„NFZ jest domem z dziurawym dachem”. Eksperci: system ochrony zdrowia nie przetrwa bez rewolucji finansowania

Postępująca automatyzacja, rozwój sztucznej inteligencji, starzenie się społeczeństwa i rosnąca erozja wpływów składkowych mogą w najbliższych dekadach doprowadzić do głębokiego kryzysu finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Takie wnioski płyną z raportu „Solidarność, która się opłaca. Nowy model finansowania ochrony zdrowia w Polsce”, zaprezentowanego podczas briefingu prasowego „System ochrony zdrowia odporny na wyzwania przyszłości” Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie. Eksperci alarmowali, że dalsze „łatanie dziur” nie wystarczy, a Polska stoi przed koniecznością gruntownej przebudowy sposobu finansowania i organizacji systemu ochrony zdrowia.

Debata poświęcona była prezentacji raportu „Solidarność, która się opłaca. Nowy model finansowania ochrony zdrowia w Polsce”, przygotowanego przez Zespół Studiów Strategicznych przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie. Dokument powstał po trzech latach analiz i konsultacji prowadzonych z przedstawicielami administracji publicznej, ekspertami zdrowia publicznego, ekonomistami, prawnikami, menedżerami ochrony zdrowia i środowiskami medycznymi.

Autorami raportu są Maria Libura, Robert Plisko, Tomasz Rowiński, Sebastian Sikorski, Marzena Tambor, Jakub Wierzbicki, Magdalena Władysiuk, Michał Zabdyr-Jamróz oraz Jan Zygmuntowski. Redakcję publikacji przygotowali dr n. med. i n. o zdr. Maria Libura, dr n. med. Tomasz Imiela oraz dr Dagmara Głód-Śliwińska.

Spotkanie otworzyła Aleksandra Sokalska, redaktor naczelna „Pulsu Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie”, która podkreślała, że mechanizmy finansowania ochrony zdrowia przestają nadążać za gwałtownymi zmianami gospodarczymi wywołanymi przez automatyzację, robotyzację i rozwój sztucznej inteligencji.

Dr n. med. Artur Drobniak, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie, zaakcentował, że polski system ochrony zdrowia stoi wobec wyzwań o skali bezprecedensowej.

Jak podkreślał, celem raportu było wyjście poza tradycyjne spojrzenie na ochronę zdrowia wyłącznie z perspektywy lekarzy lub pacjentów.

Jednym z najmocniejszych wystąpień briefingu była analiza Marii Libury, przewodniczącej Zespołu Studiów Strategicznych OIL w Warszawie. Ekspertka wskazywała, że debata o ochronie zdrowia od lat koncentruje się na doraźnym „łataniu dziur”, zamiast na reformie całego modelu finansowania.

Ekspertka podkreślała, że polski system stopniowo traci solidarnościowy charakter, a coraz większa część kosztów leczenia przenoszona jest bezpośrednio na pacjentów.

Libura alarmowała również, że praca człowieka przestaje być głównym źródłem wzrostu gospodarczego.

Tomasz Rowiński, psycholog, ekspert w dziedzinie zdrowia psychicznego dzieci, młodzieży i dorosłych, zaangażowany w rozwój i reformę systemów wsparcia psychicznego,twórca pierwszego środowiskowego centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, zwracał uwagę, że w ekonomice zdrowia istnieje pojęcie „medycyny płaskiej krzywej”. Oznacza ono moment, w którym dalszy wzrost wydatków per capita przestaje przekładać się proporcjonalnie na poprawę zdrowia populacji.

Jak podkreślał, do pewnego poziomu zwiększanie finansowania rzeczywiście poprawia stan zdrowia obywateli, ale po przekroczeniu określonego progu kluczowa staje się organizacja systemu.

Według Rowińskiego Polska znajduje się dziś bardzo blisko tego punktu granicznego.

Ekspert przypomniał również argumentację Trybunału Konstytucyjnego dotyczącą reformy kas chorych i tworzenia NFZ. TK ostrzegał wówczas, że nowy model może prowadzić do sytuacji, w której NFZ będzie „zarządzał deficytem zdrowia”, a nie efektami zdrowotnymi.

Zdaniem Rowińskiego problem został wpisany już w samą konstrukcję ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jak podkreślał, taka definicja jest wygodna administracyjnie, ponieważ łatwo rozliczać procedury i zakres usług, ale nie odpowiada na pytanie, czy system realnie poprawia zdrowie obywateli.

W jego ocenie właśnie dlatego system premiuje wykonywanie usług, a nie osiąganie efektów zdrowotnych.

Robert Plisko, prezes HTA Consulting, firmy doradczej specjalizującej się w analizach rynku ochrony zdrowia oraz badaniach efektywności kosztowej, szczegółowo analizował problem tzw. medycyny proceduralnej.

Ekspert wyjaśniał, że obecny model wynagradzania świadczeń prowadzi do fragmentaryzacji leczenia i chaosu organizacyjnego.

Wskazywał również na zjawisko „spijania śmietanki”, czyli koncentracji placówek na najlepiej wycenianych procedurach.

