Telemedycyna to nie tylko teleporady. Komentarz stanowiska Komisji Etyki Lekarskiej NRL do nowego art. 9 KEL

Z Kodeksu Etyki Lekarskiej wynika, że to lekarz decyduje o formie konsultacji pacjenta - czy będzie ona stacjonarna czy w formie teleporady. Natomiast Komisja Etyki Lekarskiej NRL dodatkowo wskazuje, że telekonsultacja z pacjentem musi być przeprowadzona w czasie rzeczywistym. Radczyni prawna Katarzyna Fortak-Karasińska oraz adwokatka Natalia Zbrojewska z kancelarii FK Legal analizują zapisy nowego KEL, jak również stanowisko Komisji Etyki Lekarskiej NRL.

Od 1 stycznia 2025 roku zaczął obowiązywać nowy Kodeks Etyki Lekarskiej (KEL). Według deklaracji przedstawicieli NIL, nowe brzmienie KEL uwzględnia współczesne realia pracy lekarza i stanowi najbardziej aktualną wiedzę w zakresie tego, jak powinien postępować lekarz w swoim codziennym życiu zawodowym. W celu ułatwienia lekarzom lepszego zrozumienia wprowadzonych zmian, Komisja Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) opublikowała na stronie NIL komentarze do poszczególnych, nowych przepisów KEL. Na szczególną uwagę zasługuje komentarz do nowego art. 9 KEL dotyczący wyboru przez lekarza właściwej formy konsultacji z pacjentem. Przepis ten dotyka burzliwie dyskutowanych w ostatnich latach tematu konsultacji telemedycznych, a konkretnie ich właściwej formy.

Zgodnie z nowym art. 9 KEL: „Lekarz podejmuje się opieki nad pacjentem po uprzedniej ocenie jego stanu. Lekarz wybiera taką formę konsultacji (w szczególności wizyta stacjonarna, teleporada), która zapewnia pacjentowi dostępną jakość i ciągłość opieki medycznej” .

Z powyższego wynika, że to lekarz jest decydentem co do wyboru formy kontaktu z pacjentem. Niemniej, decyzja lekarza w tym zakresie powinna uwzględniać konieczność zapewnienia pacjentowi odpowiedniej jakości i ciągłości opieki medycznej. W rezultacie, lekarz każdorazowo powinien brać pod uwagę potrzeby i sytuację zdrowotną danego pacjenta. Co więcej, przepis jedynie przykładowo wymienia dwie formy konsultacji: wizyta stacjonarna i teleporada. Określenie „w szczególności” zakłada jednak, że nie są to jedyne dopuszczalne formy konsultowania pacjenta.

Powyższe pozostaje spójne z treścią art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (u.z.l.), w którym wskazano, że „Lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby”, jak również z innymi regulacjami KEL, np. art. 4, zgodnie z którym „dla wypełnienia swoich zadań lekarz zachowuje swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem, aktualną wiedzą medyczną”.

Opublikowany przez Komisję Etyki Lekarskiej NRL komentarz do nowego art. 9 KEL wprowadza pewne dodatkowe założenia oraz wytyczne dla korzystania przez lekarzy z telemedycznej formy konsultacji z pacjentem, które nie wynikają jednak bezpośrednio ani z literalnej treści samego KEL, ani z przepisów rangi ustawowej. Powyższe może stwarzać problemy interpretacyjne, w szczególności dla najbardziej zainteresowanej grupy odbiorców KEL, jaką są lekarze. Warto zatem przeanalizować stanowisko Komisji Etyki Lekarskiej w kontekście aktualnie obowiązujących regulacji ustawowych.

Po pierwsze, w komentarzu wymiennie używa się pojęć „telemedycyna” oraz „teleporada”, traktując je jako synonimy. Natomiast „telemedycyna” jest pojęciem znacznie szerszym, które należy raczej utożsamiać z pojęciem prawnym „zbadania pacjenta/udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych i systemów łączności”, o którym mowa zarówno w art. 2 ust. 4 w zw. z art. 42 ust. 1 u.z.l., jak również art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (u.d.l.). W takim ujęciu, teleporada – najczęściej praktykowana, jako konsultacja telefoniczna z pacjentem - jest tylko jedną z możliwych form udzielenia telemedycznych świadczeń zdrowotnych.

Co więcej, warto zwrócić uwagę, że w aktualnym stanie prawnym brak jest ustawowej definicji pojęcia „udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych i systemów łączności” lub chociażby jego doprecyzowania, np. poprzez wprowadzenie przepisów kompleksowo regulujących sposób udzielania telemedycznych świadczeń zdrowotnych. Wobec powyższego, również inne, niż teleporada, formy zdalnego kontaktu z pacjentem są prawnie dopuszczalne. Oczywiście, należy zgodzić się z Komisją Etyki Lekarskiej, że to ostatecznie lekarz powinien samodzielnie zdecydować, czy w sytuacji danego pacjenta, określona forma kontaktu zdalnego jest wskazana i wystarczająca.

