Różnica między just culture a no fault w błędach medycznych - analiza expertów. Jakie są konsekwencje i odpowiedzialność za błędy w opiece zdrowotnej? (145 znaków)

W przyjętej przez Sejm 28 lipca ubiegłego roku ustawie o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta nie ma klauzuli „no fault”. Lekarze protestowali przeciwko jej wprowadzeniu ze względu na raportowanie i to, że zaproponowana forma była niewystarczająca. Jednak dyskusja na temat odpowiedzialności za błędy medyczne wciąż trwa. politykazdrowotna.com rozmawia o tym z dr. Robertem Mołdachem, prezesem Instytutu Zdrowia i Demokracji oraz Jakubem Adamskim, dyrektorem Departamentu Współpracy w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.

Błędy się zdarzają we wszystkich dziedzinach. Jednak gdy wpływają na ludzkie zdrowie i życie, baczniej się im przyglądamy. Lekarze, z racji wykonywanych obowiązków i towarzyszących im okoliczności, częściej są na takie błędy narażeni, te z kolei obciążają ich psychicznie. Kto jednak ponosi za nie odpowiedzialność i jakim zakresie? Czy w przypadku błędów medycznych należy szukać winnego, czy wystarczy, że wypłaci się za nie odszkodowanie? Czy zgłaszanie błędów jest w naszej kulturze pracy postrzegane jako donoszenie? I czy medycy będą chcieli zgłaszać błędy, jeśli będą ich za to spotkać reperkusje? Materia jest delikatna, a pod uwagę należy wziąć względy nie tylko prawne, psychologiczne, ale i kulturowe. W dyskusji o błędach medycznych pojawiają się stale dwa pojęcia: no fault, czyli nieszukania winnego (postuluje ją Naczelna Izba Lekarska, niestety w tej dyskusji nie chcieli wziąć udziału) oraz just culture oznaczające kulturę sprawiedliwego traktowania. Tę klauzulę proponuje zaś m.in. dr Robert Mołdach, prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji. Oba terminy pochodzą z języka angielskiego i ich znaczenie warto przybliżać nie tylko profesjonalistom.

- Aby zrozumieć różnicę między pojęciami, musimy zrozumieć ich źródła. Zacznę od no-fault. Jest pojęciem, które zrodziło się w dyskusji o odszkodowaniach dla pacjentów za zdarzenia medyczne. Chodziło o to, żeby bez orzekania o winie, bo tak tłumaczymy pojęcie no fault, pacjent mógł sprawnie i szybko dostać odszkodowanie, które z jednej strony byłoby formą zadośćuczynienia, a z drugiej pozwoliłoby na podjęcie intensywnej opieki medycznej, dającej szansę szybciej powrócić do zdrowia. Czyli wypłacamy odszkodowanie, bez określenia, kto zawinił w danej sytuacji – tłumaczy dr Robert Mołdach, prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji.

Ekspert tłumaczy od razu, na czym polega zasada „just culture”, czyli kultura sprawiedliwego traktowania.

- Historia just culture ma swoje korzenie w sektorach wysokiego ryzyka - lotniczym, naftowym, gazowym, transportowym, kosmicznym. Zaliczę do nich także system ochrony zdrowia. W tych sektorach zastanawiano się, w jaki sposób podnieść bezpieczeństwo. Od lat 70. i 80. zeszłego stulecia dochodziło do tragicznych wydarzeń, w których ginęły setki osób, a skutki niektórych katastrof wpływały na życie tysięcy kolejnych. Wszyscy zadawali sobie pytania, co należy zrobić, żeby tak wielkie katastrofy się nie przytrafiały. Wtedy zrozumiano, że podstawową sprawą jest wiedza o zdarzeniach, które zaszły i że mogło do nich dojść. I wówczas pojawiło się to, co dzisiaj nazywamy zgłaszaniem zdarzeń. Potem zadano drugie pytanie: co robić, by do nich nie doszło powtórnie. Należy w tym celu w taki sposób budować atmosferę pracy, w której ludzie nie będą obawiali się zgłaszania zdarzeń. I tak pojawiło się hasło just culture, czyli kultury sprawiedliwego traktowania – wyjaśnia Robert Mołdach.

