Polska jako kraj przyfrontowy w hybrydowej wojnie rosyjsko-ukraińskiej: analiza sytuacji i bezpieczeństwa medycznego

Wojna w Ukrainie dała liczne dowody na to, że z dostępnością do leków pozwalających przetrwać społeczeństwu we w miarę przyzwoitym dobrostanie bywa różnie. Decydenci unijni debatują na temat zwiększenia odporności państw Wspólnoty na zagrożenia związane z potencjalnym konfliktem zbrojnym. W kręgu ich uwagi pozostają leki krytyczne i takie, którym grożą niedobory. Jednym z problemów związanych z nimi jest to, że Europa „wytransferowała” zdolności wytwarzania substancji czynnych do Azji. Może czas coś zrobić z tym?

Eksplozja drona w Osinach na Lubelszczyźnie, do której doszło ostatnio, unaoczniła ponownie wielu, że Polska jest krajem przyfrontowym w pełnoskalowej kinetycznej wojnie rosyjsko-ukraińskiej. Takich przypadków zapewne nie da się uniknąć w przyszłości, a Rosja i jej satelici mogą dalej testować odporność państwa na zagrożenia suwerenności. Suwerenność warto postrzegać nie tylko w wymiarze wojskowym, ale również związanym z bezpieczeństwem medycznym cywilów.

Migawki z Ukrainy i ze Strefy Gazy dowodzą, że doznają oni trudno wyobrażalnych cierpień. Wątek bezpieczeństwa medycznego być może ginie z powodu informacji, o tym, że zbroimy się po zęby w obliczu ryzyka rozprzestrzenienia się agresywnej polityki Rosji na inne państwa Europy. Nie wszyscy jednak mają ograniczoną perspektywę. Należy do nich Sauli Niinistö, były prezydent Finlandii (2012-2024), który jest specjalnym doradcą Ursuli von der Leyen, przewodniczącej Komisji Europejskiej.

30 października 2024 został opublikowany raport Niinistö, z którego pełną treścią zapoznasz się pod tym linkiem: https://commission.europa.eu/topics/defence/safer-together-path-towards-fully-prepared-union_en. Jest on zbiorem przemyśleń autora, które powstały na kanwie epidemii COVID-19 i wojny za naszą wschodnią granicą.

UE publikuje swój Eurobarometer. To cykliczne opracowanie, które obejmuje mieszkańców wszystkich państw członkowskich Wspólnoty. Organizator sondażu pyta w nim ankietowanych o najważniejsze zagadnienia społeczne. Najnowsze badanie opiera się na danych uzyskanych od respondentów w marcu/kwietniu 2025 r.

UE pytała ich m. in. o to, przed jakimi największymi wyzwaniami stoi UE (prawy wykres na poniższej infografice). W gronie trzech odpowiedzi o największym odsetku wskazań znalazły się sprawy, które bezpośrednio lub pośrednio można było powiązać z bezpieczeństwem obywatelskim.

Numerem jeden okazała się rosyjska inwazja na Ukrainę - 27% populacji UE (na ciemnozielono) i 24% Polaków (na fioletowo) uznało to za najistotniejsze wyzwanie. Następnie na dwóch kolejnych czołowych miejscach znalazły się „sytuacja międzynarodowa” (odsetek wyniósł odpowiednio: 24% i 18%) oraz „bezpieczeństwo i obronność” (20% i 27%). Te odpowiedzi odnosiły się do bieżącego postrzegania najważniejszych spraw, z którymi boryka się Wspólnota.

Eurobarometer skupił się też na przyszłości w kontekście bezpieczeństwa i obronności - dotyczyło to najbliższej pięciolatki. 78% ludności UE zadeklarowała zaniepokojenie sytuacją w tej kwestii - suma odpowiedzi „bardzo zaniepokojony” (ang. very concerned) i „dość zaniepokojony” (ang. fairly concerned). Dla Polski ten wskaźnik był wyższy, ponieważ sięgnął 86% (wewnętrzny okrąg na poniższym lewym wykresie).

