Nowotwór tarczycy i jego wpływ na głos. Onkologopedia w leczeniu głosu

Wszystko zależy od rodzaju, lokalizacji i zawansowania choroby nowotworowej. Guz tarczycy zwłaszcza większy i złośliwy może uciskać struktury anatomiczne związane z aparatem głosowym lub uszkodzić nerw krtaniowy wsteczny, który odpowiada za ruchy strun głosowych. Chrypka, osłabienie głosu, trudności w mówieniu, brak kontroli nad fonacją a w niektórych przypadkach całkowita utrata głosu – to najczęstsze skutki uboczne choroby lub jej leczenia - zaznacza Monika Mikluszka, onkologopeda.

Ucisk na nerw krtaniowy wsteczny – to kluczowy mechanizm wpływu nowotworu tarczycy na głos. Nerw krtaniowy wsteczny to gałąź nerwu błędnego, biegnie wzdłuż tylno- przyśrodkowej strony tarczycy, bardzo blisko jej płatów. Unerwia mięśnie odpowiedzialne za ruchy strun głosowych. Uszkodzenie lub ucisk tego nerwu zaburza fonacje, czyli sposób wydawania dźwięku. Głęboko położone guzy nowotworowe, ale również w te, które zwiększają swoją objętość mogą uciskać nerw, zaburzając funkcje fonacji. Nowotwór naciekający, czyli rozszerzający się poza granice gruczołu może obejmować mięsnie, tchawicę, przełyk jak i również nerwy w tym nerw krtaniowy odpowiedzialny za ruch fałdów głosowych.

Leczenie nowotworu tarczy może znacząco wpływać na głos, fonację, szczególnie jeżeli dochodzi do ingerencji w struktury nerwowo-mięśniowe krtani.

• Zabieg chirurgiczny – lobektomia (operacyjne usuniecie jednego płata tarczycy) każdy płat ma swój nerw, jeżeli dojdzie do jego uszkodzenia może wystąpić chrypka, osłabienie lub utrata siły głosu, trudności w oddychaniu (przy zwężeniu szpary głośni). Tyreoidektomia całkowita to zabieg polegający na usunięciu całej tarczycy (prawego jak i lewego płata oraz cieśni). Przy tyreoidektomii całkowitej istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. Biegnie one po obu stronach i unerwia mięsnie odpowiedzialne za ruch strun głosowych. Uszkodzenie jednego nerwu powoduje chrypkę, osłabienie głosu, trudności w fonacji. Uszkodzenie obu nerwów może spowodować poważne zaburzenia oddychania a także całkowitą utratę głosu. Uszkodzenie nerwu krtaniowego górnego powoduje utratę zdolności do modulacji głosu, szczególnie wysokich tonów.

• Leczenie jodem radioaktywnym. Terapia polegająca na podaniu radioaktywnego jodu, który kumuluje się w komórkach tarczycy i je niszczy. Ma to wpływ na krtań i fałdy głosowe, może dojść do przejściowego zapalenia błony śluzowej gardła i krtani co powoduje chrypkę, uczycie suchości, podrażnienia, ból gardła oraz zmęczenie głosu. Jod radioaktywny może również uszkodzić ślinianki powodując ich suchość. Suchość w ustach i gardle utrudnia poprawną fonację i komfort mówienia.

• Radioterapia zewnętrzna. Forma leczenia, w której promieniowanie jest skierowane z zewnątrz na szyję - na guza i otaczające tkanki. Radioterapia ma bezpośredni wpływ na aparat głosu i może powodować uszkodzenia krtani i fałdów głosowych. Może prowadzić do zapalenia krtani i gardła, obrzęku fałdów głosowych, utraty elastyczności tkanek. Może wystąpić ból i pieczenie w gardle podczas mówienia oraz chrypka. Głos staje się szorstki i matowy. Radioterapia może prowadzić do włóknienia i uszkodzenia nerwów krtaniowych. Skutkuje to osłabioną lub nieruchomą struną głosową, cichym głosem, szybkim meczeniem aparatu mowy lub w cięższych przypadkach całkowitej utraty głosu. Promieniowanie uszkadza ślinianki a suchość w ustach i gardle utrudnia artykulacje i komfort mówienia.