Działanie to trzeba rozpatrywać w szerszym kontekście. Robert Mołdach podaje konkretny przykład.

- Jeśli np. młody lekarz, zostanie postawiony w sytuacji nieodpowiadającej jego umiejętnościom i dotychczasowemu doświadczeniu i popełni błąd, to należy to rozpatrywać w warunkach, w jakich przyszło mu podejmować działania. W przypadku zdarzenia w szpitalu trzeba sobie zadać pytanie, dlaczego do takiego zdarzenia doszło. Co takiego się dzieje w szpitalu, kto stworzył takie warunki pracy lekarza i kto zorganizował w taki sposób system. Wtedy poszukuje się osób najpierw w organizacji, potem osób, które są odpowiedzialne za to, że doszło do takiej sytuacji – mówi Robert Mołdach, wyjaśniając, jak analiza zdarzenia powinna wyglądać z punktu widzenia just culture.

Nasuwają się skojarzenia z badaniem katastrof lotniczych, gdzie analizuje się nie tylko działanie pilotów, ale także warunki, w jakich przyszło im podejmować decyzje i konkretne działania. Czy to był błąd ludzki, systemowy czy techniczny i kto jest za niego odpowiedzialny?

Jak wyjaśnia ekspert, błąd w kulturze sprawiedliwego traktowania można też porównać do złożonych wielu kartek, które próbujemy przebić ołówkiem. Aby doszło do powstania dziur w ostatnich kartkach, czyli do ostatecznego zdarzenia, muszą powstać lub być wcześniej obecne dziury w poprzednich warstwach. Trzeba na to patrzeć jak na całość. Trudno więc winić tylko tego człowieka, np. lekarza, na końcu całej kaskady zdarzeń, które doprowadziły do błędu. W wielu przypadkach odpowiedzialni są też ci, którzy organizują mu pracę, zapewniają warunki pracy i narzędzia, opracowują procedury diagnostyczne czy lecznicze w podmiocie leczniczym. A na końcu tego łańcucha również wszyscy, którzy za tę opiekę płacą i powinni wymagać przestrzegania standardów, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia.

Jakub Adamski zgadza się, że należy analizować zdarzenie medyczne, po to, by nie dopuścić do pojawienia się kolejnych, podobnych. Jednak brak szukania winnego może tylko pomóc w tej analizie.

- W postępowaniu o świadczenie kompensacyjne nie identyfikujemy winnego. To ma wiele uzasadnień. Po pierwsze chcemy, by pacjent świadczenie kompensacyjne uzyskał, bo przecież poniósł szkodę. W przeszłości pacjent często nie otrzymywał rekompensaty tylko dlatego, że stwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy nieprawidłowym działaniem a szkodą było niezwykle trudne. Kluczową przesłanką jest również fakt, że systemowi ochrony zdrowia – wszystkim interesariuszom – większą korzyść przynosi nie karanie, a unikanie podobnych sytuacji w przyszłości. Badania prowadzone na całym świecie pokazują, że zdarzenia niepożądane zdarzają się regularnie – w niektórych krajach mogą dotknąć nawet kilkanaście procent hospitalizowanych - mówi Adamski.

Zastosowanie żadnej z tych zasad nie wyklucza drugiej. Żadna z nich nie wyklucza też pociągnięcia do odpowiedzialności np. w przypadkach popełnienia przestępstwa - tu eksperci się zgadzają, jednak podkreślają istotne różnice.