Źródło: opracowanie własne na podstawie Eurobarometer

Od 2001 r. w obrębie Wspólnoty funkcjonuje Unijny Mechanizm Ochrony Ludności. W jego ramach działa rescEU, program służący do przeciwdziałania klęskom żywiołowym, którego funkcjonalność może się przydać dla zapewnienia bezpieczeństwa ludności cywilnej, gdyby doszło do zagrożenia w postaci konfliktu zbrojnego.

UE ma rozsiane po 22 krajach Europy różne komponenty rescEU. Najwięcej jest ich w Polsce (9 komponentów), Szwecji (7) oraz Rumunii, Grecji, Włoszech, Chorwacji i Francji (po 6). Jednym ze składników rescEU są strategiczne rezerwy medyczne – najwięcej ich jest w Polsce, Finlandii, Rumunii, a zatem krajach sąsiadujących z Rosją i/lub Ukrainą, ale także Francji i Chorwacji.

Te jednostki dysponują artykułami medycznymi takimi jak: respiratory, pompy infuzyjne, monitory pacjenta, maski i fartuchy, urządzenia ultrasonograficzne, koncentratory tlenu, antidotum, tabletki jodku potasu, środki do odkażania, maski przeciwgazowe, detektory chemiczne i inne. Brak szczegółów, dla obsługi ilu przypadków wymagających interwencji ratunkowej lub lekarskiej wystarczają te środki.

Źródło: Takács, Muhoray (2024)

Bez względu na to, jak sprawny jest system wspierania odporności w odniesieniu do cywilów, raport Niinistö sugeruje, aby każdy z nas zadbał o najważniejsze środki do przeżycia, w tym leki, środki opatrunkowe i podstawowy sprzęt medyczny na minimum 72 godziny (3 doby), gdyby wsparcie ze strony państwa nie mogło zostać zapewnione.

W miarę wzrostu ryzyka związanego z eskalacją agresywnej postawy Rosji na inne państwa europejskie rośnie świadomość społeczna zagrożeń - m. in. dzięki zwracaniu uwagi na te kwestie przez media oraz politykę informacyjną państw członkowskich UE.

Raport Niinistö wskazuje infrastrukturę krytyczną jako jedno z głównych wyzwań dla bezpieczeństwa Wspólnoty. W rozumieniu unijnym obejmuje ona kluczowe dla przetrwania społecznego sektory: energetykę, transport, telekomunikację, finanse oraz militaria. Tym, co może zastanawiać jest to, że infrastruktura krytyczna nie obejmuje ochrony zdrowia (placówki lecznicze, przemysł lekowy, łańcuchy dostaw produktów medycznych w postaci hurtowni i punktów detalicznych, w tym aptek).

Te obiekty są narażone przykładowo na ryzyko wstrzymania dostaw energii elektrycznej jak pozostałe podmioty biznesowe, które niewiele mają do zaoferowania społeczeństwu w razie kryzysu bezpieczeństwa. Trudne to pojąć, ponieważ dla zilustrowania potencjalnej sytuacji można napisać, że przeciętna placówka ochrony zdrowia będzie mieć taki sam dostęp do prądu jak wesołe miasteczko.

Zwłaszcza, że ten koncept moim zdaniem nie pasuje do wypracowanej przez Komisję Europejską i NATO definicji „odporności państwa”. Pod tym pojęciem instytucje rozumieją zdolność społeczeństw do przetrwania w obliczu poważnych kryzysów oraz szybkiego powrotu do normalnego funkcjonowania.

Jeżeli system ochrony zdrowia okaże się niewydolny, to trudno sobie wyobrazić szybki powrót do normalnego funkcjonowania. Pacjent być może przeżyje, ale jego rekonwalescencja stanie się koszmarem.

Od wieków ludzkość toczyła między sobą wojny kinetyczne. Naprzeciwko siebie stawały armie walczących obozów, po czym „wyjaśniały” sobie nieporozumienia przy użyciu oręża.

W ostatnich dekadach - m. in. za sprawą postępującej cyfryzacji globalnej - doszło do poszerzenia wymiaru konfliktów zbrojnych. To już nie tylko przypadki kinetycznych potyczek, ale również działań hybrydowych.