• Terapia celowana - polega na stosowaniu leków, które blokują konkretne mechanizmy molekularne odpowiedzialne za rozwój nowotworu. W przeciwieństwie do radioterapii czy operacji terapia celowana nie uszkadza mechanicznie krtani, ale może pogarszać jej funkcjonowanie pośrednio przez ogólnoustrojowe działania niepożądane: suchość w ustach i gardle, podrażnienie błon śluzowych co wpływa na barwę i jakość głosu, zmęczenie co osłabia siłę głosu i fonację. Ból gardła lub chrypka wynikająca z zapalenia błon śluzowych.

• Bliznowacenie i zrosty pooperacyjne mogą powodować ograniczenie ruchomości krtani oraz zmiany w rezonansie głosu. Powodują sztywność i utrudnienia w zamykaniu szpary głośni, wskutek czego może występować chrypka, zmęczenie głosowe, problemy z modulacją oraz siłą głosu. Blizny mogą wpływać na elastyczność i położenie struktur krtani co może powodować zmianę jakości i barwy głosu.

• Zaburzenia hormonalne – po usunięciu tarczycy mogą występować zaburzenia hormonalne, mające wpływ na fonację. Niedoczynność tarczycy może pojawić się po operacji lub po leczeniu jodem radioaktywnym. Może wystąpić chrypka, obrzęk śluzówki krtani i fałdów głosowych osłabienie siły i natężenia głosu, suchość w gardle, zmęczenie głosowe, wolniejsze ruchy mięśni krtaniowych, pogorszenie modulacji i barwy głosu. Nadczynność tarczycy chodź występuje rzadziej ma swoje objawy głosowe: drżenie głosu, zmęczenie głosu, chrypkę, trudności w kontrolowaniu głosu.

• Obrzęk limfatyczny – to częste powikłanie po leczeniu nowotworu tarczycy, zwłaszcza gdy leczenie obejmowało operację z usunięciem węzłów chłonnych szyi lub radioterapię zewnętrzną. Po operacji onkologicznej czy radioterapii może dojść do uszkodzenia lub usunięcia naczyń chłonnych oraz węzłów, zostaje zaburzony odpływ limfy z tkanek szyi oraz nagromadzeniu płynu w tkankach miękkich. Zastój limfy ogranicza ruchy krtani podczas fonacji. Obrzęk może uciskać krtań oraz nerwy krtaniowe, co może powodować chrypkę oraz utratę siły i nośności głosu. Obrzęk limfatyczny może utrudnić pełny i głęboki wdech przez co pogarsza się wsparcie oddechowe potrzebne w fonacji a nadmierne napięcie mięśni szyi powoduje napięcia w obrębie aparatu głosu.

Kiedy po leczeniu chrypka utrzymuje się dłużej niż 3 tygodnie, z czasem głos się pogarsza oraz występują inne objawy takie jak duszność kaszel, ucisk czy zaburzenia połykania.

Niepokojące objawy:

• chrypliwy, szorstki głos
• cichy lub „oddychający” głos (mogący świadczyć o niedomykaniu szpary głośni lub uszkodzeniu nerwu)
• trudność w mówieniu (szybsze męczenie głosu i problemy z oddechem)
• brak możliwości śpiewania lub wydobywania wysokich tonów
• uczucie blokady lub braku kontroli nad głosem
• brak siły głosu lub niemożność mówienia przez dłuższy czas,
• sztywność lub napięcia szyi podczas mówienia
• ból gardła podczas fonacji

Powikłania głosowe po leczeniu i nowotworze tarczycy są częste. Ważne, aby trafić do odpowiedniego specjalisty, który zaplanuje skuteczne leczenie lub rehabilitacje głosu.

