Współpłacenie - pomysł dobry, ale niedoskonały?

Propozycja ministerstwa zdrowia zakładająca, że publiczne szpitale będą mogły pobierać od pacjentów opłaty za udzielone im świadczenia podzieliła środowisko. Uważa się, że po wejściu zmian w życie realnie podzieliłaby także pacjentów na „lepszych” i „gorszych”. Mimo wycofania założeń z konsultacji społecznych i konieczności ponownego przedyskutowania pomysłu, co zadeklarował resort, komentarze w tej sprawie nie milkną. 

- To wykorzystanie mocy przerobowych szpitali - mówił Konstanty Radziwiłł. Ale propozycja ta, to także odejście od dotychczasowej linii resortu. Po wycofaniu projektu, prace resortowe rozpoczęły się niejako na nowo. Możemy spodziewać się dopracowanej wersji pomysłu lub zupełnie odbiegającej od pierwotnej. Czy danie pacjentom wyboru i możliwości dostępu do odpłatnych świadczeń w dysponujących wykwalifikowaną kadrą i doskonale wyposażonych publicznych szpitalach jest rzeczywiście nietrafionym pomysłem? Poprosiliśmy dyrektorów, prawników oraz organizacje pacjenckie i Naczelną Izbę Lekarską o komentarze dotyczące koncepcji płatnych świadczeń w publicznych szpitalach.

Taki pomysł to wyrównanie szans szpitali funkcjonujących w systemie

W systemie ochrony zdrowia funkcjonują podmioty w pełni publiczne, tzn. SPZOZ oraz szpitale-spółki, które po przekształceniu oprócz realizacji świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego mają możliwość realizacji świadczeń komercyjnych, czyli odpłatnych. Podczas dyskusji nad projektem pojawiły się głosy, że wprowadzenie możliwości udzielania świadczeń odpłatnie byłoby wyrównaniem szans dla wszystkich placówek w systemie. Środki od pacjenta byłyby także dodatkowym zastrzykiem gotówki dla borykających się z zadłużeniem szpitali.

- W przedstawionym projekcie z dnia 9 czerwca 2017 r. zmian do ustawy o działalności leczniczej założono, że pacjenci będą mogli korzystać z odpłatnych świadczeń zdrowotnych również w publicznych placówkach ochrony zdrowia. Ponieważ świadczeniodawcy - publiczne placówki ochrony zdrowia - zostałyby zobowiązane do: udzielania takich świadczeń w sposób nie ograniczający dostępu do leczenia w ramach kontraktu z NFZ oraz dopilnowania, aby prawa pacjentów, zapisanych na listach oczekujących nie zostały naruszone, wydaje się, że takie rozwiązanie mogłoby wyrównać szanse podmiotów publicznych względem spółek, przy jednoczesnym zwiększeniu dostępu do świadczeń zdrowotnych dla pacjentów - przekazuje nam Waldemar Stylo, dyrektor Szpitala Powiatowego w Chrzanowie.

- Dotychczas, na gruncie przepisów ustawy o działalności leczniczej wielokrotnie pojawiały się wątpliwości co do możliwości prowadzenia działalności komercyjnej przez szpitale będące stroną umów z NFZ. Wiele osób wskazywało dotychczas na nierówność w traktowaniu podmiotów leczniczych polegającą na niemożności dodatkowego „zarabiania” przez szpitale. Teraz sytuacja się odwróci - mówi mecenas Juliusz Krzyżanowski z Kancelarii WKB Wierciński, Kwieciński, Baehr Sp. k.

Tak dla udziału pacjenta w kosztach, nie dla opłat za świadczenia

- Partycypacja w kosztach leczenia - jak najbardziej tak, nawet symboliczna, od wizyty, osobodnia, czy tzw. hotelowe, czy też zastosowanie ponad standardowych technik, czy materiałów, ale wcześniej te standardy miałyby być określane. Opłaty za świadczenia nie - uważa Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

„Wynikające z założeń ministerstwa zdrowia wspomaganie finansowe szpitali poprzez umożliwienie im realizacji świadczeń odpłatnie będzie źródłem konfliktów i lawiny skarg kierowanych na szpitale do Rzecznika Praw Pacjenta. Rozsądniejszym byłoby wprowadzenie zasadny współpłacenia przez wszystkich pacjentów niewielkich kwot za realizację świadczeń, np. X zł za każdy dzień hospitalizacji, Y zł za każdą udzieloną poradę. Jednakowe dla wszystkich zasady współpłacenia uchroniłyby przed poczuciem niesprawiedliwości i niejednakowego traktowania poszczególnych pacjentów” - czytamy w przesłanym nam oświadczeniu Andrzeja Zieleniewskiego, wiceprezesa zarządu Szpitali Pomorskich Sp. z o. o.

