Projekt o reformie szpitali. Szanse i zagrożenia według ekspertów

W grudniu 2021 Ministerstwo Zdrowia (MZ) skierowało do konsultacji długo wyczekiwany projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Na szanse i zagrożenia wynikające z projektu wskazują eksperci z Instytutu Zdrowia Publicznego przy Uniwersytecie Jagiellońskim.

Projekt został przekazany do konsultacji publicznych, a zaproponowany termin jego formalnego przyjęcia to pierwszy kwartał 2022 roku.

Jak przypominają eksperci z IZP UJ, podstawowe założenia projektu to wsparcie modernizacji oraz poprawa efektywności szpitalnictwa poprzez:

W praktyce, proponowane rozwiązania skupiają się wokół trzech głównych obszarów:

Analiza wybranych szans i zagrożeń

Według ekspertów, w ogólnym ujęciu "reforma stwarza realną możliwość poprawy koordynacji funkcjonowania sektora opieki szpitalnej". Odwołują się do licznych badań zarówno niezależnych ekspertów, jak i państwowych instytucji kontrolnych, które pokazały, że jednymi z czołowych wyzwań dla szpitalnictwa w Polsce jest brak koordynacji i rozproszona odpowiedzialność (wynikająca m.in. z rozdrobnionej struktury właścicielskiej).

Rola ARS

"Skupienie w jednej instytucji funkcji: inicjowania, nadzoru nad realizacją oraz finansowania działań restrukturyzacyjnych (niezależnie od własności szpitala) daje szansę na dostosowanie struktury sektora szpitalnictwa do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych i ograniczenie zjawiska dublowania świadczeń/nieefektywnej konkurencji. Podobnie, dążenie do koncentracji świadczeń specjalistycznych może przyczynić się do poprawy jakości, a organizacja wspólnych zakupów grupowych dla szpitali może ograniczyć koszty (...)" - uważają eksperci.

Odnosząc się do braków kadrowych w systemie ochrony zdrowia i ogromnej konkurencji w zatrudnianiu specjalistów wskazują, że "proponowana reforma poprzez wymuszenie koncentracji świadczeń może również poprawić wykorzystanie ograniczonych zasobów kadrowych".

Wskazują też na ryzyka, m.in. brak kompleksowości proponowanych rozwiązań. Wyliczają, że można odnieść go "kilku różnych wymiarów:

pomimo, że jednym z głównych założeń projektu jest poprawa koordynacji opieki szpitalnej, proponowane rozwiązania nie odnoszą się do kwestii koordynacji pomiędzy opieką szpitalną a ambulatoryjną (zarówno podstawową, jak i specjalistyczną) czy długoterminową;

brak jest również powiązania z innymi, istniejącymi i równocześnie procedowanymi zmianami, które będą znacząco wpływać na funkcjonowanie szpitali (np. projektem Ustawy o Jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta czy projektem Ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej);

zaproponowano rozwiązania w których wybrane mechanizmy procesów restrukturyzacyjnych, nie obejmują kompleksowo wszystkich szpitali (np. uprawnienie ARS do zmiany kierownika podmiotu szpitalnego ma nie dotyczyć jednostek podległych ministrom, nawet jeśli ci nie wykażą skłonności do współpracy z Agencją);

pomimo, że jednym z głównych celi ustawy jest poprawa sytuacji finansowej szpitali, w projekcie brak jest odniesienia do kwestii urealnienia wyceny świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiącej jedną z kluczowych, systemowych przyczyn zadłużenia szpitali;

element dotyczący podnoszenia kompetencji zarządczych dotyczyć ma tylko dyrektorów szpitali, podczas gdy w ujęciu kompleksowym powinien również dotyczyć urzędników poziomu centralnego i samorządowego."

Chaos implementacyjny i niezbyt doby okres na ocenę

Zwracają też uwagę na wysokie ryzyko wystąpienia "chaosu implementacyjnego" i przypominają, że termin publikacji samego projektu reformy był przesuwany przez MZ kilkukrotnie.

Ponadto według ekspertów pierwsza klasyfikacja szpitali ma być dokonana w roku 2023, na podstawie danych za rok 2022, a więc za okres gdy szpitale zmagają się z negatywnymi skutkami finansowymi zarówno pandemii COVID-19, jak i znaczących podwyżek kosztów mediów.

