W leczeniu raka piersi ważny jest efekt, ale także jakość życia pacjentki

Umiemy dziś leczyć raka piersi tak, że mimo długości i wieloetapowości terapii, można zachować dobrą jakość życia kobiety. Dlatego możliwość leczenia za pomocą immunoterapii, jako dającej najmniej powikłań, jest tak ważna.– mówi w rozmowie z Polityką Zdrowotną onkolog lek. Małgorzata Talerczyk, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii.

Rak piersi, to najczęstsza choroba nowotworowa kobiet na świecie, również w Polsce. Na jakie leczenie mogą liczyć kobiety, które dostają taką diagnozę?

Statystyki są nieubłagane. Co roku w Polsce według Krajowego Rejestru Nowotworów mamy 18 tysięcy zachorowań, ale mówi się o 20 tysiącach. To dane z 2020 roku. Niestety, przodujemy też w niechlubnej statystyce zgonów spowodowanych tym nowotworem. Głównie dlatego, że około 20 proc. przypadków tej choroby, to są rozpoznania w stadium zaawansowanym. Są też pacjentki wcześniej leczone, u których doszło do nawrotu choroby po jakimś okresie leczenia.

Żeby mówić o leczeniu musimy najpierw zdiagnozować chorobę. Przychodzi więc kobieta do lekarza z podejrzaną zmianą, wstępnie uznaną za nowotwór i…

Jedyną sensowną metodą jest zrobienia biopsji gruboigłowej, bo z niej uzyskujemy materiał, na podstawie którego możemy stwierdzić, jaki mamy typ histologiczny, złośliwość histologiczną i typ molekularny nowotworu.

Co nam to powie?

Typ molekularny określamy na podstawie czterech histochemicznych czynników – ekspresji receptora estrogenowego, progesteronowego, HER2 oraz Ki67. Ten ostatni czynnik to marker proliferacji, czyli szybkości namnażania się komórek nowotworowych. Świadczy m.in. o stopniu agresywności nowotworu. Z każdym procentem wzrostu tego wskaźnika ryzyko proliferacji jest wyższe i tym samym wyższe jest ryzyko nawrotu. Mając te wartości możemy stwierdzić, że mamy chorobę nowotworową piersi o konkretnym podtypie biologicznym. Wówczas robimy szereg badań, które pozwolą potwierdzić, jakie jest zaawansowanie, gdzie są ewentualnie zmiany przerzutowe, jeśli mówimy o raku zaawansowanym. Na podstawie tych badań wiemy, czy mamy chorobę oligometastatyczną, czyli pojedyncze zmiany przerzutowe. Ponieważ inaczej się traktuje taką pacjentkę, niż tę, która ma pasywne przerzuty lub gdy oprócz pasywnych przerzutów ma również zajęcie narządów krytycznych, co może doprowadzić do tzw. kryzysu narządowego. Wtedy mamy zaburzone parametry wydolności nerek, wątroby, szpiku i to wtedy zdecydowanie utrudnia nam leczenie.

A gdy już wiemy, z czym mamy do czynienia?

Do niedawna generalnie zasadniczym sposobem leczenia choroby zaawansowanej była chemioterapia. Podawaliśmy cytostatyki, które działają na szybko namnażające się komórki, ale nie tylko komórki raka. W związku z tym pojawiają się tu liczne toksyczności, które są bardzo dla pacjentki dokuczliwe. Jednak od pewnego czasu mamy, również w Polsce możliwości leczenia choroby zaawansowanej w zależności od podtypu molekularnego. Mówimy o rakach hormonozależnych, HER2 dodatnich i o rakach potrójnie ujemnych. Takie rozpoznanie podtypu determinuje sposób leczenia. Pacjentki hormonozależne, mają ekspresję receptora estrogenowego i/lub progesteronowego. U nich hormony sprzyjają zachorowaniu, ale też mamy określony sposób postępowania.

Jak się leczy takie pacjentki?

