Aleksandra Wilk z Fundacji To Się Leczy: 80% pacjentów z rakiem płuca to osoby w zaawansowanym stadium

Aleksandra Wilk: Ścieżka diagnostyki i leczenia raka płuca w Polsce w ostatnich latach znacznie się unowocześniła, jednak nadal napotyka na istotne wyzwania - średni czas diagnozy wynosi od 2,5 do 5 miesięcy. Opóźnienia w diagnostyce raka płuca wynikają z kilku kluczowych czynników. Zacznijmy od lekarza pierwszego kontaktu, który często nie wystawia karty DILO. Zdarza się też, że chorzy są leczeni przewlekle objawowo (antybiotykoterapia, sterydoterapia, NLPZ) zamiast mieć zlecone dodatkowe badania obrazowe jak RTG klatki piersiowej czy też tomografię komputerową w przypadku potwierdzenia podejrzanych zmian. Tymczasem pacjenci dostają skierowanie do specjalisty, najczęściej do pulmonologa i czekają trzy, cztery, nawet pięć miesięcy na wizytę – to znacząco wydłuża cały proces. Mam również problemy z terminami badań obrazowych, jak i czasem oczekiwania na ich opis. Brakuje także szerszego dostępu do diagnostyki realizowanej w trybie ambulatoryjnym, bez konieczności hospitalizacji. Gdybyśmy pacjentów nie kładli na oddział, tylko pobierali materiał ambulatoryjnie – czas diagnozy znacząco by się skrócił, bo przecież na przyjęcie do szpitala również się czeka. W niektórych ośrodkach w Polsce wygląda to już tak, że pacjent przyjeżdża ze skierowaniem – na oddział chorób płuc czy chirurgii – jeśli jest na czczo, ma pobierany materiał, i wychodzi jeszcze tego samego dnia po południu albo następnego dnia rano. Potem po prostu czeka już na wynik rozpoznania. Kolejnym istotnym elementem wpływającym na szybkość diagnostyki było by wystawienie jednoczasowego skierowania na badania patomorfologiczne i molekularne poprzez pobranie od chorego wszystkich zgód podczas pierwszej wizyty u specjalisty. To są kwestie organizacyjne, które – moim zdaniem da się wdrożyć - z powodzeniem funkcjonują już w kilku ośrodkach w Polsce. Wszystko zależy od organizacji danej jednostki.

Reklama

A.W.: Lekarze pierwszego kontaktu (POZ) mają naprawdę istotny wpływ na przyspieszanie diagnostyki raka płuca – zwłaszcza, że to właśnie oni najczęściej jako pierwsi stykają się z pacjentem z niepokojącymi objawami. Uważam, że lekarze rodzinni powinni mieć wyższy poziom czujności onkologicznej i większą uwagę zwracać na niepokojące objawy takie jak m.in: przewlekły kaszel (trwający >3 tygodnie), krwioplucie, duszności, chudnięcie, osłabienie, bóle w klatce piersiowej oraz bóle kostne. Nie powinni obawiać się: - wystawienia karty DiLO, gdy podejrzewają nowotwór – to otwiera pacjentowi „szybką ścieżkę onkologiczną”, z gwarantowanym szybszym dostępem do specjalistów i badań: - zlecania badań obrazowych RTG klatki piersiowej, a w przypadku nieprawidłowości – od razu wydać skierowanie do pulmonologa i/lub na tomografię.

Rolą lekarza POZ powinno być także przeprowadzenie wywiadu z uwzględnieniem czynników ryzyka:

Reklama

• palenie tytoniu (obecne lub przeszłe),

• narażenie zawodowe (azbest, pyły, substancje chemiczne),

• historia rodzinna nowotworów płuc

Istotną rolę lekarzy pierwszego kontaktu upatruję także w kwestii edukacji i motywacji pacjentów – zachęcanie do rzucenia nałogu palenia tytoniu (poradnie antytytoniowe, infolinia), informowania o badaniach profilaktycznych, w tym także o badaniach przesiewowych dotyczących wczesnego wykrywania raka płuca.