Po drugie, Komisja Etyki Lekarskiej kładzie duży nacisk na podkreślenie pomocniczego
i uzupełniającego charakteru telemedycyny. Jednocześnie wyraźnie zaznacza przy tym, że kontakt osobisty w ramach wizyty stacjonarnej jest najlepszą formą przeprowadzenia wywiadu z pacjentem. Z drugiej jednak strony, listując korzyści, jakie może przynieść telemedycyna, Komisja Etyki Lekarskiej wskazuje, że w niektórych sytuacjach (np. niepełnosprawność/odosobnienie geograficzne pacjenta) forma zdalna może być jedyną wręcz opcją skonsultowania pacjenta np. z danym specjalistą. W takich sytuacjach, alternatywną byłby całkowity brak konsultacji specjalistycznej lub jej znaczne opóźnienie. Powyższe świadczy zatem o tym, że w określonych przypadkach, zdalna forma konsultacji może mieć dla pacjenta wręcz priorytetowe znaczenie.

Warto zaznaczyć, że przywołane już wcześniej przepisy tj. art. 3 ust. 1 u.d.l. oraz art. 2 ust. 4 u.z.l., 42 ust. 1 u.z.l. w żaden sposób nie różnicują sposobu udzielania pacjentowi świadczenia zdrowotnego, tj. forma zdalna jest wskazana, jako równorzędna formie stacjonarnej. Lekarz może orzec o stanie zdrowia pacjenta zarówno po jego osobistym zbadaniu, jak i zbadaniu „za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności”.  Należy zatem zastanowić się nad zasadnością kierowania do lekarzy wytycznych, które de facto mogą być odebrane, jako przestroga dla zbyt częstego korzystania z rozwiązań telemedycznych w kontaktach z pacjentami. Szczególnie w sytuacji,  gdy nie znajduje to odzwierciedlenia w aktualnie obowiązujących przepisach prawnych. Co więcej, takie stanowisko może z czasem okazać się problematyczne, biorąc pod uwagę dynamicznie rozwijającą się branżę telemedyczną.

W pełni natomiast należy zgodzić się z Komisją Etyki Lekarskiej, że w przypadku korzystania ze zdalnej formy kontaktu z pacjentem, powinien on być należycie poinformowany przez lekarza zarówno o ograniczeniach diagnostycznych związanych z tą formą, jak również o konieczności odbycia wizyty stacjonarnej, w sytuacji, w której lekarz uzna to za konieczne.

Po trzecie, Komisja Etyki Lekarskiej sformułowała wytyczną, zgodnie z którą wywiad z pacjentem w trakcie „telekonsultacji” powinien  być przeprowadzony w czasie rzeczywistym, analogicznie do wywiadu gabinetowego. Komisja odnosi się w tym miejscu co prawda do teleporady, niemniej wskazany postulat nie powinien być adresowany do wszystkich telemedycznych rozwiązań. Ponownie warto zwrócić uwagę, że tego rodzaju wytyczne nie znajdują potwierdzenia w przywołanych dotychczas podstawach prawnych. Co więcej, forma stacjonarna i forma zdalna konsultacji z pacjentem są to dwie odrębne metody konsultowania pacjenta, co powoduje, że specyfika ich przeprowadzenia może być różna. Aby zobrazować powyższe, można posłużyć się przykładem programu pilotażowego NFZ „E-stetoskop”, który dotyczył wykorzystania elektronicznego stetoskopu w telemedycynie. Program zakładał, że lekarz będzie badał pacjenta zdalnie poprzez analizę zapisanych i przesłanych danych i zapisów elektronicznych, niekoniecznie w czasie zbieżnym z tym, w którym pacjent korzysta z urządzenia. W rezultacie, niektóre rozwiązania telemedyczne (inne niż teleporada) mogą zawierać w sobie element „asynchroniczności” w kontaktach z pacjentami, którego nie da się uniknąć. Nie przesądza to jednak o wadliwości określonej usługi telemedycznej lub nie jest podstawą dla uznania, że w takiej sytuacji nie doszło do udzielenia pacjentowi świadczenia zdrowotnego z zachowaniem należytej staranności.

Reasumując, za słuszne należy uznać postulaty Komisji Etyki Lekarskiej NRL, aby lekarze przy zdalnym konsultowaniu pacjentów mieli każdorazowo na uwadze indywidualną sytuację zdrowotną danego pacjenta, tj. telemedycyna nie można zastąpić wizyty stacjonarnej w sytuacji, gdy stan zdrowia pacjenta wymaga jego osobistego zbadania. Niemniej, to zawsze powinna być indywidualna decyzja lekarza, podjęta w realiach konkretnego przypadku.

W świetle aktualnie obowiązujących przepisów, należałoby się jednak zastanowić nad zasadnością kierowania wytycznych dla lekarzy, wskazujących na konieczność zachowania „komunikacji synchronicznej” w kontakcie z pacjentem w czasie korzystania z rozwiązań telemedycznych, czy też podkreślaniu drugorzędności tej formy konsultowania pacjentów. Powyższe dotyczy przede wszystkim sytuacji, w której mylnie utożsamia się pojęcie telemedycyny wyłącznie z jedną formą zdalną kontaktu z pacjentem, jaką jest teleporada. Branża telemedyczna rozwija się w bardzo dynamicznym tempie, dostarczając coraz to nowszych rozwiązań technologicznych, które lekarze mogą wykorzystywać w procesie efektywnego leczenia pacjentów w skali całego kraju. Z tego względu również zagadnienia etyczne związane z wykonywaniem zawodu lekarza powinny uwzględniać wspomnianą dynamikę i być na nią otwarte. Aktualny stan prawny pozwala na taką elastyczność, bowiem w żaden sposób nie degraduje formy zdalnej w relacji „lekarz -pacjent”.