Jak wyceniane są świadczenia medyczne w NFZ?

Kto ustala ceny świadczeń w NFZ i dlaczego stawki za poród czy leczenie zapalenia płuc rosną lub maleją. Wyjaśniamy mechanizm taryfikacji.

Wycena porodu, hospitalizacji z powodu zapalenia płuc czy świadczeń w innych obszarach ochrony zdrowia powstaje w kilku etapach: AOTMiT analizuje koszty i przygotowuje rekomendację, minister zdrowia zatwierdza nowe taryfy, a Narodowy Fundusz Zdrowia wdraża je w zarządzeniach i umowach z placówkami. Tegoroczna rekomendacja oznacza m.in. zmiany w położnictwie, pulmonologii, leczeniu chorób piersi, psychiatrii dziecięcej i ryczałtach diagnostycznych w onkologicznych programach lekowych.

Najważniejsze:

• Wycenę świadczeń przygotowuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), a zatwierdza ją Minister Zdrowia. Dopiero potem Narodowy Fundusz Zdrowia wdraża zmiany w zarządzeniach i umowach z placówkami.
• Nowa taryfa nie zawsze oznacza wyższą stawkę. Urealnienie kosztów działa w dwie strony, część procedur drożeje, część tanieje.
• Zgodnie z aktualną rekomendacją AOTMiT NFZ musi znowelizować kilkanaście zarządzeń i podpisać z placówkami około 34 tysięcy aneksów, zanim dodatkowe pieniądze trafią do szpitali.
• Największe zmiany dotyczą położnictwa, gdzie wyceny wzrosły łącznie o 47 proc.

W powszechnej opinii to Narodowy Fundusz Zdrowia decyduje, ile płaci za leczenie. W praktyce Fundusz jest ostatnim ogniwem tego procesu, nie pierwszym. Prace nad nową wyceną rozpoczyna Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która co roku przygotowuje rekomendację dotyczącą wzrostu wynagrodzeń i kosztów w ochronie zdrowia. Dokument ten powstaje między innymi dlatego, że od 2022 roku ustawowo rosną płace minimalne pracowników medycznych, a AOTMiT musi to uwzględnić w swoich wyliczeniach.

Rekomendacja AOTMiT to jednak nie tylko kwestia pensji. Agencja zbiera od placówek medycznych dane o rzeczywistych kosztach leczenia i na tej podstawie proponuje nowe taryfy, czyli wartości punktowe konkretnych procedur. Dopiero zatwierdzona przez ministra zdrowia rekomendacja trafia do NFZ, który ma obowiązek wprowadzić ją w życie.

Proces ustalania stawek za leczenie da się rozłożyć na trzy odrębne kroki, które łatwo pomylić.

Pierwszy etap to zebranie danych kosztowych z placówek medycznych i przygotowanie rekomendacji przez AOTMiT. Drugi to formalne zatwierdzenie nowych taryf przez ministra zdrowia. Trzeci, ostatni, to wdrożenie zmian przez Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli nowelizacja zarządzeń i podpisanie aneksów do umów z konkretnymi szpitalami czy przychodniami.

Dla pacjenta i dla samej placówki liczy się głównie ten ostatni etap, bo dopiero po podpisaniu aneksu pieniądze faktycznie zaczynają płynąć według nowych stawek. Jak podaje NFZ, obecna rekomendacja wymaga znowelizowania kilkunastu zarządzeń i podpisania z placówkami około 34 tysięcy aneksów.

Kluczowe jest zrozumienie, że taryfikacja to urealnienie kosztu świadczenia, a nie automatyczna podwyżka. NFZ podkreśla, że urealnienie działa w dwie strony: część procedur, w których rzeczywiste koszty placówek okazały się wyższe niż dotychczasowa stawka, drożeje. Część, w których koszty są niższe niż płacony ryczałt, tanieje. Cena świadczenia wyrażana jest w punktach, więc nowa taryfa oznacza po prostu nową wartość punktową danej procedury.

Tegoroczna, piąta już rekomendacja AOTMiT przyniosła szczególnie duże zmiany w dwóch obszarach.

Nowe taryfy dotyczą nie tylko położnictwa i chorób układu oddechowego, ale także leczenia chorób piersi, psychiatrii dziecięcej w oddziałach dziennych i hostelu oraz ryczałtów diagnostycznych w onkologicznych programach lekowych.

Dla pacjenta zmiana taryf jest w praktyce niewidoczna na pierwszy rzut oka, bo nie wpływa na to, ile płaci za leczenie w publicznym szpitalu. Wpływa jednak na to, czy dany oddział ma finansowe podstawy, by utrzymać personel i sprzęt. Wyższa wycena porodu czy hospitalizacji pulmonologicznej oznacza realnie więcej pieniędzy dla placówki, która to świadczenie wykonuje.

Dla dyrekcji szpitali kluczowy jest moment podpisania aneksu z oddziałem wojewódzkim NFZ. Aneksy podpisywane są elektronicznie, a stroną umowy są zarówno dyrektorzy oddziałów Funduszu, jak i szefowie placówek medycznych. Dopóki dokument nie zostanie podpisany przez obie strony, nowe, wyższe stawki nie zaczynają obowiązywać w rozliczeniach z konkretnym szpitalem, mimo że rekomendacja została już zatwierdzona przez ministra zdrowia.

Kto ustala ceny świadczeń medycznych finansowanych przez NFZ?

Wycenę przygotowuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) na podstawie danych kosztowych zebranych od placówek medycznych. Zatwierdza ją minister zdrowia, a wdraża Narodowy Fundusz Zdrowia poprzez zmiany zarządzeń i aneksy do umów.

Czy nowa taryfa świadczenia zawsze oznacza wyższą stawkę dla szpitala?

Nie. Jak wskazuje NFZ, urealnienie kosztów działa w dwie strony: część procedur drożeje, bo ich rzeczywisty koszt był wyższy niż dotychczasowa stawka, a część tanieje, gdy koszt okazał się niższy.

Kiedy szpital zaczyna rozliczać świadczenia według nowych stawek?

Dopiero po podpisaniu aneksu do umowy z oddziałem wojewódzkim NFZ. Aneksy podpisywane są elektronicznie przez dyrektora oddziału NFZ i szefa placówki medycznej, a w ramach obecnej rekomendacji AOTMiT trzeba ich podpisać około 34 tysięcy.

O ile wzrosły wyceny świadczeń w położnictwie w ramach ostatniej rekomendacji AOTMiT?

Łącznie wyceny w położnictwie wzrosły o 47 proc. Podstawowy poród drogami natury kosztuje od lipca niemal 9 tys. zł wobec wcześniejszych ponad 5 tys. zł, a znieczulenie zewnątrzoponowe również znacząco wzrosło.