Zwracanie uwagi szczególnie osobom palącym, że przewlekły kaszel to nie zawsze „przeziębienie” i przypominanie, że wczesna diagnoza daje największe szanse na wyleczenie.

Reklama

A.W.: To bardzo ważny temat – nierówności regionalne w dostępie do diagnostyki raka płuca to realna bariera dla skutecznego leczenia. Pytanie o badania diagnostyczne jest bardzo szerokie, bo mamy ogromny problem z terminami. Jeśli istnieje podejrzenie raka płuca to przed pobraniem materiału pacjent musi mieć wykonaną aktualną tomografię komputerową – najczęściej z kontrastem. I tutaj pojawia się problem: pacjenci zgłaszają się do nas z nieaktualnymi wynikami. Tomografia komputerowa jest ważna tylko 28 dni. Okazuje się, że kiedy już pacjent otrzyma skierowanie i dotrze do specjalisty, który ma pobrać materiał, wszystko trzeba zaczynać od nowa – tomografia jest już nieważna i trzeba ją zrobić ponownie. Ustalenie nowego terminu samego badania jeszcze nie jest aż tak trudne – bo w różnych regionach Polski te terminy są krótsze lub dłuższe – ale najgorsze jest czekanie na opis. To właśnie opisy bardzo często blokują i wydłużają całą ścieżkę diagnostyczną pacjenta. I tu dochodzimy do kluczowej kwestii – czyli potrzeby tworzenia ośrodków kompleksowej opieki nad pacjentem z rakiem płuca, tzw. Lung Cancer Units, które skróciłyby czas od rozpoznania do rozpoczęcia terapii oraz poprawę wyników leczenia.

Te wyspecjalizowane ośrodki zapewniłyby kompleksową opiekę nad pacjentami z rakiem płuca. LCU integrują diagnostykę w jednym miejscu mając do dyspozycji wykwalifikowaną kadrę, sprzęt, materiały. Dzięki temu pacjent diagnozowany w takim ośrodku miałby szybki dostęp do badań obrazowych – od pobrania materiału do badań czynników predykcyjnych – a następnie, z kompletem wyników, mógłby trafić do leczenia.

Reklama

Kluczową rolę przy doborze terapii dla pacjentów z rakiem płuca odgrywa diagnostyka molekularna, która jest w Polsce nadal ograniczona. Dostęp do kompleksowego profilowania genomowego (CGP) metodą NGS jest utrudniony, co wpływa także na opóźnienia w rozpoczęciu odpowiedniego leczenia.

W Polsce mamy ponad 100 ośrodków realizujących program b.6, więc pacjenci mogliby być leczeni blisko miejsca zamieszkania. Ale to nie tylko problem diagnostyki obrazowej. Problemem jest również to, iż wiele ośrodków wykonujących diagnostykę nie ma własnych pracowni patomorfologicznych czy molekularnych. Materiał pobierany od pacjenta jest więc wysyłany do innej placówki. To wszystko wydłuża czas, bo te większe jednostki mają również swoich pacjentów i dodatkowo przyjmują materiał z zewnątrz. Czas oczekiwania się więc wydłuża.

Reklama

A.W.: Borykamy się także z brakiem wystarczającej liczby specjalistów - przede wszystkim brakuje patomorfologów. Liczba patomorfologów nie odpowiada liczbie pacjentów, która wciąż rośnie – naprawdę w ostatnim czasie obserwuję ogromny wzrost liczby pacjentów onkologicznych. Brakuje też radiologów. W mniej rozwiniętych regionach pacjenci długo czekają na konsultacje z pulmonologiem czy onkologiem. W Polsce wciąż brakuje wystarczającej liczby placówek oraz personelu medycznego specjalizującego się w onkologii płuc, dlatego też kadra medyczna ma tu naprawdę ogromne znaczenie.

