Ekspert o słuchu

Koronawirus wpłynął na nasze uszy, powodując spore kłopoty ze słuchem. Ukłucie kleszcza po latach może zaowocować tym, że konieczny stanie się aparat słuchowy. O tym, czy głuchniemy na potęgę i jakie innowacje mogą zostać zastosowane we wszczepianych implantach ślimakowych Polityce Zdrowotnej mówi prof. dr hab. n. med. Piotr H. Skarżyński.

Stan zagrożenia epidemicznego zostaje zniesiony, czyli wirus już nam nie groźny. Jednak robiąc bilans strat musimy wziąć pod uwagę pogorszenie słuchu wywołane COVID. Czy wirus bardzo nam ten słuch uszkodził?

W wielu przypadkach pacjenci, którzy zgłaszają się z zaburzeniami słuchu, wiążą to pogorszenie z przejściem zakażenia wirusem Sars-Cov2. Chyba najbardziej dotknęła nas druga fala pandemii. W pamięć zapadły mi konsultacje pacjentów w Olsztynie, właśnie tuż po początku drugiej fali - na 32 pacjentów, ośmiu cierpiało na jednostronną głuchotę. To były osoby w wieku 20-40 lat, bez wcześniejszych dolegliwości.

Co nam ten wirus zrobił?

Niestety wirus, jeśli wniknął do ucha wewnętrznego, do ślimaka, nawet pomimo dobrej terapii, czyli podania kortykosteroidów, terapii tlenem, narobił szkód. Wiele osób straciło słuch całkowicie, albo odzyskały go tylko częściowo, w zbyt małym stopniu. Często były to osoby młode. W trochę lepszej sytuacji byli seniorzy - wraz z wiekiem, zarasta wejście do ucha przez okienko okrągłe, co utrudnia dostęp wirusom. Druga grupa osób, które doznały pogorszenia słuchu, to osoby, które cierpiały już wcześniej na przewlekłe zapalenia zatok przynosowych, co ułatwiło wirusowi wniknięcie przez trąbkę słuchową do wnętrza ucha. Potwierdzają to badania przeprowadzone w Baltimore przez Uniwersytet Hopkinsa. Już u pierwszych trzech pacjentów, którzy zmarli z powodu COVID-u i wykonywano im badanie sekcyjne, stwierdzono, że wirus znajdował się w uchu środkowym. Wirus w miarę swobodnie penetrował przez trąbkę słuchową. Podsumowując – większe prawdopodobieństwo uszkodzenia słuchu występowało u osób w średnim wieku i tych, które cierpiały na zapalenie zatok przynosowych.

To będzie miało konsekwencje w przyszłości?

Tak, pacjenci „pocovidowi” wciąż do nas napływają. W wielu przypadkach jednostronna głuchota powoduje, konieczność noszenia aparatu typu CROSS, czyli takiego, który transmituje dźwięki z jednego do drugiego ucha, albo jako rozwiązanie zostaje nam wszczepienie implantu ślimakowego. Wtedy perspektywa rehabilitacji jest dłuższa, ale im szybciej wykonamy zabieg, tym lepiej – z czasem niefunkcjonujące ucho zatraci swoje możliwości.

Można tak po prostu ogłuchnąć?

W tym przypadku wirus sprawił, że przestał być przekazywany dźwięk – impuls elektryczny ze ślimaka na drogę słuchową, czyli nie były odbierane bodźce. Nagła głuchota, o której mówimy, może wystąpić w sytuacji dużego stresu np. spowodowanego obawą o utratę pracy, zdrowia, czy nawet życia w skutek pandemii. Dochodzi wtedy do niewystarczającego dostarczenia utlenowanej krwi do ślimaka i przestaje on funkcjonować. Drugą możliwością w tym przypadku, jest wniknięcie wirusa do ślimaka, do ucha wewnętrznego, gdzie wywołuje on infekcję powodującą apoptozę komórek w uchu.

W obu przypadkach to nieodwracalne?

Każda z sytuacji, jeśli zastosujemy odpowiednie leki we właściwym czasie – podamy glikokortykosteroidy, leki przeciwzapalne, przeprowadzimy terapię tlenem – może się w pewnej części odwrócić. Jednak brak reakcji w pierwszym, drugim dniu od pogorszenia słuchu powodował, że sytuacja stawała się nieodwracalna. Zdarzało się tak, że ktoś walczył o życie i zespół lekarzy nie koncentrował się na ratowaniu słuchu, ale właśnie na tej walce.

Czy można się spodziewać, że za kilka lat będzie wysyp pocovidowych niedosłuchów?

