Laparoskopia, laparotomia, chirurgia robotyczna. Dr Daniel Kurczyński o metodach operacyjnych

Najważniejszy przekaz powinien być taki: jeśli pacjent może zostać znieczulony, to warto zacząć operować sposobem małoinwazyjnym. Konwersję do laparotomii możemy zawsze i w każdej sytuacji wykonać - podkreśla w rozmowie z politykazdrowotna.com dr Daniel Kurczyński z Katowickiego Centrum Onkologii.

Anna Ginał: Skoro laparoskopia i chirurgia robotyczna mają tyle zalet, to po co nadal wykorzystywać metodę klasyczną wiążącą się z otwarciem jamy brzusznej?

Dr Daniel Kurczyński: Każdy pacjent, który kwalifikuje się do znieczulenia i operacji może zostać zoperowany laparoskopowo/robotycznie, a więc małoinwazyjnie. Przeciwwskazaniami do operacji małoinwazyjnej są ze strony anestezjologicznej: ciężka niewydolność oddechowa, ciężka niewydolność krążeniowa, jeśli pacjent nie jest w stanie samodzielnie bez odpoczynku wejść po schodach na pierwsze piętro to prawdopodobnie nie będzie zakwalifikowany do zabiegu małoinwazyjego. Należy pamiętać, że ostateczną decyzję podejmuje lekarz w trakcie kwalifikacji anestezjologicznej przed znieczuleniem. Przewwskazaniami będą również: zdiagnozowana jaskra, zmiany naczyniowe w mózgu/guzy mózgu, pęcherze rozejmowe w RTG klatki piersiowej. Przeciwwskazaniem względnym jest otyłość pacjenta.

Co to znaczy względnym?

Chodzi o to, że wiele zależy od rozległości operacji, umiejętności anestezjologa i chirurga. Pacjent otyły może być znieczulony, ale ograniczeniem jest czas operacji: nie może ona trwać zbyt długo, maksymalnie do trzech godzin. Tu potrzebny jest dobry anestezjolog, a przede wszystkim sprawny chirurg z doświadczeniem. Jeśli chodzi o przeciwwskazania pod względem ginekologicznym, to w sytuacji dużej otyłości u pacjentki będzie to przeciwwskazanie względne: operacja będzie trudniejsza, ale jeśli specjalista potrafi, ma doświadczenie i sprzęt - otyłość nie jest przeciwwskazaniem. Będzie nim masywne krwawienie do jamy brzusznej, gdyż metodami małoinwazyjnymi trudno zaopatrzyć takie krwawienie. Wymaga to dużego doświadczenia. W przypadku krwotoku, który wywołał wstrząs, mówimy o przeciwwskazaniu bezwzględnym. Rozlane zapalenie otrzewnej będzie przeciwwskazaniem względnym, kolejnymi przeciwwskazaniami do zabiegów małoinwazyjnych będą zaawansowana ciąża czy masywne przepukliny brzuszne. Generalnie rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO) i Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (PTGO) wskazują na wykorzystanie metod małoinwazyjnych w operacjach raka trzonu macicy bez wyjątku. Innymi słowy operacje małoinwazyjne mogą zostać z powodzeniem zastosowane u każdego pacjenta bez względu na typ histopatologiczny raka trzonu, wymagany zakres usunięcia węzłów chłonnych czy konieczność usunięcia dodatkowych zmian nowotworowych. Warto zwrócić uwagę na umiejętności ginekologa/ginekologa onkologa, ponieważ nie każdy musi mieć dużą biegłość w zaawansowanych zabiegach laparoskopowych wymagających np. usunięcia węzłów chłonnych w miednicy czy okołoaortalnych, usunięcia sieci większej czy usunięcia jelit drogą laparoskopową. W takich przypadkach ginekolog może wykonać zabieg operacyjny drogą klasyczną czyli laparotomię - jeśli nie potrafi wykonać danych procedur drogą małoinwazyjną. Pewnymi utrudnieniami w zakresie wykonania zabiegu małoinwnzyjnego są: wspominana już wcześniej otyłość, drobna, atroficzna pochwa, brak możliwości założenia manipulatora macicznego, duża, sięgająca pępka macica, duże, powyżej 8 cm średnicy, guzy jajników. Te sytuacje mogą wymagać - nawet od dobrze wyszkolonego ginekologa/ginekologa onkologa - wykonania tzw. minilaparotomii. Chodzi o poprzeczne nacięcie powłok nad spojeniem łonowym na odcinku ok. pięciu centymetrów – podobne jak do cięcia cesarskiego celem wyjęcia zmienionego narządu z ciała chorej. Nacięcie powłok wykonuje się na sam koniec operacji czyli metoda z minilaparotomią pozwala zachować wszystkie zalety chirurgii małoinwazyjnej takie jak: mała utrata krwi, mniejsze ryzyko zrostów, mniejsze użycie leków przeciwbólowych (mniejszy uraz ciała pacjenta), mniejsze rany (lepszy efekt kosmetyczny), szybszy czas rekonwalescencji, krótszy pobyt w szpitalu, mniejsze ryzyko infekcji, mniejsze ryzyko złego gojenia ran, gdyż małe rany goją się lepiej i doskonała wizualizacja trójwymiarowa z powiększeniem.

Lista plusów, jeśli chodzi o operacje małoinwazyjne, jest zatem dość długa.

Tak. Chirurg ma lepszy wgląd w pole operacyjne i może zauważyć zmiany, których nie widać „gołym okiem”. Obrazowanie w podczerwieni umożliwia selektywne pobieranie podejrzanych węzłów chłonnych oraz ocenę unaczynienia narządów ludzkiego ciała. Lepsza precyzja ruchów z dodatkowo z wyeliminowanym drżeniem ludzkich rąk, zręczność i funkcjonalność narzędzi niejednokrotnie przewyższa możliwości ludzkich rąk, a wysoki komfort i ergonomia pracy chirurga zaawansowana technologia i stałe połączenie z internetem dają możliwości pokazania i konsultowania pola operacyjnego z innym chirurgiem znajdującym się nawet na drugim końcu świata. Jest możliwość nagrywania operacji, co daje możliwość ponownej oceny przebiegu procedury, dzięki czemu zwiększamy bezpieczeństwo pacjenta. W przypadku podejrzenia powikłania można ponownie obejrzeć nagranie z operacji i znaleźć newralgiczny moment. Dodatkowo nagrane operacje to doskonałe narzędzie do nauki: dla chirurga, który widzi, co może poprawić w swojej technice operacji, a także dla młodych lekarzy, którzy mogą zobaczyć sposób przeprowadzenia zabiegu.

Dr Daniel Kurczyński jest specjalistą ginekologii i ginekologii onkologicznej. Pełni funkcję kierownika Bloku Operacyjnego w Katowickim Centrum Onkologii. Jest członkiem powołanego przez ministra zdrowia zespołu ekspertów do opracowania propozycji rozwiązań w zakresie diagnostyki i leczenia endometriozy. Specjalizuje się w chirurgii małoinwazyjnej (laparoskopowym i robotycznym leczeniu schorzeń ginekologicznych: endometriozy, raka trzonu macicy, mięśniaków macicy, defektu blizny po cięciu cesarskim czy guzów jajnika). Swoje zainteresowania rozwija w kierunku neuropelweologii. Posiada najwyższy cerftyfikat ESGE potwierdzający umiejętności wykonywania operacji laparoskopowych oraz certyfikat uprawniający do przeprowadzania operacji robotycznych da Vinci.