A.W.: Polska w ostatnich latach zrobiła duży postęp w zapewnieniu dostępu do nowoczesnych terapii onkologicznych (w tym raka płuca), ale nadal istnieją luki, które odbiegają od rekomendacji międzynarodowych towarzystw, takich jak ESMO, NCCN czy ASCO.

Reklama

Dotychczasowy program leczenia raka płuca w Polsce przybliża nas bardzo mocno do poziomu europejskiego, i tutaj należą się podziękowania dla Departamentu Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowi. Na przykład 1 kwietnia wprowadzono kolejne nowe terapie – jedną w leczeniu skojarzonym dla pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca, a drugą celowaną w leczeniu pooperacyjnym dla chorych z mutacją ALK. Ale nie znaczy to, że zabezpiecza w 100% potrzeby wszystkich pacjentów. Nawet w ramach tzw. panelu zaawansowanego NGS, który jest obecnie finansowany przez NFZ i wykonywany u pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca( gruczołowym lub NOS) , mamy możliwość wykrywania określonych mutacji – na przykład RET (obecnej m.in. w raku tarczycy) czy BRAFV600 (często spotykanej w czerniaku, ale też w raku płuca). I te badania są dostępne – są refundowane, więc pacjent mógłby je mieć wykonane, o ile lekarz je zleci. Problem pojawia się jednak wtedy, gdy takie rzadkie =mutacje zostaną wykryte – na przykład w przypadku mutacji BRAF, RET czy EGFR ex.20 nadal brakuje refundowanych terapii przeznaczonych konkretnie dla pacjentów z rakiem płuca. Ci pacjenci są więc pozostawieni bez dostępu do odpowiedniego personalizowanego dla ich mutacji leczenia. W takiej sytuacji lekarze mogą próbować zakwalifikować pacjenta do badań klinicznych lub starać się o tzw. ratunkowy dostęp do terapii lekowej. Ale to wcale nie jest proste – uzyskanie takiej zgody trwa, a w przypadku raka płuca liczy się każda chwila. Podsumowując – mimo, że dostępność leczenia jest coraz lepsza, to wciąż są obszary, które wymagają pilnego uzupełnienia, szczególnie jeśli chodzi o terapie celowane dla konkretnych typów mutacji genetycznych.

A.W.: U pacjentów z wcześnie wykrytym rakiem płuca w stadium operacyjnym (najczęściej I, II i niektóre IIIA) chirurgiczne usunięcie guza jest jedyną metodą, która może prowadzić do pełnego wyleczenia. Leczenie wczesnego raka płuca w Polsce rzeczywiście bardzo się zmieniło w ostatnim czasie i wchodzi na poziom standardów zgodny z rekomendacjami ESMO i NCCN.To ogromny krok naprzód, bo jeszcze rok temu immunoterapia okołooperacyjna była dostępna tylko w badaniach klinicznych. 

Reklama

Zastosowanie  immunoterapii lub immunochemioterapii nie tylko prowadzi do zmniejszenia guza, zabicia mikroprzerzutów, ale też znacząco wydłuża czas wolny od choroby i całkowite przeżycie oraz daje możliwość chorym kwalifikacji do lepszego leczenia. Operacja zaś otwiera drogę do adiuwantowych terapii (immunoterapia, terapie celowane), które jeszcze bardziej zwiększają szanse na długie przeżycie bez nawrotu choroby. Aktualnie dysponujemy schematem przedoperacyjnym - niwolumab w skojarzeniu z  chemioterapią, który refundowany jest u chorych z ekspresją PD-L1 większą lub równą 1% oraz w adiuwancie atezolizumabem refundowanym tylko dla PD-L1 ≥50%. Na obecną chwilę pacjenci z ekspresją białka PD-L1 poniżej 50% po resekcji radykalnej nie mają dostępu do immunoterapii pooperacyjnej, mimo, że część z nich mogłaby odnieść istotną korzyść terapeutyczną.