Jednym z najważniejszych przykładów odejścia od logiki „fee for service” był pilotaż psychiatrii środowiskowej dorosłych.

Rowiński przypominał, że jego istotą było przekazanie podmiotom leczniczym odpowiedzialności za zdrowie określonej populacji, a nie wyłącznie za wykonywanie pojedynczych procedur.

Pilotaż trwał osiem lat i – jak mówił ekspert – przez cały ten czas reformatorzy ścierali się z utrwaloną logiką administracyjną.

Jego zdaniem zakończenie pilotażu nastąpiło w momencie, gdy system był blisko pełnego wdrożenia.

Zdaniem Rowińskiego psychiatria dziecięca została zorganizowana w modelu kompromisowym, który nie opierał się na pełnej odpowiedzialności populacyjnej.

Jak wskazywał, system nie zatrzymuje dziś przechodzenia młodych pacjentów do psychiatrii dorosłych.

Ekspert zaznaczał, że zdrowie psychiczne wymaga działań wykraczających poza klasyczne leczenie medyczne.

Dr Michał Zabdyr-Jamróz, adiunkt w Instytucie Zdrowia Publicznego UJ CM, współpracownik Europejskiego Obserwatorium Systemów i Polityk Zdrowotnych w Brukseli, zwracał uwagę, że wiele patologii systemu wynika nie ze złej woli uczestników, ale z konstrukcji reguł gry.

Jak wskazywał, obecny system premiuje maksymalizowanie własnych korzyści i przerzucanie kosztów na innych uczestników.

Zdaniem eksperta właśnie z tego powodu powstaje społeczne przekonanie, że niezależnie od poziomu finansowania pieniądze „wyciekają” z systemu.

Jedną z najbardziej kompleksowych propozycji reformy finansowania ochrony zdrowia przedstawił dr Jan Zygmuntowski z Polskiej Sieci Ekonomii (PLSE).

Eksperci PLSE proponują odejście od klasycznej składki zdrowotnej i przekształcenie jej w pełnoprawny podatek zdrowotny.

Model zakłada, że podstawą naliczania podatku zdrowotnego byłaby ta sama podstawa co w przypadku PIT.

Według autorów reformy pozwoliłoby to przesunąć ciężar finansowania ochrony zdrowia z pracy na kapitał.

Jakub Wierzbicki z PLSE zwracał uwagę na nierówności obecnego systemu składkowego.

Eksperci proponują również stworzenie dodatkowych filarów finansowania ochrony zdrowia, w tym podatku od wysoko przetworzonej żywności.

Drugim rozwiązaniem miałoby być skierowanie wpływów z akcyzy bezpośrednio do NFZ.

Według wyliczeń PLSE połączenie podatku zdrowotnego, nowych podatków prozdrowotnych i przesunięcia wpływów z akcyzy mogłoby w ciągu pięciu lat zwiększyć publiczne wydatki na zdrowie do poziomu 9 proc. PKB.

Do problemu strukturalnych słabości systemu odwoływał się również prof. Sebastian Sikorski, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, Wiceprezes PTCMiF.

Przypominał, że uczestniczył w pracach nad ustawą restrukturyzacyjną dla szpitali w 2005 roku.

Jego zdaniem kolejne reformy były w praktyce jedynie oddłużaniem, a nie rzeczywistą restrukturyzacją.

Ekspert zwracał uwagę na fundamentalne napięcie pomiędzy NFZ jako płatnikiem a samorządami jako organami tworzącymi większość szpitali.

W trakcie debaty pojawiło się również pytanie o konstytucyjne możliwości zastąpienia składki zdrowotnej podatkiem.

Prof. Sikorski podkreślał, że Konstytucja pozostawia w tym zakresie dużą swobodę.

Jego zdaniem zmiana wymagałaby jednak gruntownej przebudowy ustaw dotyczących finansowania ochrony zdrowia i systemu podatkowego.

Debata wokół raportu pokazała, że coraz większa część ekspertów nie kwestionuje już samej potrzeby zwiększania wydatków na ochronę zdrowia, ale jednocześnie uważa, że bez zmiany filozofii działania systemu dodatkowe środki mogą nie przynosić oczekiwanych rezultatów.

W centrum sporu znalazły się dwa podejścia. Pierwsze zakłada dalsze zwiększanie liczby świadczeń i procedur. Drugie koncentruje się na efektach zdrowotnych, odpowiedzialności populacyjnej, integracji usług i budowaniu value based healthcare.

Eksperci zgodnie podkreślali jednak jedno: bez zmiany reguł gry system będzie nadal reprodukował te same problemy — rosnące koszty, zadłużenie placówek, wydłużające się kolejki i narastające poczucie niesprawiedliwości.

A to oznacza, że pytanie o przyszłość polskiej ochrony zdrowia nie dotyczy już wyłącznie tego, ile pieniędzy do niej dosypać, ale przede wszystkim: jak sprawić, by system rzeczywiście produkował zdrowie, a nie jedynie kolejne świadczenia.