Reklama

Jak prawidłowo wypełnić dokumentację medyczną?

17/01/2023 12:20

Lekarz, dla swojego bezpieczeństwa, powinien wpisywać w dokumentację medyczną znane mu fakty, odpowiedzi pacjenta na wywiad negatywny. Lepiej jednak aby nie podawał w historii choroby emocji pacjenta czy swoich ocen.

Szpitalne oddziały ratunkowe czy izby przyjęć, to newralgiczne odcinki placówek medycznych, na których personel medyczny pracuje niekiedy w stresie, pod presją czasu. W taki warunkach jest też często zmuszony wypełniać dokumentację medyczną. A o pomyłkę, nieścisłość w dokumentowaniu przebiegu choroby nie jest trudno. Gdy pacjent będzie tego świadomy, może później wystąpić o sprostowanie dokumentacji medycznej.

Za dużo emocji

-Prowadząc obsługi prawne podmiotów leczniczych i praktyk lekarskich, zauważyłem, że coraz częściej powtarza się problem żądania sprostowania dokumentacji medycznej. Najczęściej sytuacja dotyczy dokumentacji medycznej dziecka, którego rodzice są w trakcie rozwodu. Dość często żądanie sprostowania dotyczy także dokumentacji medycznej pogotowia ratunkowego- wskazuje Radosław Tymiński, radca prawny i specjalista ds. prawa medycznego.

Reklama

Jak przykład nieprecyzyjnych wpisów na swoim blogu www.prawalekarzy.pl podaje:

„Boi się ojca alkoholika. Od kilku tygodni powtarzają się problemy ze snem”;
„Samochód wjechał w pieszego na chodniku”;
„W trakcie wycieczki z mamą złamał nogę”.

Rzecz jasna, na pierwszy rzut oka wszystkie te wpisy w dokumentację medyczną nie są problematyczne. W praktyce jednak mogą generować spore problemy dla lekarza, który ich dokona i podmiotu leczniczego, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych. Medyk zamiast bowiem pisać tylko o suchych faktach znanych mu, dokonuje oceny sytuacji i pisze w dokumentacji medycznej o emocjach pacjenta

-Podstawowym zastrzeżeniem wobec ww. wpisów jest to, że lekarz przesądza określony przebieg wydarzeń lub w sposób pewny wskazuje na przyczyny tych wydarzeń. Tymczasem bardzo często lekarz nie może tego zrobić, ponieważ nie był przy określonych wydarzeniach lub nie brał w nich udziału- wskazuje Radosław Tymiński

Reklama

O tym jak medycy powinni wypełniać dokumentację medyczną, opisywać historię choroby pacjenta traktuje rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresów i wzoru dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Konieczny jest wywiad negatywny

-Dokumentacja medyczna powinna być wypełniona przede wszystkim precyzyjnie. To zapewni bezpieczeństwo lekarzowi. Musi on pamiętać aby przeprowadzić także wywiad negatywny, czyli zapytać np. czy występuje biegunka, krwiste stolce, bóle dławicowe w klatce piersiowej itd. W przypadku gdy te objawy nie występują to lekarz powinien wpisać w dokumentację, że pacjent te objawy neguje Bo jeśli lekarz nie zada tego pytania, odeśle do domu a po trzech dniach u chorego wystąpi sepsa meningokokowa, to odpowiedzialność poniesie doktor- mówi Michał Florczak, specjalista chorób zakaźnych i medycyny ratunkowej, pracujący na oddziale ratunkowym Szpitala Wolskiego w Warszawie. Jego zdaniem w prawidłowym, precyzyjnym wypełnianiu dokumentacji medycznej, może pomóc lekarzom asystenci lekarza. Nie wszystkie szpitale ich jednak jeszcze zatrudniają.

Reklama

Dokumentacja medyczna ma nowiem kluczowe znaczenie w procesach cywilnych o odszkodowania za błędy medyczne. Ponadto jest kluczowym dowodem w postępowaniach karnych, w których na ławie oskarżonych zasiada sam lekarz czy pielęgniarka ponoszący odpowiedzialność za błąd w sztuce medycznej. Wpisy w niej dokonane mogą stać się podstawą do wezwania lekarza do sądu w charakterze świadka. Dokumentacja medyczna może zostać złożona bowiem w sądzie jako dowód na określone okoliczności.

Lekarz jako świadek

Reklama

-Np. wpis „Boi się ojca alkoholika. Od kilku tygodni powtarzają się problemy ze snem” będzie złożony jako dowód w celu wykazania tego, że ojciec nie nadaje się do sprawowania opieki nad dzieckiem, zaś wpis „Samochód wjechał w pieszego na chodniku” jako dowód tego, że to kierowca samochodu spowodował wypadek- uczula Radosław Tymiński.

W czasach gdy w Polsce liczba rozwodów rośnie z roku na rok, lekarze mogą zostać wzywani jako świadkowie przemocy ze strony jednego z rodziców. Drugi rodzic może się od nich zaś domagać przeprosin. Dla bezpieczeństwa lepiej zatem wpisać :„Wg. relacji mamy syn boi się ojca alkoholika, co ma się objawiać problemami ze snem".