Wojna hybrydowa jest rodzajem starcia, które łączy w sobie różne środki i metody przemocy, w tym zwłaszcza zbrojne działania regularne i nieregularne, operacje w cyberprzestrzeni oraz działania ekonomiczne, psychologiczne, kampanie informacyjno-propagandowe.

Wojnę hybrydową niełatwo uchwycić, tak jak ma to miejsce w przypadku kinetycznej. Jest ona prowadzona poniżej progu klasycznych działań zbrojnych. W efekcie zaciera się granica pomiędzy czasem pokoju i wojny.

Większość Polaków zapewne opowiedziałaby się za tym, że nie jesteśmy w stanie wojny z kimkolwiek. Gdyby jednak zadać im pytanie, co w takim razie, jeżeli weźmiemy pod uwagę sterowany przez Białoruś napływ migrantów, którzy nielegalnie próbują przekraczać granicę państwową (tylko w zeszłym roku mieliśmy ponad 30 tys. prób takich działań), albo przypadki wybuchów pożarów w różnego rodzaju obiektach na terenie całego kraju, to prawdopodobnie nastąpiłaby chwila refleksji u osób jednoznacznie opowiadających się za tym, że nie znajdujemy się w stanie wojny.

Specyfika wojny hybrydowej polega jeszcze na tym, że jest ona niejednoznaczna. Nierzadko trudno przypisać prawidłowo odpowiedzialność za nią, gdyż agresor posługuje się obywatelami państw trzecich lub prowadzi operacje poprzez podszywanie się pod inny kraj (działanie pod obcą flagą). Wiedzą o tym doskonale przedstawiciele różnych służb specjalnych państw europejskich. Wie o tym z pewnością też Ukraina, inwazję na którą poprzedzały liczne działania hybrydowe. Bodaj najlepszym tego przykładem była bezprawna aneksja Krymu czy wojna domowa w Donbasie wspierana przez Rosję.

Kijów jest już ponad trzy lata w regularnej wojnie z moskiewskim najeźdźcą. Można sięgnąć jeszcze dalej - do 2014 r., gdy doszło do zajęcia przez „zielone ludziki” Krymu, a w obwodach donieckim i ługańskim tendencje separatystyczne na tyle nasiliły się, że oddzieliły się te regiony od macierzy.

Przed wybuchem wojny w Ukrainie przemysł farmaceutyczny naszego wschodniego sąsiada dynamicznie rozwijał się (115 producentów i 400 dystrybutorów), wskutek czego krajowa produkcja leków gotowych zabezpieczała ok. 70% popytu na wszystkie leki sprzedawane w sieci aptecznej.

W obliczu wojny kinetycznej okazało się to niewystarczające, ponieważ w pierwszej fazie konfliktu zapasy leków krytycznych w wielu przypadkach spadły do poziomu wystarczającego na niewiele dni, a w wielu przypadkach na poziomie lokalnym odnotowano brak dostępności. Do tego ludzie wystawali w kolejkach po leki dosłownie od pierwszych godzin najazdu na Kijów.

Sporo światła na to, jak to dokładnie wyglądało, rzuciły dane Proxima Research dla pierwszych dwóch miesięcy od wybuchu wojny w Ukrainie (schyłek lutego-schyłek kwietnia 2022). W pierwszym dniu agresji rosyjskiej sprzedaż apteczna leków w Ukrainie wzrosła ponad dwukrotnie w porównaniu z tym samym dniem ubiegłego roku. I rosła w ponadprzeciętnym tempie przez pierwsze 11 dni wojny.

Później nastąpiło „wyciszenie” dynamiki sprzedaży, na co złożyło się nie tylko zabezpieczenie podstawowych potrzeb lekowych, ale też m. in. spadek liczby czynnych aptek oraz godzin ich otwarcia, ograniczone zaopatrzenie, napływ zagranicznej pomocy humanitarnej oraz migracja osób przerażonych potencjalnymi skutkami konfliktu.

