NIK: AOTMiT sobie a resort swoje

Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że system wyceny świadczeń w latach 2015-2020 był nieefektywny. Wskazuje na to m.in. niski poziom realizacji planów taryfikacji – tylko 33 proc. Ponadto Minister Zdrowia nie uwzględnił części taryf opracowanych przez AOTMiT, gdy prezes NFZ mimo braku kompetencji sam podwyższał wartości świadczeń, bez rzetelnej analizy kosztowej.

Podstawowym celem procesu taryfikacji jest dokonanie wyceny świadczeń, adekwatnej do rzeczywistych kosztów leczenia ponoszonych przez podmioty lecznicze i niezależnej od płatnika (NFZ). Taryfikacja ma służyć także równoważeniu podaży świadczeń i potrzeb zdrowotnych, zapewnieniu możliwie najlepszej dostępności świadczeń gwarantowanych oraz gospodarności w wydawaniu środków publicznych.

Jednocześnie, wartość sfinansowanych w 2019 r. świadczeń opieki zdrowotnej, dla których Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opublikował taryfę, wynosiła 15,2 mld zł, wobec kosztów świadczeń zdrowotnych ogółem w wysokości 90,1 mld zł. Oznacza to, że jedynie niespełna 17 proc. świadczeń opieki zdrowotnej było objętych taryfą.

Resort obciążył pracą AOTMiT

Jak zauważa Najwyższa Izba Kontroli, w latach 2015–2020 Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji prawidłowo realizowała obowiązki w zakresie taryfikacji świadczeń, wynikające z ustawy o świadczeniach.Prezes Agencji terminowo sporządzał plany taryfikacji na dany rok i przekazywał je do zatwierdzenia Ministrowi Zdrowia wraz z opiniami Prezesa NFZ i Rady ds. Taryfikacji.

Jednocześnie kontrola wykazała niski stopień realizacji planów taryfikacji – tylko 33 proc. W badanym okresie nie opracowano taryf dla 1500 świadczeń z 2226, które zostały ujęte w planach taryfikacji lub zostały zlecone przez Ministra Zdrowia (prace nad 776 taryfami zostały wstrzymane, 299 taryf zostało wycofanych, a 425 taryf było w trakcie realizacji).

Na niski stopień realizacji planów, wpływ miały następujące czynniki: duża pracochłonność procesu taryfikacji, w tym przekraczający roczną perspektywę planowania proces uzyskiwania danych od świadczeniodawców oraz ich weryfikacji przez AOTMiT oraz doraźne zlecanie przez Ministra Zdrowia przeprowadzenia taryfikacji. W tym trybie zlecił on opracowanie taryf dla 1436 świadczeń, wobec 790 ujętych bezpośrednio w planach taryfikacji (minister mógł używać takiego trybu w szczególnych przypadkach, zamiast tego korzystał z niego nagminnie) - wskazuje NIK.

Brak dostępu do świadczeń w wyniku braku taryfikacji

Izba stwierdziła przypadki braku dostępu do świadczeń w następstwie niedokonania ich wyceny. Ani Prezes AOTMiT, ani Prezes NFZ nie określili jednostek rozliczeniowych i ich wartości dla Systemu Ciągłego Monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u dzieci i młodzieży do 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonych za pomocą pompy insulinowej.

Taryfa dla tego świadczenia została opracowana przez Agencję i uzyskała pozytywną opinię Rady ds. Taryfikacji, ale nie została zatwierdzona przez Ministra Zdrowia. Natomiast Prezes NFZ nie wywiązał się z obowiązku określenia dla tego świadczenia jednostek rozliczeniowych i ich wartości, jaki na nim ciążył w przypadku nieustalenia taryfy przez Agencję. Świadczenie to nadal nie jest finansowane przez płatnika, pomimo włączenia go do koszyka świadczeń gwarantowanych w 2018 r.