• Foniatra wykona laryngoskopię i oceni fałdy głosowe, ich ruchomość oraz obrzęk. Zdiagnozuje, czy doszło do porażenia nerwu krtaniowego. Zaplanuje rehabilitacje lub skieruje na leczenie chirurgiczne
• Laryngolog – oceni budowę gardła i krtani, zleci dodatkowe badania, oceni inne przyczyny jak refluks czy infekcje
• Onkologopeda/logopeda – po diagnozie foniatry logopeda prowadzi rehabilitacje głosu
• Endokrynolog – skoryguje leczenia hormonalne

Rehabilitację zawsze poprzedza dokładna diagnoza foniatryczna i logopedyczna: badanie jakości głosu (chrypka, bezgłos, zmęczenie głosowe), ocena fonacji (produkcji dźwięku),
ocena oddechu i jego wpływu na głos oraz analiza narządów mowy.


Na tej podstawie logopeda opracowuje indywidualny plan terapii.

Ocena stanu głosu to pierwszy kluczowy etap procesu rehabilitacji głosu. Ma celu określenie jakie zmiany w funkcjonowaniu głosu wystąpiły na skutek nowotworu i jego leczenia oraz dobranie skutecznych metod terapii. Onkologopeda przeprowadza szczegółowy wywiad z pacjentem na temat rodzaju i lokalizacji nowotworu, jakie były zastosowane metody leczenia (chirurgia, radioterapia czy chemioterapia), obecne objawy (chrypka, bezgłos, ból podczas mówienia, szybkie męczenie głosu, suchość w jamie ustnej), czy pacjent ma trudności z połykaniem, oddechem, artykulacją. Jaki wpływ mają problemy głosowe na codzienne życie Jakie zastosowano dotąd metody formy terapii.

Onkologopeda ocenia sprawność anatomiczną i funkcjonalną aparatu mowy: ruchomość języka, warg i żuchwy, napięcie i symetrie mięśni, obecność blizn pooperacyjnych, obrzęków, bolesności oraz jamy ustnej i gardła.

Cele rehabilitacji głosu:

• przywrócenie funkcji głosowych,
• poprawę jakości głosu
• poprawę artykulacji i wyrazistości mowy.
• poprawę koordynacji między oddechem a fonacją,
• wzmocnienie mięśnie oddechowych i artykulacyjnych,
• poprawę efektywności mówienia
• utrwalenie prawidłowego toru oddechowego,
• zwiększenie siły głosu oraz jego nośności
• wydłużenie frazy wydechowej potrzebnej do swobodnego mówienia
• naukę ekonomicznej emisji głosu (wydawania dźwięku bez przeciążania aparatu głosowego),

• zmniejszenie napięcia mięśniowego w obrębie szyi i obręczy barkowej,
• zapobieganie zaniku mięśni zaangażowanych w artykulację, fonację

Wczesna interwencja onkologopedyczna przed, w trakcie czy po chorobie onkologicznej jest niezwykle ważna, ponieważ pozwala na szybsze rozpoznanie problemów związanych z mową, połykaniem, oddychaniem, które mogą się pojawić w wyniku samej choroby jak i leczenia onkologicznego. Szybsza reakcja specjalisty ma kluczowe znaczenie w minimalizowaniu skutków ubocznych leczenia i szybszym powrocie do pełnej sprawności funkcji komunikacyjnych. Wczesna rehabilitacja pozwala zminimalizować objawy, a także nauczyć pacjenta jak bezpiecznie komunikować się w trakcie leczenia. Im szybciej pacjent zacznie ćwiczyć odpowiednie mechanizmy, tym mniejsze ryzyko, że zostaną utrwalone problemy takie jak nieraźna mowa, trudności z przełykaniem czy oddychaniem.  W celu poprawy, przywróceniu funkcji głosu stosuje się ćwiczenia:

• ćwiczenia oddechowe
• ćwiczenia fonacyjne
• ćwiczenia artykulacyjne
• relaksację i rozluźnienie mięśni
• techniki poprawiające postawę ciała
• nawilżenie i higienę głosu

Warto pamiętać o wsparciu psychologicznym osób onkologicznych z utratą głosu lub jej zmianą. Głos to narzędzie komunikacji, ale także sposób wyrażania emocji.

Autorka: Monika Mikluszka, onkologopeda