Źródło: apteka.ua

W podziale na poszczególne kategorie lekowe według klasyfikacji ATC największy, nadzwyczajny, popyt klientów ujawnił się w przypadku leków na nadciśnienie tętnicze, przeciwzapalnych, przeciw przeziębieniom, przeciwbólowych, antybiotyków, na cukrzycę, psychotropowych oraz środków antyseptycznych i dezynfekujących.

Źródło: apteka.ua

Statystyki udostępnione przez Proxima Research pokazały, w których grupach terapeutycznych doszło do niedoborów dostępności (liczonej w dniach). Najbardziej widoczne było to w przypadku psychotropów, leków kardiologicznych i środków antyseptycznych/dezynfekujących. Stosunkowo szybko doszło za to do odbudowy poziomu zapasów leków na przeziębienie i przeciwbakteryjnych.

Źródło: apteka.ua

Te dane są też o tyle cenne, gdyż sugerują, z deficytami których leków należy się liczyć w przypadku Polski, gdyby sytuacja międzynarodowa stała się „podbramkowa”. I być może, w szczególności dla pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, warto zadbać o strategiczny zapas, żeby nie być zdanym na pomoc organów państwa, gdyż nie da się wykluczyć, iż ta nadejdzie z opóźnieniem.

Przypadek ukraiński dowodzi, że działania wojenne prowadzą do ponadnormatywnego wzrostu zapotrzebowania na wiele leków i środków medycznych. Wiele z nich jest krytycznych dla utrzymania ludzkiego dobrostanu i podatnych na niedobory.

Critical Medicines Alliance (CMA) wydał pod koniec lutego br. raport, w którym przedstawił, jak wygląda sytuacja pod tym kątem w UE – z treścią opracowania zapoznasz się tutaj: https://health.ec.europa.eu/document/download/3da9dfc0-c5e0-4583-a0f1-1652c7c18c3c_en?filename=hera_cma_strat-report_en.pdf.

Kategoria dotyczy leków o średnim lub wysokim znaczeniu terapeutycznym, dla których występuje ograniczona zamienność, a także takich, które cechuje wysoka wrażliwość na zakłócenia w dostawach, potwierdzona systemowymi testami na odporność.

Świadomość wagi zagadnienia ma Komisja Europejska, która w grudniu 2023 r. opublikowała po raz pierwszy Unijną Listę Leków Krytycznych (ULLK). Obecna wersja ULLK, zmodyfikowana w grudniu poprzedniego roku, zawiera ponad 270 substancji czynnych.

ULLK obejmuje głównie generyki (80-90% całości, a reszta przypada na leki innowacyjne). Zdaniem CMA te niedrogie leki często stały się „podstawowymi” produktami systemów opieki zdrowotnej UE, ale są coraz częściej produkowane w sposób, który zwiększa podatność na zagrożenia. Dzieje się tak ze względu na to, że wiele z nich jest dostarczanych tylko przez jednego/dwóch producentów, co sprawia, iż ​​łańcuchy dostaw są bardzo kruche i zależne.

Znaczna część europejskich firm biofarmaceutycznych zleca produkcję lub przeniosła ją poza Wspólnotę, a do tego pozyskuje substancje czynne (API) spoza UE. Biznesowo takie podejście oczywiście „się spina”, gdyż koszty opracowywania, testowania, produkcji i wprowadzania na rynek leków generycznych przy udziale firm zewnętrznych stanowią 20–40% tego, co należałoby wydać w Europie.

W rezultacie tego trendu nietrudno jednak zidentyfikować ryzyko uzależnienia od dostawców zagranicznych - głównie azjatyckich. W przypadku leków generycznych obliczono, że w ostatnich latach 60-80% produkcji API zostało zlecone Chinom, co stwarza ryzyko zakłóceń dostępności substancji, zważywszy na oportunistyczne podejście Państwa Środka do współpracy z Rosją.

Pekin znajduje się w stanie trwałych napięć geopolitycznych z tzw. Zachodem (USA oraz państwa Pacyfiku - Tajwan, Japonia, Korea Płd. i Australia). Podobnie jest na tle polityki handlowej (m. in. Stany Zjednoczone i UE). W związku z tym, nie da się wykluczyć sytuacji, że w razie potrzeby, dostawy API nie staną się kartą przetargową, mającą na celu zabezpieczenie interesów Chińczyków w szerszej układance geopolitycznej, w której potrzeby Wspólnoty nie będą priorytetem.