Zmiany wartości wybranych świadczeń wedle uznania

Ponadto, Minister Zdrowia nie zatwierdził lub nie zmienił 54 taryf świadczeń opracowanych przez Prezesa Agencji w latach 2018–2020 (36 wynikających z planu taryfikacji oraz 18 zleconych przez Ministra Zdrowia), mimo że uzyskały one pozytywną opinię Rady ds. Taryfikacji, i nie przekazał ich Prezesowi Agencji celem opublikowania. Minister Zdrowia swoje decyzje uzasadnił dezaktualizacją części analiz i projektów taryf oraz wprowadzaniem na rynek bardziej innowacyjnych rozwiązań.

Ponadto w latach 2015–2020 (do 28 września) Agencja opracowała łącznie 138 projektów taryf, które nie zostały opublikowane w BIP do konsultacji zewnętrznych z powodu wstrzymania lub wycofania zlecenia przez Ministra Zdrowia. 

W ocenie NIK, takie działanie naraża budżet państwa na nieuzasadnione koszty poniesione w związku z opracowaniem nieopublikowanych taryf lub je zwiększa w sytuacji, gdy zapadnie decyzja o aktualizacji tych taryf (w latach 2015–2020 (I półrocze) koszty taryfikacji świadczeń wyniosły 94 mln zł, co stanowiło blisko 52 proc. kosztów Agencji ogółem).

Również w toku prowadzonej kontroli, NIK stwierdził, że od 2017 r. Prezes NFZ kilkunastokrotnie kompleksowo podwyższał wycenę świadczeń o kilka lub kilkanaście procent w poszczególnych rodzajach lub zakresach świadczeń, bez rzetelnej analizy kosztowej. 

"NFZ nie dysponował niezbędnymi danymi dla realizacji takich działań. Danymi takimi częściowo dysponuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Ponadto Prezes NFZ, wprowadzając kompleksowe podwyżki, nielegalnie stosował wartości punktowe, inne niż określone w taryfach przez Prezesa Agencji" - czytamy. 

Jak wskazuje NIK, szef Funduszu, "nie miał kompetencji do zmiany wartości punktowej tych świadczeń, gdyż zgodnie z ustawą o świadczeniach określenie taryfy świadczeń należało do zadań Agencji".

Czasochłonny proces oceny taryfikacji 

NIK ogólnie oceniła pozytywnie prowadzenie przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji analiz i badań naukowych w zakresie taryfikacji świadczeń oraz sporządzanie oceny założeń do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń kompleksowych

Jednak, kontrolerzy ustalili, że w procesie taryfikacji jednym z problemów była jego długotrwałość. Szczegółowa analiza badanych raportów wykazała, że proces ten trwał średnio 192 dni, a w najdłuższym przypadku było to nawet 464 dni.

To skutek braku możliwości generowania gotowych zestawień z systemów informatycznych, a aż 1/3 skontrolowanych podmiotów leczniczych nie dochowała należytej staranności przy przygotowaniu danych dotyczących udzielania oraz finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, przekazywanych AOTMiT. Wobec tego, proces ten "wymagał dużego nakładu pracy manualnej, w konsekwencji zwiększając ryzyko błędu".

NIK wskazuje także na konieczność ujednolicenia obowiązującego dla wszystkich świadczeniodawców standardu rachunku kosztów. "W ponad połowie podmiotów stwierdzono niepełne stosowanie się do zasad wynikających z ustawy o rachunkowości i/lub nieprawidłowości w funkcjonowaniu mechanizmów kontroli operacji finansowych i gospodarczych."

Ponadto, w latach 2015–2020 Rada ds. Taryfikacji funkcjonowała w niepełnym składzie przez trzy lata. W okresie od 25 października 2016 r. do 20 września 2017 r. oraz od 24 października 2018 r. do czasu zakończenia kontroli, Rada liczyła od sześciu do dziewięciu członków, mimo że ustawa o świadczeniach stanowi, że w skład Rady do spraw Taryfikacji wchodzi dziesięciu członków.

Więcej: NIK