Nefroprotekcja i przewlekła choroba nerek w rekomendacjach wielu towarzystw naukowych

W ramach podsumowań mijającego roku, dziś przyglądamy się pojęciu nefroprotekcji, które obecne jest w rekomendacjach wielu towarzystw naukowych. O tym, jakie miejsce zajęły nowoczesne leki w zmniejszaniu ryzyka postępu przewlekłej choroby nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek – rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Tomaszem Stompórem, nefrologiem, hipertensjologiem, internistą i transplantologiem, kierownikiem Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.

Panie Profesorze, zacznijmy może od tego, by postarać się przybliżyć, scharakteryzować grupę ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN).

Z punktu widzenia epidemiologii identyfikujemy trzy główne, zagrożone grupy. Są to pacjenci z cukrzycą, z chorobami serca i naczyń oraz pacjenci w wieku podeszłym. To co stanowi ogromne wyzwanie w ich identyfikowaniu, to przede wszystkim fakt, że przy PChN mamy do czynienia ze skąpoobjawowym przebiegiem; są to ponadto bardzo liczne grupy pacjentów, a starzenie się społeczeństwa dodatkowo pogłębia problem i zwiększa skalę zagrożenia. 

Ryzyko zachorowania u osób powyżej 75. roku gwałtownie rośnie, i nawet 40%-60% osób w tej grupie wiekowej ma istotnie upośledzoną filtrację kłębuszkową. Oczywiście zawsze można się spierać na temat tego, na ile jest to proces chorobowy, a na ile to utrata czynności nerek następująca wraz z wiekiem (a więc do pewnego stopnia „fizjologiczna”). 

Natomiast co do cukrzycy, nie ma tu żadnych wątpliwości. To samo dotyczy chorób serca i naczyń –czynników nadal zbyt często bagatelizowanych i niedocenionych jako przyczyna PChN. Bardzo dużo osób choruje na chorobę wieńcową, na miażdżycę tętnic obwodowych, przeszło udar, na jakimś etapie są kierowani do nefrologa i mówią: „Ale dlaczego nerki? Ja przecież nigdy nie chorowałem/chorowałam na nerki”.

Tymczasem nerki to jeden z najbardziej ukrwionych narządów naszego ustroju. Wyobraźmy sobie, że w ciągu każdej minuty właśnie do nerek dopływa 20% rzutu serca. I teraz kiedy dochodzi do sytuacji, kiedy pacjent choruje na chorobę wieńcową, która zajmuje naczynia krwionośne, to mamy również do czynienia z zaburzeniami, które odbijają się na prawidłowym funkcjonowaniu nerek. Około 40-50% pacjentów z niewydolnością serca ma istotnie obniżoną filtrację do wartości odpowiadających najmniej trzeciemu stadium choroby przewlekłej nerek (dotyczy to zarówno pacjentów z zachowaną, jak i zredukowaną frakcją wyrzutową).

Dużo mówi się ostatnio o niedostatecznym rozpoznawaniu PChN. Z czego wynika to zjawisko? 

Wynika ono przede wszystkim ze skąpoobjawowości, o której już wspomniałem. Nerki mają bardzo dużą rezerwę czynnościową, co powoduje, że aby wystąpiły pierwsze objawy uszkodzenia tego narządu, musi dojść do utraty 30%-40% ich funkcji, prowadzącej do zmian w wynikach badań laboratoryjnych. 

Natomiast jeżeli chodzi o objawy kliniczne, należy zaznaczyć, że najczęściej występują one dość późno i są bardzo niecharakterystyczne. Na podstawie swojego doświadczenia klinicznego i wiedzy naukowej wskazałbym przede wszystkim na nadciśnienie tętnicze. Problem ten dotyczy co najmniej 1/3 naszej populacji i tu pojawia się wyzwanie, jak prawidłowo wytypować wśród ogółu chorych z nadciśnieniem – tych pacjentów, u których latami będzie rozwijać się PChN. Przypomnę tylko, że nerki są kluczowe w regulacji wartości ciśnienia, regulacji objętości krwi krążącej, wydzielają szereg hormonów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia tętniczego. Z tego powodu, pomimo, że nadciśnienie nerkopochodne to oddzielna kategoria nadciśnienia wtórnego, to w istocie nie ma postaci nadciśnienia tętniczego, które nie jest patofizjologicznie związane z nerkami.