"Można więc przypuszczać że duża liczba szpitali pogorszy swoją sytuację finansową i będzie podlegać znacznemu zakresowi ingerencji Agencji Rozwoju Szpitali. Ta z kolei, będzie zupełnie nową instytucją, wymagającą czasu na rekrutację i przeszkolenie własnych pracowników oraz wdrożenie efektywnych struktur organizacyjnych i zarządczych" - wskazują eksperci Instytutu.

Dodają, że oparcie tak ważnej dla funkcjonowania szpitali oceny na danych z jednego roku rozliczeniowego nie spełnia wymogu rzetelnej oceny. Zastrzeżenia ekspertów budzi też to, że pod uwagę mają zostać wzięte tylko cztery wskaźniki, w tym wskaźnik zobowiązań ogółem mierzonych jako procent przychodów.

"Wskaźnik ten często decyduje o przypisaniu do grupy. Tymczasem tak skonstruowany wskaźnik może być wysoki w szpitalu nie mającym żadnych problemów z regulacją zobowiązań, ale posiadającym długookresowy kredyt inwestycyjny. Z drugiej strony wskaźnik ten może być relatywnie niski, a mimo to szpital nie jest w stanie regulować swoich zobowiązań"- zwracają uwagę eksperci.

Kompetencje kadry

Zastrzeżenia ekspertów budzi też propozycja obowiązku ukończenia 3-semestralnych studiów MBA lub zdania egzaminu państwowego dla dyrektorów szpitali.

W ocenie Instytutu, są to rozwiązania zarówno czaso-, jak i kosztochłonne. Jak podkreślają, wyniki badań przeprowadzonych przez Polską Federację Szpitali pokazują, że, "dyrektorzy polskich szpitali to w zdecydowanej większości profesjonaliści z doskonałym przygotowaniem merytorycznym i wieloletnim doświadczeniem praktycznym".

"Sprawne zarządzanie placówką zależy nie tylko od kierunku ukończonych studiów, ale przede wszystkim od osobowości lidera, stylu zarządzania, umiejętności współpracy z otoczeniem oraz stabilnych, racjonalnych warunków funkcjonowania systemu" - przekonują.

Dodają, że wymóg ukończenia studiów MBA w ochronie zdrowia nie wprowadza  konieczności ukończenia tych studiów na najwyżej ocenianych uczelniach (posiadających kategorię naukową A+ i A), ale na uczelniach posiadających kategorię co najmniej B.

Niezbędne szkolenia i współpraca

Według ekspertów resort powinien postawić raczej na zaplanowanie licznych szkoleń z tworzenia planów rozwojowych i naprawczo-rozwojowych szpitali (np. interaktywnych warsztatów z udziałem kadry zarządzającej szpitalami, urzędników poziomu centralnego i samorządowego zaangażowanych w zarządzanie sektorem szpitalnictwa,  przedstawicieli ARS i NFZ).

Samo powołanie ARS - jak przekonują - "nie będzie bowiem wystarczające do wdrożenia efektywnych mechanizmów współpracy pomiędzy różnymi interesariuszami sektora szpitalnictwa".

Zwracają uwagę na rolę dobrej, merytorycznej współpracy wszystkich podmiotów odpowiedzialnych za funkcjonowanie systemu, do czego nie wystarczy samo powołanie ARS.    

Diabeł tkwi w szczegółach 

Jak podsumowują eksperci, "pomimo że wybrane, ogólne założenia projektu reformy oraz niektóre proponowane rozwiązania można ocenić pozytywnie, kluczowe znaczenie będą miały dalsze prace związane z przygotowaniem i wdrożeniem reformy".

Chodzi m.in. o analizę i uwzględnienie uwag do projektu, jak też kolejne etapy wdrażania reformy czyli przejrzystość rozporządzeń wykonawczych, uwzględnienie elementu szkolenia czy zagwarantowanie odpowiedniego czasu na kolejne etapy wdrażania.

"Doświadczenia międzynarodowe wskazują na liczne przykłady reform, które wprowadzane w sposób odgórny (bez uwzględnienia opinii głównych interesariuszy), w krótkim wymiarze czasu i niedostatecznie przygotowane zakończyły się porażką" - przestrzegają eksperci UJ.

***

Autorzy opracowania: Katarzyna Dubas-Jakóbczyk, Alicja Domagała, Michał Zabdyr-Jamróz, Iwona Kowalska-Bobko, Christoph Sowada

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 19 stycznia 2022

Link do pełnego opracowania znajdą Państwo tutaj.