- Mam wrażenie, że istnieje duże niezrozumienie w temacie dopłat. Projekt w tak ważnym zakresie, dotyczącym każdego pacjenta powinien być poprzedzony szeroką kampanią informacyjną. Tak się nie stało i póki co mamy upadek czegoś, co wcale nie musiało być pomysłem złym. Samorząd lekarski w przeszłości podawał przykłady dopuszczalnego współpłacenia w zakresie podnoszenia komfortu leczenia pacjenta. Szpitale publiczne powinny mieć możliwość pobierania dopłaty za tzw. warunki hotelowe, czyli np. dopłat do pojedynczej sali  - tak jak to już się dzieje w sanatoriach, lub na przykład dopłat za znieczulenie do zabiegów. Takie znieczulenie to nie tylko sprawa samego preparatu, ale również obecności zespołu medycznego w tym lekarza anestezjologa, co generuje koszty. Nie oznacza to, że pacjent, który może i chce zapłacić musi być pozbawiony znieczulenia. A tak się dzieje. Dzisiaj mamy sytuację, że w szpitalach prywatnych pacjent może wykupić znieczulenie do zabiegu, a w publicznych nie może dopłacić i – co za tym idzie – nie może z tego przywileju skorzystać. Pacjent powinien mieć możliwość dopłaty bez względu na strukturę własnościową szpitala - uważadr Maciej Hamankiewicz, Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Propozycja resortu niebezpieczna?

Opłaty w szpitalach to prosta droga do nadużyć. Zdaniem dr. Macieja Piróga, doradcy zarządu Konfederacji Lewiatan, propozycja resortu to absolutna rewolucja w dotychczasowym systemie ochrony zdrowia, a właściwie powrót do wcześniejszych praktyk rodem z PRL i wczesnych lat 90-tych. - Umożliwienie szpitalom będącym w sieci pobierania pieniędzy za usługi zdrowotne po tzw. wyczerpaniu ryczałtu jest prostą drogą do nadużyć. Pacjenci będą „wypychani” ze sztucznie tworzonej kolejki do działalności komercyjnej, będą tym zainteresowane szpitale publiczne i ich pracownicy, z pewnością nie pacjenci - uważa M. Piróg. Zdaniem Piróga, najnowsza nowelizacja ustawy o działalności leczniczej, to sposób ministerstwa zdrowia na niedobory w ochronie zdrowia, ratowanie publicznych szpitali i przeciągnięcie pracowników z sektora prywatnego do publicznego, za prywatne środki pacjentów. - Oczywiście ceny w placówkach publicznych będą „konkurencyjne” (niższe) niż w prywatnych, ponieważ mogą być poniżej kosztów ze względu na działalność na publicznym sprzęcie, często zakupionym ze środków UE, oraz niższych kosztów pracy, gdyż pracownikom wystarczy dopłacić, a nie zapłacić za ich pracę - podkreśla doradca.

Rozwiązanie podzieliłoby pacjentów na „lepszych” i „gorszych”?

- Nie znamy szczegółów a podczas spotkania, które miało miejsce w ubiegłym tygodniu w ministerstwie zdrowia także ich nam nie przekazano. Ja osobiście jako pacjent czułabym się bezpieczniej, gdyby dyskutowano o konkretach, bo dla mnie w tej chwili nie ma rozwiązania na rozładowanie kolejek. Tutaj pojawia sie problem etyczny dzielenia pacjentów, na tych którzy mogą płacić a którzy nie. Cały czas jest także problem braku kadr. Z informacji przekazanych przez wiceministra Tombarkiewicza wynikało, że pacjenci chcący skorzystać z odpłatnych świadczeń będą przyjmowani po godzinach pracy lekarzy. Nasuwa się pytanie, czy będzie miał kto to robić, jeśli mamy takie niedobory kadry. Musimy zacząć od podstaw, przyjrzeć się czy sprosta temu personel, za jakie świadczenia pacjent będzie mógł zapłacić, jak to wszystko będzie się odbywało - tłumaczy Monika Zientek, rzecznik Stowarzyszenia „3majmy się razem”

- Trudno dzielić pacjentów na kategorie czy „sorty” - uważa zaś dyrektor Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Pacjenci zabiegają o inne rozwiązanie

- Wyraźnie podkreślono, że pacjenci będą mogli zapłacić w szpitalu publicznym wyłącznie za wizyty, badania lub zabiegi wykonywane poza systemem świadczeń NFZ, realizowane po godzinach i w dni wolne. Pacjenci tymczasem od lat zabiegają o możliwość dopłacania do zaopatrzenia medycznego takiego jak soczewki, stenty czy implanty, o możliwość dopłacenia za podanie w szpitalu leku nierefundowanego lub leku który pacjent stosuje ale nie jest on dostępny w receptariuszu szpitalnym - np. za droższe insuliny czy leki nowszej generacji. Projekt ustawy nie przewiduje jednak możliwości takich dopłat. Ogranicza się do umożliwienia pacjentom pokrycia całkowitych kosztów świadczenia poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Podkreślono, że udzielania świadczeń komercyjnych w szpitalach publicznych nie będzie regulowała ustawa, ponieważ prawo obejmuje regulacje wyłącznie świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego a nie świadczeń komercyjnych - informuje Ewa Borek, Prezes Fundacji MY PACJENCI.

Propozycja zagrożeniem dla podmiotów prywatnych?