Pomimo znacznego postępu nadal pozostaje jednak grupa chorych niezaopiekowana pod kątem leczenia okołoperacyjnego niezależnie od ekspresji białka PD-L1 (w tym również <1%), dla której istotne było by zapewnienie dostępu do terapii z zastosowaniem pembrolizumabu. Tym schematem okołooperacyjnym nie dość, że dajemy dostęp do nowego "złotego standardu" postępowania jakim leczenie okołooperacyjne powinno być (przed i po operacji jako jeden schemat, z przewagą nad samym neoadjuwantem, który jest refundowany), to jeszcze dajemy opcję leczenia immunochemioterapią chorych PD-L1 <1% przed operacją.

Reklama

W przypadku, kiedy osoby z niską ekspresją PD-L1 nie otrzymają neoadiuwantu przez radykalnym zabiegiem operacyjnym, zamknie im to drogę do dedykowanego im leczenia pooperacyjnego. Mamy jednak wielką nadzieję, że sytuacja ta się zmieni i zostanie również wprowadzony pembrolizumab jako leczenie uzupełniające pooperacyjne chorych na raka płuca, które pozwoli realnie wpłynąć na długość przeżyć bez nawrotu choroby, jak i przeżyć 5-letnich. 

A.W.: Najnowsze dane z Krajowego Rejestru Nowotworów wyraźnie pokazują, że coraz więcej kobiet choruje na raka płuca. Co ciekawe, jednocześnie spada liczba palących mężczyzn – a wraz z tym również spada liczba zachorowań w tej grupie. Tymczasem u kobiet odnotowano aż 95-procentowy wzrost zachorowalności. Rak płuca aktualnie jest główną przyczyną zgonu z powodu choroby nowotworowej u kobiet (!), wyprzedzając tym samym raka piersi. Coraz częściej też diagnozujemy raka płuca u młodszych osób, które palą papierosy. Niestety, wielu pacjentów przez długi czas lekceważy objawy – a często również lekarze nie traktują ich poważnie. W efekcie choroba bywa wykrywana zbyt późno. Dlatego tak ważna jest profilaktyka pierwotna – czyli ograniczanie palenia tytoniu i wspieranie osób, które chcą rzucić nałóg. Niestety, w Polsce działają tylko dwie poradnie antynikotynowe, realnie wraz z Ogólnopolską Infolinią Pomocy Palącym tylko jedna i znajduje się w Warszawie na Ursynowie. Niezwykle istotna jest także profilaktyka wtórna, czyli badania profilaktyczne i programy przesiewowe, których rolą jest wczesne wykrywanie nowotworów. Musimy mocno propagować medialnie informacje o programie wczesnego wykrywania raka płuca dedykowanego osobom palącym, byłym palaczom, a także osobom z grupy ryzyka.

Reklama

Problemem jest zbyt niska zgłaszalność, ponieważ zbyt mało osób o nim wie. A to właśnie palacze, osoby, które rzuciły palenie, czy pacjenci z POChP, powinni być regularnie badani – bo właśnie u nich istnieje największe ryzyko zachorowania.

Szczegóły programu wraz z kryteriami kwalifikacji znajdą Państwo na stronie Ministerstwa Zdrowia: Program badań w kierunku wykrywania raka płuca - Ministerstwo Zdrowia - Portal Gov.pl

Ministerstwo Zdrowia przedłużyło jego pilotaż do czerwca tego roku. Mamy jednocześnie nadzieję, że program ten od połowy 2025 r, wejdzie według składanych obietnic do koszyka świadczeń gwarantowanych. Wczesne wykrycie raka płuca daje szansę na skuteczne leczenie i wyleczenie. Dziś niestety aż 80% przypadków raka puca diagnozujemy dopiero w zaawansowanym stadium choroby, gdy nowotwór już się rozprzestrzenił zmniejszając ich szansę na dłuższe przeżycie.