Co dziesiąty pacjent narażony na błąd w szpitalu. Eksperci wskazują, czego potrzeba, żeby to zmienić

Zdarzenia niepożądane to wciąż ogromne wyzwanie dla polskich szpitali. Mimo rosnącej świadomości i obowiązku ich raportowania, większość placówek wciąż korzysta z przestarzałych, papierowych metod. Brakuje centralnego systemu, cyfrowych narzędzi i spójnych procedur. Konsekwencje? Ucierpieć mogą zarówno pacjenci, jak i personel medyczny.

Z raportu Rzecznika Praw Pacjenta wynika, że aż ponad 40% szpitali w Polsce nadal prowadzi rejestry zdarzeń niepożądanych w formie papierowej. Tylko co czwarta placówka wdrożyła nowoczesny, elektroniczny system raportowania. Te niepokojące dane potwierdza również Koalicja na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali – aż 73% badanych szpitali nie dysponuje systemami do zgłaszania zranień ostrymi narzędziami czy ekspozycji na materiał biologiczny.

Dlaczego to ważne?

Brak cyfrowych systemów uniemożliwia skuteczną analizę danych, identyfikowanie błędów i przeciwdziałanie ich powtórzeniu. To nie tylko kwestia organizacyjna – to bezpośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów i personelu medycznego. Zwiększa się ryzyko powikłań, zakażeń szpitalnych i błędów w leczeniu.

Według najnowszych danych, aż 1 na 10 pacjentów hospitalizowanych w Polsce doświadcza zdarzenia niepożądanego. Najczęściej dochodzi do nich na:

• oddziałach chirurgicznych (30%),

• internistycznych (20%),

• Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (15,5%).

Najczęstsze incydenty to: upadki pacjentów, błędy medyczne, nieprawidłowości związane ze sprzętem czy złą organizacją pracy.

To właśnie personel pielęgniarski jest często pierwszą linią obrony przed zdarzeniami niepożądanymi. Dzięki codziennemu, bliskiemu kontaktowi z pacjentami, pielęgniarki mogą szybko reagować na zagrożenia – np. nieprawidłowo założony cewnik czy błędne dawkowanie leków.

Eksperci są zgodni – potrzebne jest stworzenie ogólnopolskiego, centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych. Takie narzędzie pozwoliłoby na:

• systematyczne gromadzenie danych z całego kraju,

• identyfikowanie powtarzających się błędów,

  Reklama

• szybkie wdrażanie działań naprawczych,

• lepszą edukację i wymianę dobrych praktyk między szpitalami.

Obecnie aż 63% szpitali popiera powstanie centralnego systemu. To szansa na skok cywilizacyjny w zakresie bezpieczeństwa pacjentów.

Choć 76% szpitali deklaruje wydawanie zaleceń naprawczych, tylko 57% z nich faktycznie monitoruje ich wdrożenie. To pokazuje, że sama dokumentacja nie wystarczy – potrzebna jest realna zmiana praktyk i ciągłe doskonalenie systemów zarządzania jakością opieki medycznej.

Ważnym elementem poprawy sytuacji jest budowanie kultury otwartego raportowania zdarzeń, opartej na zasadzie „no blame” – bez obwiniania. Dzięki temu pracownicy czują się bezpieczni, by zgłaszać incydenty, co w dłuższej perspektywie prowadzi do redukcji błędów i poprawy jakości opieki.