Prof. Paweł Knapp: "Strach w onkologii robi krok wstecz, zanim pacjentka zdąży ruszyć do przodu"

Prof. Paweł Knapp: Dla lekarza – a szczególnie dla chirurga, choć dotyczy to także innych specjalności – kluczowe znaczenie ma opanowanie. Oczywiście fundamentem zawsze jest solidna wiedza naukowa, ale w chirurgii równie istotna jest doskonała znajomość anatomii. To ona sprawia, że poruszanie się po strukturach jamy brzusznej i nie tylko, nie jest ani tak stresujące, ani tak trudne. Nie mówimy jednak o sytuacjach, w których anatomia jest w 90 procentach powtarzalna, lecz o przypadkach z różnego rodzaju anomaliami. To właśnie one zaczynają stanowić realne wyzwanie w trakcie wykonywania pozornie standardowego zabiegu, który w takich okolicznościach przestaje być standardowy.

Reklama

Praca chirurga staje się wtedy wypadkową znajomości podstaw chirurgii i anatomii, ale przede wszystkim umiejętności radzenia sobie w sytuacjach krytycznych i kryzysowych, gdy pojawiają się powikłania, a my nie zawsze mamy możliwość skorzystania z pomocy innych specjalistów. Dlatego w Uniwersyteckim Centrum Onkologii w Białymstoku staram się szkolić lekarzy i rezydentów w taki sposób, aby – zwłaszcza w ginekologii onkologicznej – potrafili samodzielnie i bezpiecznie zabezpieczyć pacjentkę w momencie wystąpienia komplikacji, przynajmniej na tym pierwszym, kluczowym etapie.

W chirurgii ginekologii onkologicznej, szczególnie w przypadku zaawansowanego raka jajnika, ryzyko powikłań jest wysokie i dotyczy nawet 15–20 procent rozszerzonych, radykalnych, a czasem wręcz ultraradykalnych zabiegów operacyjnych. Dlatego podstawą pozostaje doskonała znajomość anatomii, dobra technika chirurgiczna oraz opanowanie na sali operacyjnej. To opanowanie jest wypadkową właśnie tych dwóch elementów, o których wcześniej wspomniałem.

Reklama

P.K.: Przede wszystkim praca w Stanach Zjednoczonych, ale także w wiodących klinikach europejskich, pokazuje bardzo jasno określony standard postępowania. Jednym z najmocniej akcentowanych elementów jest to, że nowotwory ginekologiczne powinny być leczone operacyjnie w ośrodkach dedykowanych wyłącznie ginekologii onkologicznej. Rozumiem, że program specjalizacji z ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej w wielu punktach się pokrywa, natomiast niezależnie od miejsca, w którym pracowałem, pacjentki z nowotworami ginekologicznymi – zarówno w USA, jak i w Europie – trafiały do wyspecjalizowanych jednostek. Nawet w krajach, w których formalnie nie istnieje odrębna specjalizacja z ginekologii onkologicznej, szpitale czy kliniki były wyraźnie sprofilowane wyłącznie pod tego typu procedury. To zapewnia realną kompleksowość leczenia, mówiąc wprost – wysoką jakość całego procesu.

Reklama

Druga, niezwykle istotna różnica dotyczy funkcjonowania tzw. „żywych” algorytmów postępowania. Przykładem jest NCCN – amerykańska baza algorytmów obejmująca wszystkie nowotwory. Jej „żywotność” polega na tym, że wyniki nowych badań, prezentowane na kongresach i zatwierdzane przez FDA, niemal natychmiast są włączane do obowiązujących schematów leczenia. To moje osobiste marzenie, aby w Polsce odejść od rekomendacji, które – nie oszukujmy się – często mają charakter życzeniowy. Algorytm wymusza na lekarzu konkretne postępowanie, zapewniając jego spójność i systemowość.

Co więcej, takie podejście jest policzalne i pozwala znacząco ograniczyć niepotrzebne koszty w medycynie. A pieniądze w polskim systemie ochrony zdrowia są – problem polega na tym, że w moim przekonaniu, i w przekonaniu wielu lekarzy różnych specjalności, są one po prostu źle dystrybuowane i niewłaściwie zarządzane.

Reklama

P.K.: Uniwersyteckie Centrum Onkologii w Białymstoku jest między innymi znane z procedur „Oncofertility”, czyli działań, które pozwalają pacjentkom z potwierdzonym nowotworem zachować płodność dzięki m.in. odpowiednio dobranym technikom chirurgicznym. Mamy na tym polu kilka naprawdę spektakularnych sukcesów. Zdarzało się, że w innych ośrodkach pacjentkom proponowano usunięcie macicy, natomiast my podejmowaliśmy leczenie zachowawcze w duchu „Oncofertility”, zabezpieczając ich płodność. I – mówiąc wprost – to się udało. Szczególnie takie sukcesy miały miejsce w przypadku raka szyjki macicy oraz raka błony śluzowej macicy.

