Rak endometrium - pułapka medyczna. Laparoskopowe leczenie w Warszawie. Holoistyczne podejście do pacjentek. Dlaczego tak ważne?

Pamiętam 35-letnią pacjentkę, która trafiła do nas z kliniki leczenia niepłodności. Mimo starań nie była nigdy w ciąży. Na szczęście pracujący tam lekarze mieli szerokie spojrzenie i po pierwszym badaniu USG skierowali tę panią właśnie do nas. Diagnoza: rak endometrium obejmujący całą macicę i powiększający ją do rozmiarów grejpfruta. Mimo otyłości czyli największego czynnika ryzyka raka endometrium, udało się wykonać radykalną operację laparoskopową i otoczyć dalszą opieką dając jej szanse na kilkadziesiąt lat zdrowego życia - mówi dr hab. n. med. Filip A. Dąbrowski, prof. CMKP, ordynator Klinicznego Oddziału Położnictwa i Ginekologii w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.

W kwestii raka endometrium wpadamy w swego rodzaju medyczną pułapkę. O co dokładnie chodzi?

W Polsce panuje bardzo szkodliwe przekonanie, że rak endometrium to choroba prosta w leczeniu. Według wytycznych, podstawą leczenia jest proste wycięcie macicy. I tego prostego wycięcia podejmują się niemal wszystkie szpitale w kraju. Nawet takie, które leczą zaledwie kilku chorych onkologicznych rocznie. Powoduje to ogromne braki w kompleksowym podejściu do leczenia. Operacje wykonywane są bez wcześniejszej diagnostyki, konsylium, bez dalszego leczenia uzupełniającego radio-chemioterapią, bez kontroli pooperacyjnej. Niejednokrotnie zabiegi wykonuje operator przyjeżdżający w dane miejsce raz na miesiąc, aby wykonać tę właśnie operację. Skutkuje to brakiem doświadczenia w prowadzeniu chorych po operacji i przeprowadzeniu ich przez ten trudny okres. Nie boję się powiedzieć wprost, że w polskiej ginekologii występuje ogromny brak dostępności nowoczesnych metod operacji laparoskopowych i małoinwazyjnych. Jest to problem, z którym musimy się zmierzyć nie tylko w onkologii, ale także w leczeniu mięśniaków, endometriozy i innych chorób. Nasze pacjentki na to zasługują! Lekarze nie są premiowani za wykonywanie tych trudniejszych i bardziej czasochłonnych dla nich zabiegów, nie mają więc motywacji aby poświęcać kolejne lata na doskonalenie tych umiejętności. Przygotowany przez poprzedniego ministra program sieci onkologicznej SOLO miał szczytne cele, ale był fatalnie zaplanowany. Według wielu onkologów jego wprowadzenie doprowadziłoby do paraliżu systemu i pozbawiło tysięcy chorych dostępu do leczenia. Europejskie systemy opierają się na tworzeniu dobrze finansowanych centrów chirurgicznych, gdzie lekarze są gotowi zarówno do zabiegów minimalnie inwazyjnych, jak i bardzo rozległych laparotomii wielonarządowych oraz lokalnych ośrodków podstawowej chemioterapii, tak aby chorzy mogli uzyskać optymalne leczenie blisko miejsca zamieszkania. Chore z nawrotem choroby lub zaawansowanymi stadiami powinny trafiać pod opiekę jednostek referencyjnych, prowadzących badania kliniczne i rozwojowe, których dzięki działalności Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej mamy w Polsce bardzo wiele. Mam nadzieję, że w tym właśnie kierunku pójdą prace w resorcie nadzorowanym przez panią minister Izabelę Leszczynę. 

Laparoskopowe leczenie raka endometrium. Na to postawił Pan jako szef ginekologii w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Dlaczego to tak ważne?