Drugie najludniejsze państwo naszej planety (po Indiach, które są kolejnym liderem w produkcji substancji czynnych) dowiodło, że potrafi wyciągnąć jokera z rękawa ku zgrozie świata. Tak się już działo niejednokrotnie w przypadku metali ziem rzadkich (REE), czyli segmentu, w którym Pekin jest bezdyskusyjnym hegemonem. Chiny wydobywają 70% REE, a ich moce przetwórczo-rafinacyjne tych kopalin to blisko 90%.

CMA postawiło diagnozę, co należy zmienić, aby zminimalizować ryzyko w zakresie leków krytycznych i podatnych na niedobory. W ocenie aliansu, który tworzą krajowi nadzorcy rynku farmaceutycznego, organizacje pacjentów i pracodawców oraz producenci/dystrybutorzy leków, warto zadbać o trzy kluczowe cele szczegółowe:

• wzmocnienie zdolności produkcyjnych w UE i zapewnienie jej konkurencyjności w oparciu o solidne uzasadnienie biznesowe,
• wspieranie i motywowanie do dywersyfikacji produkcji substancji czynnych i/lub kluczowych półproduktów (CPT) w przypadku zależności od ograniczonej liczby państw trzecich oraz wzmocnienie łańcuchów dostaw poprzez strategiczne partnerstwa z państwami trzecimi,
• poprawę warunków dostaw i produkcji w UE poprzez promowanie lokalnej, zrównoważonej i odpornej produkcji w całym łańcuchu wartości. Obejmuje to wzmocnienie produkcji kluczowych surowców, API i leków.

Leki bez wątpienia nie są kategorią produktową, która rządzić się powinna czysto merkantylnymi regułami. W końcu prawie każdy człowiek będzie zdania, że ludzkie zdrowe jest bezcenne. A oszczędzanie na nim może prowadzić do poważnych komplikacji.

UE szczodrze dawkuje dopłaty na rolnictwo, politykę spójności i inne projekty inwestycyjne. Idą na to corocznie „grube” miliardy euro. Jeżeli firmy biofarmaceutyczne z Europy uważają, że budowanie własnych mocy produkcyjnych w dziedzinie API jest nieopłacalne, to może żeby przełamać ten impas nie warto zabezpieczyć dostępności lekowej poprzez inwestycje fundowane ze środków UE?

To wymagałoby naturalnie przełamania pewnego ugruntowanego schematu rozumowania, które towarzyszy decydentom i być może społeczeństwu unijnemu. Codziennie stajemy przed wyzwaniami życiowymi, z których wiele prowadzi do wydostania się z naszej strefy komfortu. Gdyby tak postąpić w przypadku zagwarantowania sobie minimalnych mocy wytwórczych w zakresie substancji czynnych, to pewnie jeden z nurtujących problemów odpadłby z głowy.

CMA w ramach wewnętrznych dyskusji w obrębie interesariuszy organizacji oszacował koszty wydatków na infrastrukturę i nakłady inwestycyjne związane z API. Według szacunków organizacji typowy projekt, mający na celu wytwarzanie aktywnych składników farmaceutycznych, pochłania 5-20 mln euro w zależności od złożoności produktu. Do tego dochodzą coroczne koszty utrzymania kompleksu.

Tego typu inicjatywy mogą być realizowane przy udziale Wspólnoty różnymi metodami. W grę wchodzi m. in. partnerstwo publiczno-prywatne (3P). Bo skoro w ramach 3P buduje się drogi, porty, lotniska, huby logistyczno-transportowe, elektrownie (w tym jądrowe), sieci wodociągowo-kanalizacyjne, punkty gospodarki zarządzania odpadami, infrastrukturę telekomunikacyjną, to dlaczego za pomocą tego narzędzia nie podjąć się wysiłku inwestycji w zabezpieczenie dostępności substancji czynnych?