Taki wysyp już obserwujemy. Jednak część osób, które w sposób umiarkowany straciły część słuchu, jeszcze tego nie odczuwa. Zauważą ten ubytek za jakiś czas. U każdego z nas słuch pogarsza się stopniowo z wiekiem. Osoby, którym COVID uszkodził częściowo słuch odczują to pogorszenie nieco wcześniej, niż gdyby tej infekcji nie było.

Co jest pierwszym objawem, że słuch się pogarsza?

Jednym z najczęstszych objawów pogarszanie się słuchu są szumy uszne. Nie dość, że ucho zbiera dźwięki jakby z wnętrza kości skroniowej, bo tam są duże naczynia, więc mamy uczucie słyszenia uderzeń własnego serca, to jeszcze, po jakimś czasie przestajemy rozumieć mowę, w szczególności w hałasie. Ten niedosłuch staje się problemem nie tylko dla osoby gorzej słyszącej, ale i dla otoczenia. Trzeba mówić głośniej, powtarzać, co jest dla wszystkich irytujące. Taka gorzej słysząca osoba często zamyka się w sobie, rezygnuje z kontaktów z otoczeniem, może wpaść w depresję, zdarzają się nawet próby samobójcze.

Czy coś nowego pojawiło się w terapii szumów usznych?

W tej chwili stosujemy różne terapie. Jedna z nich polega na stymulacji nerwu błędnego i podniebienia. Często przynosi to dobre efekty, ale trzeba przyjąć założenie, że szumy uszne są objawem innych schorzeń. Farmakologia w tym przypadku jest skuteczna tylko w kilku procentach. Nie wystarczy leczyć objawy - trzeba badać, z czego wynikają akurat te szumy uszne. A częstą przyczyną, jak już wspominałem, jest niedosłuch. Jeśli nie założymy aparatu czy implantu, to wtedy szum będzie się intensyfikował. To trudna decyzja dla pacjenta. Zdarza się, że osoby, które cierpią z powodu szumów usznych są zniechęcone do protezowania słuchu. Często okazuje się, że próbowały już same szukać najprostszych rozwiązań np. samodzielnie kupiły jakiś aparat słuchowy. Niestety zdarza się, że takie urządzenie nie jest nawet wyrobem medycznym, tylko wzmacniaczem dźwięku, i nie dość, że nie spełnia oczekiwań to może być groźne dla zdrowia. Często coś jest źle dopasowane, działa w sklepie, a potem w domu już niekoniecznie. Złe doświadczenia wpływają na dużą rezerwę pacjentów. Terapia szumów usznych wymaga kompleksowej diagnostyki, bo przyczyny mogą być bardzo różne. Może być np. niewydolność trąbki słuchowej - taka sytuacja zdarza się np. przy lądowaniu samolotu, kiedy przytyka ucho. To może być kwestia infekcji wirusowej lub bakteryjnej albo reakcji alergicznej, które mogą powodować ubytek przewodzeniowy słuchu. Mogą to być też inne, niezauważone jeszcze przez nas choroby. Teraz dużo się mówi o boreliozie, przenoszonej przez kleszcze.

Borelioza też wpływa na słuch?

Jednym z pierwszych objawów boreliozy może być szum uszny z racji tego, że wpływ na układ nerwowy jest taki, że mamy jakiegoś rodzaju skurcze czy problemy ze stawami. Bardzo wiele osób, szczególnie w województwie warmińsko-mazurskim, bo tam mam wielu pacjentów, wiąże szumy uszne z tym, że przeszli boreliozę. Czasami szumy mogą się pojawić dopiero po paru latach od ugryzienia.

Trudno to powiązać diagnostycznie.

Tak, szumy uszne mogą mieć bardzo różne przyczyny, towarzyszyć różnym jednostkom chorobowym. Zakres jest bardzo szeroki. Mogą być między innymi efektem zmian naczyniowych czy podwyższonego poziomu cholesterolu - krew wtedy nie płynie tak, jak powinna przez naczynia krwionośne co powoduje wrażenie szumu. Szumy mogą być związane z niektórymi chorobami neurologicznymi. Gdy mamy dobry słuch, ale mamy też szumy uszne, może to świadczyć o tym, że mamy zwyrodnienie stawów skroniowo-żuchwowych. To się zdarza u osób, które zakładają aparaty ortodontyczne. Powodem może być także bruksizm, czyli zgrzytanie zębami. Stresujemy się, zaciskamy zęby, a to prowadzi nie tylko do ścierania się zębów, ale też uszkodzeń stawów szczęki. Nieprawidłowe ustawienie tych stawów, to jedna z przyczyn szumów. Niedawno byliśmy gospodarzami Światowego Kongresu Szumów Usznych – największego spotkania specjalistów z różnych dziedzin zajmujących się problematyką szumów. Jednym z najważniejszych tematów dyskusji była potrzeba stawiania na poznanie przyczyn, a nie tylko koncentrowanie się na terapii szumów. Ten problem wymaga interdyscyplinarnego podejścia. Pacjenci wymagają długoterminowej opieki, a także analizy nie tylko lekarskiej, ale często także psychologicznej.

