Human Factors w ochronie zdrowia: „78 proc. hospitalizacji z ukrytym ryzykiem” – raport NIL o bezpieczeństwie pacjenta

Aż 78 proc. hospitalizacji w Polsce przebiega z ukrytym ryzykiem błędu, który w innych warunkach mógłby doprowadzić do szkody u pacjenta. Takie wnioski przynosi raport z badania Human Factors „Systemowa analiza procesów klinicznych w celu identyfikacji i redukcji ryzyka zdarzeń niepożądanych”, zaprezentowany w Naczelnej Izbie Lekarskiej. Analiza Human Factors obnaża skalę problemu: największe zagrożenia nie wynikają z decyzji lekarzy, lecz z przeciążonego, fragmentarycznego i niedoskonałego systemu organizacji leczenia.

Bezpieczeństwo pacjenta w nowoczesnej ochronie zdrowia coraz wyraźniej przestaje być postrzegane jako efekt indywidualnych decyzji lekarzy, a zaczyna być analizowane jako rezultat działania złożonego systemu pracy. Podejście pod kątem Human Factors (czynniki ludzkie/ergonomia) pokazuje, że źródłem większości błędów medycznych są nie pojedyncze pomyłki, lecz organizacja procesów klinicznych, przepływ informacji, warunki pracy oraz obciążenie poznawcze personelu. W tym kontekście raport z badania Human Factors „Systemowa analiza procesów klinicznych w celu identyfikacji i redukcji ryzyka zdarzeń niepożądanych” stanowi jedno z najbardziej kompleksowych opracowań pokazujących skalę i naturę tych zależności w Polsce.

Jak podkreślił dr n. med. Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej:

Badanie przeprowadzono w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego CMKP i objęło analizę 50 hospitalizacji, stanowiących co najmniej 20 proc. wypisów z badanego okresu.

W 11 przypadkach, czyli w 22 propc. hospitalizacji, odnotowano wystąpienie szkody u pacjenta. Natomiast w 39 przypadkach, czyli w 78%, nie doszło do szkody, ale zidentyfikowano zdarzenia typu „near miss” lub sygnały ryzyka systemowego.

Oznacza to, że zdecydowana większość procesów leczenia zawiera elementy potencjalnie niebezpieczne, które pozostają niewidoczne w klasycznych rejestrach zdarzeń niepożądanych.

Jednym z najważniejszych ustaleń raportu jest dominująca rola problemów związanych z informacją kliniczną. W 26 na 50 przypadków, czyli w 52 proc., odnotowano nieczytelną, niekompletną lub niespójną dokumentację medyczną.

Oznacza to, że ponad połowa analizowanych hospitalizacji była obarczona ryzykiem wynikającym z jakości danych medycznych.

Eksperci podkreślali, że problem ten ma charakter systemowy i wynika z fragmentacji informacji. Dane funkcjonują równolegle w dokumentacji papierowej, systemach informatycznych oraz przekazach ustnych, co zwiększa ryzyko błędnej interpretacji i opóźnień w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Raport wyraźnie pokazuje, że największy potencjał poprawy bezpieczeństwa tkwi w analizie zdarzeń typu „near miss”.

W 78 proc. przypadków zidentyfikowano właśnie takie sytuacje – near miss - bez szkody dla pacjenta, ale z realnym ryzykiem jej wystąpienia.

Z perspektywy Human Factors są to zdarzenia kluczowe, ponieważ pozwalają identyfikować słabe punkty systemu zanim doprowadzą one do poważnych konsekwencji klinicznych.

Analiza procesów klinicznych pozwoliła wskazać cztery szczególnie wrażliwe obszary.

Pierwszym jest przygotowanie pacjenta do zabiegu, gdzie często występują rozbieżności w informacjach o przyjmowanych lekach. Drugim – organizacja pracy na sali operacyjnej, obciążona częstymi przerwaniami i zakłóceniami.

Trzecim obszarem jest brak standaryzacji logistyki sprzętu, który bywa poszukiwany w trakcie operacji. Najbardziej krytyczny pozostaje jednak proces przekazania pacjenta po zabiegu, czyli handoff, gdzie komunikacja często ma charakter ustny i odbywa się równolegle z innymi czynnościami.

Raport szczegółowo analizuje czynniki wpływające na wykonywanie pracy przez personel medyczny.

Do najważniejszych należą zmęczenie, presja czasu, hałas, wielozadaniowość oraz przerwania pracy. To właśnie te elementy powodują wzrost prawdopodobieństwa błędu.

Po uwzględnieniu tych czynników aż w 88 proc. analizowanych przypadków ryzyko wzrosło o jeden poziom, a w 12 proc. o dwa poziomy.

Wynik ten pokazuje, że realne warunki pracy znacząco odbiegają od założeń proceduralnych i mają kluczowy wpływ na bezpieczeństwo pacjenta.

Analiza HF-FMEA pozwoliła zidentyfikować 40 potencjalnych błędów w kluczowych fazach procesu leczenia.

Po uwzględnieniu warunków pracy liczba analizowanych pozycji wzrosła do 49, z czego 15 zakwalifikowano jako ryzyko wysokie, 22 jako średnie, a 12 jako niskie.

Największe ryzyko dotyczyło fazy wczesnego monitorowania pooperacyjnego, czyli momentu wymagającego szczególnej czujności zespołu medycznego.

Z raportu wynika, że bezpieczeństwo procesu leczenia w dużej mierze opiera się na doświadczeniu i czujności personelu.

W trakcie badania wielokrotnie wskazywano, że to kompetencje zespołu oraz jego zdolność do adaptacji kompensują niedoskonałości systemu. Personel medyczny często stosuje obejścia, improwizuje i wykorzystuje wiedzę praktyczną, aby utrzymać ciągłość opieki.

Oznacza to, że system nie zapewnia wystarczających, trwałych barier bezpieczeństwa.

Wnioski z raportu wyraźnie wpisują się w debatę nad wdrożeniem modelu no-fault w Polsce.

Eksperci uczestniczący w śniadaniu prasowym podkreślali, że skuteczna poprawa bezpieczeństwa pacjenta wymaga odejścia od modelu opartego na poszukiwaniu winy na rzecz zarządzania ryzykiem systemowym.

Podejście Human Factors umożliwia identyfikację zagrożeń na etapie „near miss”, czyli zanim dojdzie do szkody, co stanowi fundament nowoczesnego systemu bezpieczeństwa w ochronie zdrowia.

Raport jasno pokazuje, że większość zagrożeń w procesie leczenia ma charakter ukryty, systemowy i przewidywalny.

Ich źródłem są przede wszystkim fragmentacja informacji, zakłócenia pracy zespołu, brak standaryzacji procesów oraz wysokie obciążenie poznawcze personelu.

Zastosowanie podejścia Human Factors pozwala nie tylko identyfikować te ryzyka, ale także skutecznie je ograniczać poprzez projektowanie bezpiecznych procesów pracy.

To właśnie ta zmiana perspektywy – od winy jednostki do odpowiedzialności systemu – wyznacza kierunek rozwoju nowoczesnej ochrony zdrowia.