Eksperci o glejaku. Diagnostyka molekularna warunkiem dostępu do terapii celowanych

Postęp medycyny, rozwój biologii molekularnej oraz pojawienie się terapii ukierunkowanych molekularnie stopniowo zmieniają możliwości leczenia pacjentów z glejakiem. Sama nowa technologia nie wystarczy jednak do realnej poprawy wyników leczenia. Bez nowoczesnej diagnostyki molekularnej, uporządkowanej ścieżki pacjenta, pracy zespołu wielodyscyplinarnego i systemowego mierzenia jakości opieki efekt kliniczny pozostanie ograniczony. To jeden z głównych wniosków raportu „Rozwiązania systemowe w zakresie dostępu do nowoczesnych terapii w leczeniu glejaka - przegląd międzynarodowy”.

Raport został opracowany przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Powstał w momencie, który eksperci określają jako przełomowy dla leczenia części pacjentów z glejakami. Pod koniec ubiegłego roku pojawiła się bowiem nowa terapia ukierunkowana molekularnie, przeznaczona dla chorych z glejakiem o niskim stopniu złośliwości z mutacją IDH. Jest to pierwsza tak znacząca zmiana w podejściu do leczenia tej grupy pacjentów od blisko trzech dekad.

W glejakach samo rozpoznanie histopatologiczne nie wystarcza już do pełnego rozpoznania i planowania leczenia. Klasyfikacja WHO 2021 opiera się na podejściu zintegrowanym, łączącym ocenę histopatologiczną z profilem molekularnym guza. To właśnie dlatego diagnostyka molekularna staje się elementem zintegrowanego rozpoznania, narzędziem oceny rokowania i podstawą kwalifikacji chorego do dalszego postępowania. W raporcie podkreślono, że guzy glejowe niskiego stopnia złośliwości są definiowane nie tylko na podstawie cech histopatologicznych, lecz przede wszystkim w oparciu o profil molekularny, w tym obecność mutacji IDH.

Eksperci zwracają uwagę, że rozwój diagnostyki molekularnej należy do najważniejszych zmian we współczesnej neuroonkologii. Dzięki markerom takim jak mutacja IDH, kodelecja 1p/19q, status MGMT czy zmiany w genie TERT możliwe jest precyzyjniejsze określenie typu nowotworu, jego biologicznych cech, rokowania oraz lepsze dopasowanie strategii leczenia.

Nowa terapia dla części chorych na glejaka G2 z mutacją IDH, którzy po zabiegu neurochirurgicznym nie wymagają od razu uzupełniającej radioterapii z chemioterapią, ma istotne znaczenie kliniczne. Chodzi nie tylko o poszerzenie dostępnych możliwości terapeutycznych, ale o odroczenie bardziej obciążających etapów leczenia i wydłużenie czasu do progresji choroby.

Prezentowany przez ekspertów raport wskazuje, że rozwój terapii ukierunkowanych molekularnie, w tym inhibitorów IDH, może zmieniać paradygmat leczenia przez wydłużenie czasu do progresji, czasu do kolejnej interwencji oraz poprawę jakości życia pacjentów. Jednocześnie autorzy raportu stawiają wyraźny warunek powodzenia, którym jest zapewnienie systemowego dostępu do diagnostyki molekularnej oraz refundowanych innowacyjnych technologii medycznych.

Jeśli system finansuje nową technologię, ale nie zapewnia kompletnej diagnostyki molekularnej zgodnej z aktualnymi standardami rozpoznania, dostęp do leczenia może pozostać jedynie formalny.

Raport pokazuje, że w warunkach praktyki klinicznej ograniczony dostęp do kompleksowych badań molekularnych w niektórych ośrodkach bywa częściowo kompensowany markerami immunohistochemicznymi, które mogą pełnić rolę zastępczych wskaźników wybranych zmian genetycznych, ale nie zastępują pełnej diagnostyki molekularnej. To oznacza, że jakość rozpoznania i możliwości kwalifikacji do leczenia nie są wszędzie jednakowe i zależą od zaplecza diagnostycznego oraz organizacyjnego danego ośrodka.

Problem nie kończy się na samym wykonaniu badania. Eksperci apelują, aby diagnostyka molekularna została wpisana nie tylko w proces rozpoznania, ale także w logikę całego systemu, została wystandaryzowana, zintegrowana z decyzjami klinicznymi i osadzona w modelu opieki, który pozwala rzeczywiście wykorzystać jej wynik. W przeciwnym razie nowoczesna terapia będzie istnieć na poziomie regulacyjnym, ale nie będzie realnie dostępna w praktyce klinicznej.

W przypadku glejaka wynik badania molekularnego nie może funkcjonować w oderwaniu od dalszych decyzji terapeutycznych. Leczenie operacyjne pozostaje kluczowym elementem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, ale jego celem jest nie tylko możliwie szeroka i bezpieczna resekcja, lecz także uzyskanie materiału do badania neuropatologicznego oraz molekularnego. Nawet całkowite usunięcie guza nie prowadzi bowiem do wyleczenia choroby ze względu na naciekający charakter glejaków.

W praktyce oznacza to, że wynik badania molekularnego musi być wpisany w całą ścieżkę postępowania od zabiegu neurochirurgicznego po decyzje dotyczące dalszego leczenia i monitorowania chorego. Dlatego model opieki powinien zapewniać integrację danych obrazowych, histopatologicznych i molekularnych, a decyzje terapeutyczne powinny zapadać w ramach rzeczywiście działającego zespołu wielodyscyplinarnego.

Raport przedstawia model opieki interdyscyplinarnej, w którym koncentracja leczenia znajduje się w wyspecjalizowanych ośrodkach referencyjnych. Autorzy raportu wskazują, że w takich zespołach decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane wspólnie przez neurochirurgów, onkologów, radioonkologów, neuroradiologów, neuropatologów i diagnostów molekularnych.

Autorzy raportu zwracają uwagę, że nowe opcje terapeutyczne mają znaczenie nie tylko kliniczne, ale także społeczne.

Wnioski z raportu wykraczają więc poza pytanie o sam dostęp do nowego leku. Dotyczą zdolności systemu do zbudowania takiego modelu opieki, w którym diagnostyka molekularna stanowi część zintegrowanego rozpoznania, decyzje terapeutyczne zapadają w zespole wielodyscyplinarnym, a jakość całej ścieżki pacjenta podlega monitorowaniu.

W raporcie jako kierunki dalszego rozwoju wskazano między innymi wzmocnienie roli diagnostyki molekularnej, rozwój sieci wyspecjalizowanych ośrodków neuroonkologicznych, integrację opieki wspierającej i budowę narzędzi pozwalających mierzyć efekty leczenia. Samo pojawienie się nowej opcji terapeutycznej nie tworzy jeszcze nowego modelu opieki.

Istotnym elementem takiego modelu powinno być także utworzenie narodowego rejestru neuroonkologicznego, który integrowałby dane kliniczne, molekularne oraz wyniki leczenia i pozwalał lepiej planować rozwój opieki nad pacjentami w skali całego kraju.