W rozmowie z Radiem Kraków Konstanty Radziwiłł, na pytanie dotyczące obaw, że rozwiązanie uderzyłoby w prywatny sektor, bo ceny zaoferowane w szpitalu publicznym byłyby niższe, minister zdrowia przyznał, że to ciekawy głos w tej sprawie. - To pokazuje, że beneficjentami takiego rozwiązania realnie okazać mogą się publiczne szpitale a pacjenci byliby beneficjantami takiego rozwiązania. To zaś mogłoby przesunąć część prywatnych usług medycznych do placówek publicznych - przyznał minister zdrowia.

- Wydatki prywatne na zdrowie wynosiły wg Narodowego Rachunku Zdrowia GUS w 2014 roku 31,5 mld pln. Stanowi to około 23 proc. całkowitych wydatków (publicznych i prywatnych) na zdrowie. Większość wydaliśmy z prywatnej kieszeni na leki - aż 62 proc. (najwięcej w UE), 6 proc. na wyroby medyczne, 15 proc. na opiekę stomatologiczną a 17 proc. na opiekę medyczną. Ostatnia pozycja - około 5,4 mld pln to wydatki pacjentów na wizyty w prywatnych gabinetach lekarzy specjalistów, drobne zabiegi i badania diagnostyczne. To właśnie tą część strumienia prywatnych środków zasilających co roku opiekę zdrowotną chce przekierować do publicznych szpitali Minister Radziwiłł. Nie wskazano jednak w ustawie żadnych mechanizmów kontrolujących czy poprawiających jakość świadczeń w placówkach publicznych w warunkach gdy zniknie z rynku główny konkurent pod postacią placówek prywatnych. Placówki publiczne będą mogły więc świadczyć usługi komercyjne w warunkach braku konkurencji i braku społecznego nadzoru - uważa Prezes Fundacji MY PACJENCI.

Pacjenci zyskają prawo czy obowiązek płacenia?

 - Zastanawiające jest, jaki jest cel wprowadzanych zmian, szczególnie wobec wprowadzanej z dniem 1 października br. nowej struktury lecznictwa zamkniętego czyli sieci szpitali i sposobu ich rozliczania z NFZ, który zamiast dotychczasowego kontraktowego, głównie będzie miał charakter ryczałtowy - mówi Katarzyna Sabiłło, prezes Fundacji Lege Pharmaciae.  Oznacza to, że ściśle określona - na podstawie przyjętych kryteriów - kwota będzie przydzielana danej placówce niezależnie od liczby przyjętych pacjentów. - Co w sytuacji, kiedy ryczałt de facto wyczerpie się pomimo że teoretycznie obejmuje cały rok? Jeśli współpłacenie miałoby być interpretowane, jako sposób na finansowanie leczenia w przypadku braku środków przyznanych szpitalowi w ramach ryczałtu, to byłaby to kolejna niekonstytucyjna interpretacja, wprowadzająca nakaz współpłacenia, a nie prawo do niego. Dywersyfikowałaby jednak przede wszystkim chorych, dzieląc ich na tych, którzy zdążą przed wyczerpaniem ryczałtu i na tych, którzy zachorują później, pomimo że wszyscy oni mają zagwarantowany konstytucyjnie równy dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych - mówi Katarzyna Sabiłło.

Podobne wątpliwości ma mecenas Juliusz Krzyżanowski. - Pojawia się pytanie, które świadczenia i w jakich przypadkach będą mogły być udzielane odpłatnie. Pojawiają się głosy, że miałoby to mieć miejsce po wykorzystaniu ryczałtu, co jednak wydaje się błędnym podejściem, ponieważ ryczałt, w swej istocie, nigdy się nie kończy - jest to określone wynagrodzenie, niezależne od liczby wykonanych świadczeń  - uważa.

Jaki właściwie był cel resortowej propozycji?

Minister zdrowia już przy okazji propozycji sieci szpitali wielokrotnie podkreślał, że istotą zmian jest zahamowanie selekcji pacjentów, wywołanej mniej lub bardziej korzystnymi wycenami świadczeń. W opinii resoru dochodziło do sytuacji, że dla szpitala byli pacjenci dobrze opłacani oraz tacy gdzie wycena zastosowanego świadczenia wymagała doszacowania. Kolejny pomysł ujawniony przez resort w postaci nowelizacji ustawy o działalności leczniczej nie do końca był zgodny z założeniem „nie dzielenia” pacjentów. Jak wytłumaczyć zatem choremu, że będzie tak samo traktowany za publiczne i prywatne pieniądze? Należy jednak zwrócić uwagę, że już teraz pacjenci chętnie korzystają z rynku usług świadczeń prywatnych, co z powodzeniem odciąża wypracowany system publiczny. W Polsce nakłady na ochronę zdrowia są niskie, zabezpieczają świadczenia, jednak w niewystarczającej ilości, przez co system łudzi pacjentów powszechnym dostępem i niejako zmusza do trwania w kolejkach. Pomysł być może miał być remedium na kolejki w systemie, zadłużenie szpitali lub zwyczajnie „pustą kasę” ministerstwa. Czekamy zatem na jego ostateczną i przedyskutowaną wersję.

Anna Grela