Co nam najbardziej uszkadza słuch?

To zależy od wieku. Jeśli chodzi o słuch noworodka, to oprócz przyczyn genetycznych i idiopatycznych, musimy uważać na wszelkiego rodzaju infekcje, przyjmowanie leków ototoksycznych i prowadzenie ciąży w taki sposób, by zminimalizować negatywny wpływ na narząd słuchu u dziecka. Na szczęście niewiele jest już obecnie leków działających ototoksycznie. U dzieci w wieku przedszkolnym może się pojawić niedosłuch odwracalny, przewodzeniowy, związany z obecnością płynu w uszach. To najczęściej jest związane z powiększeniem migdałka gardłowego. W tej grupie wiekowej widzimy dość duży wzrost liczby pacjentów, między innymi dlatego, że kiedy dzieci są w grupie, pod okiem opiekunów łatwiej zauważyć, że mają kłopoty ze słyszeniem. Jeśli takie problemy nie ustępują - trwają miesiąc, dwa, trzy, to wymagają interwencji. Po roku zmiany mogą być już nieodwracalne. Konieczne jest tu kompleksowe podejście otolaryngologa – sama operacja uszu, czy wycięcie migdałka, bez szerszego przyjrzenia się problemowi, mogą nie wystarczyć, ponieważ problemów może być więcej np. cofnięta żuchwa.

Jak przedszkole czy szkoła, to i hałas. On chyba też jest groźny dla uszu, niezależnie od wieku?

Ekspozycja na hałas to bardzo ważny aspekt. Na szczęście obserwujemy tu duży postęp, chociażby w zakresie medycyny pracy. W związku z tym, że wiele osób cierpiało na hałasowe uszkodzenie słuchu związane z pracą, zostały wymuszone pewna działania ochronne, np. stosowanie słuchawek ochronnych na budowach, czy odpowiednie rozwiązania architektoniczne. W szkołach jest gorzej, a wiemy, że problemy ze słuchem bardzo negatywnie wpływają na ścieżkę edukacyjną - 50 proc. dzieci z niedosłuchem nie zdaje z klasy do klasy. Nie ma też kompleksowego programu przesiewowych badań słuchu u dzieci w wieku szkolnym. Czasem pojawiają się jakieś jednorazowe akcje badania słuchu, to dobrze, ale potrzebny jest całościowy program przesiewowy połączony z późniejszą kompleksową diagnostyką oraz wdrożeniem leczenia i rehabilitacji. Niestety od ciągłego hałasu trudno uciec. Nasze życie codzienne, domy i biura wypełnione są elektroniką – telefony, komputery, sprzęt grający, telewizory.

Pojawia się pytanie o głośne słuchanie muzyki.

Tutaj trzeba wykazać się rozsądkiem. Każdy z nas czasem lubi głośno posłuchać muzyki, ale po kilku minutach, gdy już słyszymy buczenie w uszach, należy ją wyciszyć i dać uszom odpocząć. Generalnie jednak lepiej słuchać muzyki ciszej.

Koncert rockowy odpada?

Nie, nie przesadzajmy, muzyką należy się cieszyć. Natomiast w trakcie takiego wydarzenia warto mieć wkładki ochronne do uszu. A jeśli ich nie mamy, to zachęcam do częstszego robienia sobie przerw np. na korzystanie z toalety, by przenieść się co jakiś czas do cichszego miejsca i dać odpocząć uszom.

Na stadion też z zatyczkami?

Też bym radził zatyczki do uszu, szczególnie dla dzieci. Często nie zdajemy sobie sprawy z tego, jak hałas niszczy dziecięcy słuch.

Dziś większość z nas korzysta ze słuchawek? Używać, czy nie?

Używać, ale warto wydać na nie więcej i kupić takie naprawdę dobrej jakości. Najbezpieczniejsze są nauszne, wyposażone w funkcję niwelowania hałasu. Słuchawki kostne budzą coraz większe zainteresowanie, ale nie wszyscy je akceptują. Natomiast słuchawki wewnątrzuszne mają tę wadę, że jeśli długo z nich korzystamy, to ucho się nie oczyszcza, jest wilgotne, co zwiększa ryzyko infekcji. Zachęcam też do korzystania z aplikacji monitorujących, które np. pokazują, że słuchamy za głośno muzyki.