- To wyszło przy dyskusji o ustawie o jakości – dyskusja była na dwóch poziomach. Jednym – odpowiedzialności, drugiej – raportowania zdarzeń niepożądanych. I tu pojawia się pytania, co zrobić, by personel medyczny chciał je zgłaszać? Musi czuć się bezpiecznie, raportując. I znów, jak to zrobić, by tak się czuł? Raportowanie jest po to, by ktoś mógł usiąść i przeanalizować zdarzenie, by ono się więcej nie zdarzało. Jakie procedury zapobiegawcze wdrożyć, jakie przepisy zmienić lub wprowadzić nowe, by ta sytuacja nie powtórzyła się w przyszłości? Pierwszym krokiem jest zapewnienie, że nikt nie poczuje się pokrzywdzony, że personel będzie sprawiedliwie traktowany – mówi Jakub Adamski.

Jakub Adamski i Robert Mołdach zgadzają się co do tego, że często trudno jest wskazać winnego. I większości pacjentów nie zależy na tym, by lekarza karać. Jednak zależy im na tym, by wyjaśnić, co się stało i otrzymać rekompensatę, potrzebną do naprawienia poniesionej szkody. Po to właśnie powstała Fundusz Kompensacyjny, działający od 2023 r.

- W postępowaniu o świadczenie kompensacyjne zbieramy informacje niezbędne do ustalenia czy zdarzenie medyczne miało miejsce i staramy się wypłacić świadczenie. Nie próbujemy wskazać winnych. Trochę inną kwestią jest zwolnienie z innych rodzajów odpowiedzialności. Przy ustawie o jakości trwała dyskusja, jak szerokie ma być to zwolnienie z odpowiedzialności. Wśród dyskutowanych propozycji, znalazły się głosy by „no fault” było równoznaczne ze zwolnienie personelu medycznego również z odpowiedzialności karnej. Pytanie jest zatem o granice, jakie stawiamy członkom personelu medycznego. Dyskutowaliśmy również o innych istotnych kwestiach – czy  zgłaszanie zdarzenia niepożądanego może być anonimowe, czy ustalenia Rzecznika można wykorzystać w innym postępowaniu? Jednocześnie, gdy chcemy myśleć o just culture trzeba rozważyć czy proponowane rozwiązania zapewnią, czy osoba, która zgłosi zdarzenie nie zostanie poddana ostracyzmowi i nie otrzyma łatki donosiciela. Czy będzie czuła się bezpiecznie w miejscu pracy? Wszystkie osoby powinny być traktowane w odpowiedni, sprawiedliwy sposób. Jeśli ktoś popełnił czyn zabroniony, umyślny, powinien ponieść odpowiednią karę, ale z drugiej strony sprawiedliwym jest odmienne potraktowanie personelu, gdy każdy dochował należytej staranności, a gdy do zdarzenia doszło, zostało ono zgłoszone i wyciągnięto z niego wnioski na przyszłość. – wyjaśnia Jakub Adamski.

Robert Mołdach uważa, że są placówki, które starają się wdrażać system sprawiedliwego traktowania. Ale żeby była wiedza o tym, co zaszło, personel musi czuć się bezpiecznie. Czyli nie tylko chodzi o to, aby system raportowania formalnie powstał w szpitalu, tylko żeby ludzie nie obawiali się zgłaszać do niego zdarzenia. Jakub Adamski dodaje, że przydałoby się raportowanie centralne. W niektórych przypadkach, pierwotną przyczynę zdarzenia można łatwiej zidentyfikować, gdy pojawi się ona w różnych sytuacjach czy różnych podmiotach. Jednocześnie raportowanie i analiza centralna pozwala na łatwiejsze dzielenie się wiedzą – tak by inne podmioty mogły korzystać z wypracowanych rozwiązań. W tym przypadku warto korzystać z doświadczeń innych państw – np. skandynawskich, państw których od dawna funkcjonują rejestry centralne, uzupełniające działania podejmowane na poziomie poszczególnych ośrodków.