Reklama

Rozmowa z taką pacjentką jest jednak bardzo trudna. Przyszła mama – kobieta, która już jest w ciąży – boi się z dwóch stron. Z jednej, obawia się, że nie zostanie matką, bo może dojść do poronienia, zwłaszcza że wcześniejsze zabiegi operacyjne naruszały strukturę narządu rodnego. Z drugiej strony jej największym lękiem jest to, że choroba nowotworowa może wrócić i przekreślić wszystko.

Dlatego kluczowe jest posiadanie dobrego, przemyślanego planu. Musimy mieć przygotowane różne scenariusze i pacjentka musi je znać. Ja staram się je jasno przedstawiać – zarówno te najbardziej optymistyczne, jak i te trudniejsze, mniej korzystne. To właśnie niewiedza w największym stopniu generuje strach. Jeśli pacjentka zna możliwe warianty rozwoju sytuacji, łatwiej się z nią pracuje, lepiej rozumie swoje położenie i akceptuje decyzje – zarówno te popularne, jak i trudniejsze – związane z przebiegiem ciąży.

Reklama

W ginekologii onkologicznej, a w zasadzie w całej onkologii, kluczowe znaczenie ma ten pierwszy etap kontaktu z pacjentką – te symboliczne „pięć minut”, które jesteśmy w stanie jej poświęcić. Ona oddaje je później w stu procentach współpracą w trakcie leczenia czy operacji. Najważniejsze w chorobie onkologicznej jest pokonanie strachu pacjentki, ale nie poprzez składanie życzeniowych obietnic. Chodzi o realne, uczciwe przedstawienie sytuacji: gdzie mamy szansę na sukces, jak do niego dążymy, co wymaga dodatkowej pracy i zaangażowania.

Równie istotne jest to, by pacjentka od samego początku miała świadomość, że nie zawsze wszystko może się udać. Te zmagania są wspólne – pacjentki i lekarza – i dlatego musi być przygotowana także na scenariusz niekorzystny. Wtedy nie paraliżuje jej strach. Jest odważniejsza i z dużo większym zaangażowaniem stawia czoła ewentualnym niepowodzeniom, które – niestety – mogą się pojawić.

Reklama

P.K.: To zarówno luksus jak i konieczność w pracy. Myślę, że kluczowe jest przede wszystkim podejście do pacjentki: sposób rozmowy, tłumaczenie sytuacji i unikanie składania obietnic, które nie mają realnych podstaw. To właśnie dzięki temu pacjentka wie, jak trudną i wymagającą pracę ma przed sobą. Zawsze mówię wprost, że to nie będzie droga usłana różami, tylko ścieżka, która momentami może być bardzo ciężka. Często porównuję leczenie onkologiczne do wspinaczki na Mount Everest – widok ze szczytu jest podobno niesamowity, ale źle zaplanowany atak może kosztować bardzo wiele, a nawet życie.

Reklama

Takie porównania sprawiają, że pacjentki zaczynają rozumieć skalę wyzwania, ale jednocześnie pozbywają się nierealnego, paraliżującego strachu. A strach w onkologii jest emocją dominującą. To on sprawia, że zamiast zrobić choćby mały krok do przodu, pacjentka wykonuje ogromny krok wstecz – po prostu się boi. Ja traktuję chorobę onkologiczną jako chorobę wspólną. To nie jest wyłącznie choroba pacjentki ani tylko jej rodziny. To jest również choroba, w której uczestniczy lekarz.

P.K.: I tak, i nie. Taka jest jednak nasza praca. Jesteśmy w niej przede wszystkim po to, by służyć pacjentce. Kiedy ona widzi, że jesteśmy partnerami, że razem ponosimy wysiłek i jesteśmy gotowi wiele poświęcić, zupełnie inaczej podchodzi do trudu leczenia. Dlatego często powtarzam, że musimy być krok przed chorobą – tylko wtedy możemy planować kolejne etapy.

W pracy z pacjentkami nie skupiam się na tym, co wydarzy się jutro. Staram się mówić o tym, co może być za rok, za dwa lata, aby były na to przygotowane. Wtedy sytuacja jest „opanowana” na wielu poziomach. To właśnie jest podejście holistyczne – obejmujące nie tylko ciało, ale również psychikę, a nawet duszę. W onkologii jest to absolutnie kluczowe, nie tylko w ginekologii onkologicznej, ale w całym leczeniu nowotworów.