Niektórzy z nas staną przed koniecznością noszenia aparatów słuchowych, ale część będzie musiała korzystać z implantów. Są coraz nowocześniejsze, ale nadal powodują wiele ograniczeń, np. w zakresie wykonywania niektórych badań obrazowych. Czy i w tym obszarze są nowości?

Co roku wdrażane są coraz nowsze rozwiązania wszczepialne dla osób, dotkniętych różnego typu niedosłuchami. Urządzenia są mniejsze, bardziej kompatybilne z urządzeniami mobilnymi, wydajniejsze i bezpieczniejsze pod kątem rezonansu magnetycznego. Oznacza to, że zaimplantowanym pacjentom można później wykonywać badanie np. przy wykorzystaniu nowoczesnych rezonansów, których jest coraz więcej w Polsce.  To jest jeden z aspektów, które firmy biorą pod uwagę w opracowywaniu takich innowacji. Dla pacjentów to dobrze, dla chirurgów gorzej, ponieważ ten postęp odbywa się kosztem łatwości dla chirurga w trakcie operacji. Jednak ważne jest, by iść z duchem czasu. Wielu pacjentów będzie w przyszłości wymagało rezonansu magnetycznego. Zastosowanie nowocześniejszych implantów pozwoli w takim przypadku uniknąć dodatkowej procedury chirurgicznej, np. konieczności wyjęcia magnesu. Postęp w otorynolaryngologii jest ciągły, motywowany również myślą też o innych specjalnościach medycznych, ale przede wszystkim - o pacjentach.

Czy implanty się miniaturyzują?

Obecnie implanty składają się z dwóch części - wszczepialnej i część zewnętrznej. Marzeniem jest, by implant był w pełni wszczepialny, bez części zewnętrznej. Od wielu lat są prowadzone badania kliniczne nad takimi implantami. Zostaliśmy zaproszeni do udziału w jednym z takich programów badawczych, jednak na razie jeszcze długa droga przed nami. Wyzwaniem jest też fakt, że w takich implantach mikrofon znajduje się pod skórą i wychwytuje dźwięki, które zwykle ignorujemy, np. gryzienie orzechów czy ocieranie się kołnierzyka. W tym zakresie również są postępy, prace nad mikrofonem idą do przodu, ale bardzo powoli - trwają już od co najmniej dwudziestu, trzydziestu lat. Kolejną kwestią są baterie zasilające urządzenie i sposób ich ładowania. Jednak obawiałbym się, że na ten moment dla wielu osób takie urządzenie nie byłoby akceptowalne.

Dlaczego?

Takie podskórne urządzenie potrzebuje więcej miejsca w kości czaszki, a to wiąże się z pewnymi ograniczeniami anatomicznymi. Kierunek prac jest nakreślony, jednak na razie koszty są wysokie - kolejne etapy badań klinicznych są wciąż przed nami.

Pojawiają się z pewnością nowatorskie materiały

Tak, duży postęp obserwujemy w zabiegach rekonstrukcyjnych dzięki zastosowaniu m.in. tytanu czy szkła bioaktywnego.

„W nosie” też zachodzą zmiany?

Jeśli chodzi o rynologię, czyli zaburzenia związane z nosem, to szeroko analizowane są możliwości wykorzystania przeciwciał monoklonalnych. Są one stosowane bardziej w alergiach i astmie, także u pacjentów, którzy mają alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa i na tym tle duże problemy z oddychaniem przez nos, mają uczucie spływania wydzieliny po tylnej stronie gardła, duże polipy. W tym zakresie dużo się dzieje, prowadzonych jest wiele badań klinicznych. Takie terapie są już dostępne, ale bardziej w terapiach prowadzonych przez alergologów i pulmonologów – dla pacjentów z mojej dziedziny jeszcze nie. Wkrótce to się zmieni, ale na razie nie ma zatwierdzonego programu lekowego ani refundacji, która pozwalałaby korzystać z tego w szeroki sposób.

Jak wygląda taka terapia?

Jeśli chodzi o terapię przeciwciałami monoklonalnymi to jest to zastrzyk podskórny, który wykonujemy w określonych odstępach czasu. Wyniki są obiecujące, pojawiają się kolejne publikacje na ten temat. W niektórych krajach ta terapia już jest dostępna, w szczególności dla pacjentów, którzy przebyli już kilka zabiegów operacyjnych. Jeśli nie przyniosły one efektu, wtedy dokłada się tę terapię przeciwciałami monoklonalnymi. Istniej kilka tych przeciwciał. One są sprawdzone np. w leczeniu astmy oraz szeroko stosowane przez alergologów i pulmonologów w różnego rodzaju badaniach klinicznych i w programach lekowych. Ale na razie nie mogę więcej powiedzieć.