Drugi obok nadciśnienia objaw to oczywiście obrzęki, które występują jednak w bardzo wielu chorobach – przewlekła choroba nerek to jedno z wielu schorzeń, które do obrzęków prowadzą.

Reszta objawów jest bardzo niecharakterystyczna i trudna do wychwycenia na podstawie obrazu klinicznego. Wyraźne objawy związane z niewydolnością nerek pojawiają się w najbardziej zaawansowanych stadiach tej choroby (określanej jako mocznica). Dlatego mierząc się z problematyką niedodiagnozowania PChN należy wykonywać przede wszystkim badanie moczu, oznaczać stężenie kreatyniny, wyliczać filtrację kłębuszkową.

Wspomniał pan już o cukrzycy, jako przyczynie przewlekłej choroby nerek – to dlatego kwestię tę uwzględniono w wytycznych PTD 2023?

Wytyczne z 2023 r. (a dodam, że wytyczne na 2024 r. są już poddawane finalnej korekcie) dotyczą przede wszystkim wczesnej diagnostyki, czyli oznaczania filtracji kłębuszkowej i albuminurii. Oznacza to, że w przypadku cukrzycy typu 2, od momentu jej rozpoznania, powinniśmy skupiać się także na nerkowych wykładnikach tej choroby. 

Druga uwzględniona kwestia, to nacisk położony na świadomość, że za chorobą nerek w cukrzycy kryje się nie tylko sama cukrzyca. W tym przypadku jestem zwolennikiem określenia „uszkodzenie nerek u pacjenta z cukrzycą” niż „cukrzycowa choroba nerek”. Cukrzycowa choroba nerek jest bowiem rozpoznaniem, które opiera się z jednej strony na wykazaniu związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy cukrzycą a uszkodzeniem nerek, a z drugiej – udowodnieniu, że zmiany w nerkach są typowe dla cukrzycy. Tymczasem potwierdzić to można wyłącznie poprzez biopsję nerki, której zazwyczaj się nie wykonuje w tej grupie pacjentów. W związku z tym szacujemy, że w grupie około 40%-60% chorych, którzy mają cukrzycę – za uszkodzenie nerek odpowiada cukrzyca. Nie możemy jednak zapominać, że są to pacjenci w wieku 55-60+, którzy borykają się już z chorobami sercowo-naczyniowymi i mają inne choroby nerek. 

Zatem nigdy do końca nie wiemy, czy choroba jest wywołana właśnie przez cukrzycę, czy może w większym stopniu nie jest skutkiem innych powikłań. To właśnie podejście znalazło swoje odbicie w wytycznych dotyczących terapii. 

Odbicie, które może być realizowane przede wszystkim dzięki nowoczesnym lekom, jakim?

Rzeczywiście wytyczne te odniosły się m.in. do inhibitorów SGLT2, analogów GLP-1 oraz finerenonu, leków które zmniejszają ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 i przewlekłą chorobę nerek.

Ze swojej perspektywy chciałbym zaznaczyć, że w leczeniu przewlekłej choroby nerek niezależnie od przyczyny kluczowe są leki, które albo nie oddziałowują na gospodarkę węglowodanową albo oddziałowują na nią w sposób relatywnie nieduży. Mam tutaj na myśli – w pierwszym szeregu – inhibitory enzymu konwertującego angiotensynyoraz blokery receptora dla angiotensyny, czyli tak zwane sartany, a więc leki hipotensyjne o dodatkowym działaniu hamującym uszkodzenie nerek. 

Dysponujemy też inhibitorami SGLt2 (tzw. flozyny), czyli dapagliflozyną, empagliflozyną i kanagliflozyną. Są one lekami oczywiście obniżającymi cukier, ale zmniejszają także ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, działają przeciwzapalnie i przeciwzłóknieniowo, a ich działanie nerkoochronne jest niezależne od stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy (i równie, a nawet silniej wyrażone u pacjentów bez tej choroby).  

