wirusa nie znaczy, że jesteśmy chorzy, tylko pokazuje nam, czy jesteśmy w grupie ryzyka. Mając tę wiedzę o grupie ryzyka, kobieta przyjdzie na kolejne badanie za rok, a nie za trzy czy pięć lat. Wiedząc, że mamy w organizmie wirusa HPV warto też zrobić tzw. genotypowanie wirusa, czyli oznaczyć, czy nie mamy najgroźniejszych typów, czyli wysooonkogennych typów 16 i 18.  

A jeśli to one wyjdą w badaniu?

Wtedy jest to wskazanie do wykonania kolposkopii, czyli specjalistycznego badania z pobraniem wycinków z kanału szyjki macicy i z tarczy części pochwowej szyjki macicy do badania histopatologicznego, które nam powie, czy rozpoczął się już proces przednowotworowy, czyli śródnabłonkowe zmiany dużego stopnia w obrębie szyjki macicy. Wówczas z łatwością możemy w gabinecie ginekologicznym, w ambulatorium ginekologicznym czy nawet w szpitalu zastosować leczenie ekstrakcyjne, które usunie zmianę. Istnieje wtedy możliwość zachowania nie tylko zdrowia, ale także narządu rodnego i szyjki macicy. Kobieta może potem zajść jeszcze w ciążę i urodzić dziecko. Na tym polega wielka siła oznaczania wirusów HPV. W ramach Narodowej Strategii Onkologicznej, która została przyjęta w naszym kraju, zgodziliśmy się w Polsce, że wprowadzimy właśnie test molekularny zamiast testu cytologicznego, tak jak zrobiła to wielka Brytania, Niemcy, Szwecja, Holandia, Czesi, Francja, czy przodująca w tym Australia. Ta ostatnia dodatkowo 17 lat temu wprowadziła szczepionkę przeciwko HPV i właściwie wyeliminowano problem tego nowotworu w grupach zaszczepionych dziewcząt, które weszły teraz w okres dorosłości.

Komu proponuje się zatem zrobienie takiego testu molekularnego?

Badania w kierunku obecności HPV są dostępne w ramach prywatnej opieki ginekologicznej.

Ale na NFZ, jeśli zgłoszę się do przychodni, nie zrobię tego testu?

W ramach NFZ też to jest dostępne, ale nie w ramach testów przesiewowych, tylko w wybranych wskazaniach, kiedy jest dodatni test na HPV, albo w grupie wysokiego ryzyka, np. u osób po przeszczepach nerek lub innych narządów, u osób, które biorą leczenie immunosupresyjne. Narodowa Strategia Zdrowia zakłada, że powinniśmy przejść na takie testowanie. Na razie jednak obowiązuje cytologia konwencjonalna. Natomiast jeżeli pani pyta, czy w ogóle ta technologia jest dostępna w ramach NFZ-u i czy można ją wykonać, to tak, można ją wykonać. Robimy ją wtedy, kiedy istnieją ku temu wskazania, ale to już w szpitalach, czy w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Czy jeśli dzisiejsi nastolatkowie bądź osoby dorosłe zaszczepią się, a jeszcze nie są zakażone tym wirusem, to czy ochrona jest stuprocentowa? Czy po zaszczepieniu się ryzyko zakażenia HPV znika, a tym samym ryzyko nowotworów nim wywołanych też?

Po pierwsze warunkiem zaszczepienia jest ogólny stan zdrowia, dobry, dopuszczający do jakichkolwiek szczepień. Nie ma aktualnie ani wskazań, ani zaleceń, aby testować się na obecność wirusa przed szczepieniem. Przypomnijmy, że szczepienie przeciwko HPV jest elementem profilaktyki pierwotnej.

Dlaczego najchętniej szczepi się młode osoby i finansowane z budżetu państwa programy są do nich adresowane?

Ponieważ u nich obserwujemy największą skuteczność. Pewne szczepienia w ogóle są najlepsze u młodych osób, kiedy układ odpornościowy jest najbardziej efektywny. Stąd też  od 1 czerwca szczepimy 12 i 13-latków. Niestety, na razie wyszczepialność nie jest zadowalająca. Szczepienia są dwudawkowe. Mamy do dyspozycji szczepionki dwu- i dziewięciowalentną. Pierwsza chroni przed dwoma najbardziej onkogennymi typami 16 i 18, dziewięciowalentna zaś przed kolejnymi wysokoonkogennymi i nieskoonkogennymi typami powodującymi też min. kłykciny kończyste. .

Typy 16 i 18 to typy wirusów HPV odpowiedzialne za ponad 72% wszystkich raków szyjki macicy, ale są też inne. Po drugie, młode osoby, które nie miały szansy być zaszczepione, odniosą korzyść ze szczepienia. Są badania naukowe, które sugerują, żeby się zaszczepić nawet do 45. roku życia.

Czy tzw. nadżerki szyjki macicy to znak, że kobieta może być zakażona HPV?

Nadżerka to jest ubytek nabłonka w kanale szyjki macicy. Natomiast to co popularnie nazywa się nadżerką, jest ektopią nabłonka gruczołowego z kanału szyjki na tarczę szyjki macicy. Jeśli pojawia się taka zmiana w badaniu ginekologicznym, warto dodatkowo zrobić badania, żeby zobaczyć, czy jest się w grupie ryzyka. Bo to nie zawsze świadczy o zakażeniu HPV. Natomiast jest to dobry moment, żeby zrobić sobie cytologię na podłożu płynnym, czy lepiej badanie molekularne. To dość kosztowne badanie, dlatego w takim przypadku, jeśli kogoś nie stać na nie, to konwencjonalna cytologia też jest wskazana.

Czy nie obawiacie się jako lekarze, że jeśli po szczepieniu przeciwko HPV ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy jest bliskie zeru, kobiety przestaną robić cytologię?

Nie, dlatego, że osoby, które się szczepią, to są osoby świadome. One i tak będą się badać. Przy okazji nie zgodzę się, że szczepienia przeciwko HPV sprzyjają promowaniu większej liczby kontaktów seksualnych, że szczepiąc dziewczynki zachęcamy je do wcześniejszej inicjacji seksualnej. To jest ochrona na przyszłość. Z różnych statystyk wiemy, że 10% kobiet, które zachorowały na raka szyjki macicy, było w dzieciństwie wykorzystywanych seksualnie. W Polsce 75% wykorzystywań seksualnych zaczyna się w rodzinach i najbliższym kręgu znajomych. I o tym powinniśmy mówić.