Kiedy rozpocząłem pracę w Szpitalu Bielańskim, bardzo mi zależało, aby stał się wzorcowym ośrodkiem ginekologii onkologicznej. Korzystając z 15 lat doświadczeń, zarówno z zagranicznych konferencji, jak i pracy w tak doskonałym ośrodku jak Klinika SUM w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Katowicach wiedziałem, że nie uda się tego osiągnąć bez wdrożenia dwóch rzeczy - szkolenia ginekologów onkologów w doskonałości chirurgicznej i bardzo bliskiej współpracy z radioterapeutami i onkologami klinicznymi. Otrząsając się z ograniczeń pandemii udało nam się zorganizować prawdziwe konsylia onkologiczne, w których na żywo spotykają się specjaliści różnych dziedzin, aby wspólnie z radiologiem i w obecności pacjentki, która przecież jest podmiotem, a nie przedmiotem naszych działań, zdecydować o najlepszej ścieżce leczenia wieloprofilowego. Dyrekcja Szpitala bardzo kibicowała i wspierała nasze działania. Dziś, widząc ogromny postęp jaki zrobiliśmy, jest gotowa na kolejny krok: będzie uruchomienie oddziału chemioterapii bezpośrednio w naszym szpitalu. W oddziale postawiłem na szkolenia i wdrożenie laparoskopowego podejścia do leczenia raka endometrium. Udało nam się zakupić najnowocześniejszy sprzęt, który obecnie z powodzeniem używamy na najnowocześniejszym w Warszawie bloku operacyjnym. Pozwala on nie tylko na wycięcie chorej macicy, ale także na procedurę węzła wartowniczego z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej w spektrum bliskiej podczerwieni (ICG, NIR). Są to metody rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej. Zastosowanie tych procedur zostało zauważone: w zeszłym roku otrzymaliśmy wyróżnienie podczas konkursu "Bezpieczny Szpital Przyszłości". W Szpitalu Bielańskim bardzo nam zależy na holistycznym podejściu do pacjentek. Jesteśmy szpitalem wieloprofilowym, zapewniającym bezpieczeństwo chorym z problemami kardiologicznymi, neurologicznymi, nefrologicznymi. Współpracujemy z endokrynologami wykonując np. jednoczasowe operacje usunięcia gruczolaka nadnercza (pheophromocytoma) i raka jajnika w trakcie jednej operacji. W przyszłym miesiącu mamy zaplanowaną wspólną operację z neurochirurgami, z którymi będziemy usuwać ogromny guz (nerwiako-włókniak) umiejscowiony w miednicy. Zależało mi na tym, aby opiekę nad pacjentkami sprawowała koordynatorka, która pomaga (często starszym i przerażonym chorobą nowotworową) pacjentkom odnaleźć się w systemie, umówić szybkie terminy badań obrazowych, echo serca i inne. Dodatkowo pacjentki w oddziale otoczone są opieką psycholożki i rehabilitantki, które pomagają w tych trudnych momentach. Jeszcze przed wakacjami planujemy zakup robota chirurgicznego. To dopełni nasz wachlarz możliwości minimalnie inwazyjnego leczenia pacjentek.

Brzmi bardzo pięknie, ale historie, z którymi spotyka się Pan w pracy, bywają dramatyczne z różnych względów.

Tak. Pacjentką, która na zawsze zapadnie mi w pamięć, była 80-letnia, drobna, urocza kobieta, bardzo zmartwiona swoją diagnozą. Także u niej wykonaliśmy operację laparoskopową, po której po dwóch dniach wyszła do domu. Bardzo chciała być zdrowa i szybko wrócić do formy, za radą koleżanki wypiła więc całą butelkę chlorofilu....zamiast jednej łyżeczki. Poskutkowało to dramatyczną biegunką i krwawieniem z przewodu pokarmowego, które udało nam się opanować wspólnie z gastrologami. Na szczęście wszystko dobrze się skończyło i pacjentka szczęśliwie wróciła do domu obiecując, że już będzie uważać na dietę.

O czym musimy pamiętać mówiąc o postępowaniu z rakiem endometrium?

Pacjentki z rakiem endometrium to bardzo często osoby po 60 roku życia, z otyłością, cukrzycą, zwyrodnieniem stawów. Wykonanie operacji laparoskopowej nie tylko pozwala na oszczędzenie bólu i oszpecające blizny, ale także na uniknięcie powikłań gojenia, z zapewnieniem optymalnych wyników leczenia onkologicznego. Wbrew popularnemu osądowi (niestety powtarzanym także przez niektórych lekarzy), w laparoskopii czy robotyce jesteśmy w stanie zarówno "wszystko wyciąć" jak również zobaczyć o wiele więcej niż nieuzbrojonym okiem podczas laparotomii. Na ten element skoku cywilizacyjnego jeszcze czekamy. Ogromna większość oddziałów ginekologii wykonuje bardzo mało laparoskopii. Bardzo mnie cieszy, że od niedawna roboty chirurgiczne trafiają do bardzo wielu szpitali, a procedury operacyjne w raku endometrium zostały włączone do refundacji. Pozwoli to na dokończenie skoku od dominacji laparotomii do technik minimalnie inwazyjnych z pominięciem nieraz drobnego kroku, jakim jest laparoskopia.