Wreszcie nowością w wytycznych, jeśli chodzi o terapię nefroprotekcyjną, jest finerenon, który jest blokerem receptora dla aldosteronu i nie ma żadnego związku z wyrównaniem metabolicznym cukrzycy. Ma on bardzo niewielkie działanie hipotensyjne i natriuretyczne. Przede wszystkim postrzegamy go jako lek przeciwzapalny i hamujący procesy zapalenia, włóknienia, bliznowacenia kłębuszków, cewek nerkowych i śródmiąższu. Wciąż jednak finerenon stosujemy wyłącznie u chorych z cukrzycą.

Działanie nefroprotekcyjne leków, ostatnio tak wiele się o niej mówi, co to tak naprawdę oznacza dla pacjenta?

Przede wszystkim oznacza uniwersalne działanie kardio-nefro-metaboliczne, bo omawiane leki pozwalają zmniejszyć ryzyko wielu chorób stanowiących prawdziwe plagi cywilizacji krajów rozwiniętych. 

Osobiście, zresztą podobnie jak ludzie z mojego pokolenia, zaczęliśmy odczuwać coraz większy żal za utratą wspólnego korzenia, którym była interna i tego, że coraz częściej specjalizujemy się w wąskich dziedzinach. Jestem nefrologiem, hipertensjologiem, transplantologiem, ale nadal czuję się też internistą. Dlaczego o tym mówię? Bo dzięki lekom nowej generacji uświadomiliśmy sobie, że mamy do czynienia ze swoistym continuum. Kardiolog leczy pacjenta z zespołem kardio-nefro-metabolicznym, którego główne objawy pochodzą od serca, nefrolog leczy pacjenta z zespołem kardio-nefro-metabolicznym, którego główne objawy pochodzą od nerek i analogicznie robi to też diabetolog, głównie zwracając uwagę na cukrzycę. Na tej podstawie widać, że omawiany zespół kardio-nefro-metaboliczny jest właśnie powrotem do interny. Holistyczne i zintegrowane podejście do leczenia takiego pacjenta ma ogromny sens w omawianych przez nas kwestiach.

Czyli leki te dokonały przełomu, który wpłynął również na potrzebę interdyscyplinarności. Zatem co daje taka współpraca w kontekście wyników klinicznych?

Współpraca zdecydowanie jest potrzebna pacjentom, ale korzyści z jej założeń wynosimy również my specjaliści. Osobiście jednak daleki jestem od podejścia, w którym lekarz konkretnej specjalności zauważy np. białko czy jakieś inne zmiany osadu aktywnego w moczu i natychmiast wystawia skierowanie do nefrologa. Mamy tu do czynienia z bezrefleksyjnością, która w założenia dobrzej pojmowanej współpracy zwyczajnie się nie wpisuje. Nie neguję tego, że kierujemy pacjenta do specjalisty, ale nie możemy przy tym pozbawiać się możliwości działań we własnym zakresie. Określenie przyczyny danej nieprawidłowości przynosi pacjentowi wiele korzyści. Przede wszystkim redukujemy konieczność „wrzucania” go do kolejki oczekiwania na konsultację.

Kluczowa powinna być indywidualna ocena zdrowia pacjenta i współpraca na poziomie uwzględniającym jego potrzeby. Najważniejsze dla takiej współpracy powinno być to, by to on skorzystał na takim skierowaniu i by jego choroba, była prowadzona prawidłowo. Z satysfakcją obserwuję, że takie podejście towarzyszy nam coraz częściej. Pomocne w poszerzaniu takiej współpracy byłyby bez wątpienia zmiany systemowe, na które wszyscy bardzo liczymy.

Panie Profesorze, co teraz przed nami?

Moim zdaniem ta historia dopiero zaczyna się tworzyć. Po pierwsze, leki będą miały kolejne wskazania, toczą się następne badania. Obecnie w przypadków chorych na nerki nadal brakuje nam potwierdzenia czy możemy stosować je u pacjentów dializowanych i tych po transplantacji nerki. To na pewno przed nami.