Jeżeli choroba się rozwija u kobiety miesiączkującej lub przyjmującej HTZ, to wiemy, że hormony, produkowane przez kobiecy organizm lub uzupełniane, mogą przyspieszyć rozwój tej choroby. Dlatego sposób leczenia polega na zablokowaniu działania estrogenów, czyli podajemy preparaty antyestrogenowe. Od dłuższego czasu mamy możliwość leczenia inhibitorami CDK4/6 (inhibitorami zależnej od cyklin kinazy 4 i 6) i to jest standard postępowania u pacjentek tzw. HR dodatnich, HER ujemnych, czyli pacjentem z ekspresją receptorów estrogenowych i/lub progesteronowych i bez ekspresji receptorów HER2. To jest największa grupa pacjentek z rakiem piersi i one w pierwszym rzucie powinny mieć zaproponowaną terapię hormonalną połączoną z inhibitorami CDK4/6 w zaawansowanym raku piersi. Do niedawna stosowaliśmy ten sposób leczenia tylko u pacjentek, które były w dobrej kondycji, którym nie zagrażał kryzys narządowy. Ale od grudnia 2022 r. gdy w San Antonio na konferencji dotyczącej raka piersi zostały zaprezentowane dane z badania RIGHT CHOICE, gdzie pokazano, że pacjentki również z zaburzeniami narządowymi lub takie, które nie miały właściwych parametrów wydolności narządowej też bardzo dobrze odpowiadały na to leczenie, stosujemy je odważniej. Proponując w pierwszej linii leczenia pacjentkom cytostatyki, czyli tzw. chemioterapię, oczekujemy szybszej odpowiedzi, bo to jest bardziej toksyczne leczenie dla komórek nowotworowych, ale też bardziej toksyczne dla pacjentki. Stąd też zastosowanie hormonoterapii i inhibitorów CDK4/6 w zaawansowanej chorobie daje szanse na bardzo dobrą odpowiedź i dobrze tolerowane leczenie w grupie pacjentek z rakiem hormonozależnym HER2 ujemnym. 

A co z kobietami, które mają ekspresję receptora HER2?

Pacjentki, które mają receptor HER2 dodatni (z trzema plusami w badaniu immunohistochemicznym lub z obecną amplifikacją genu HER2) w Polsce mogą korzystać z terapii celowanej, czyli antyHER2. Mamy teraz do zaproponowania sporo leków w tej grupie, np. przeciwciała monoklonalne, trastuzumab i pertuzumab, które blokują receptor HER2, lapatynib (inhibitor kinazy tyrozynowej, blokującej receptor HER2), stosowany w kolejnym rzucie leczenia HER2 dodatniego raka piersi i trastuzumab emtanzyna, który jest koniugatem przeciwciała z lekiem cytostatycznym. No i mamy jeszcze najnowszą terapię, która uzyskała status „konia trojańskiego”.

Już sama nazwa robi wrażenie!

To jest transtuzumab derukstekan. W tej chwili niestety niemożliwy do zastosowania. Do niedawna lek ten był dostępny w ramach RDTL (Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej – przyp. red.). Ponieważ jesteśmy prawdopodobnie w przededniu wydania przez AOTMiT (Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji) pozytywnej opinii, więc spodziewamy się, że niedługo ten nasz „koń trojański” wejdzie do leczenia raków HER2dodatnich, bo do tej pory dawał najlepsze wyniki.

Jak działa taki „koń trojański” na komórki nowotworowe?

To jest połączenie cytostatyku z przeciwciałem monoklonalnym za pomocą specjalnego łącznika. Jeżeli pacjentka ma receptory na komórce HER2, wtedy to przeciwciało monoklonalne łączy się z owym receptorem i przedostaje się do wnętrza komórki. Łącznik się rozpada i cytostatyk, który był przyłączony do tego koniugatu bezpośrednio niszczy komórkę. Dochodzi do apoptozy, czyli samobójstwa komórki. Ten cytostatyk dostaje się do wnętrza komórki nowotworowej i nie niszczy komórek obok. Ale może również rozpaść się poza komórką w mikrośrodowisku komórkowym i wtedy niszczy komórki, które mogą mieć nie mieć receptora HER2. W związku z tym mamy podwójne działanie. Dlatego ten koń trojański jest tak istotny w leczeniu pacjentek z HER2 dodatnim.

A co z pacjentkami HER2 ujemnymi?

Grupa raków HER2 potrójnie ujemnych to te najbardziej agresywne postaci. One nie mają ani receptorów estrogenowych, ani receptorów HER2. Jeszcze do niedawna ten podtyp nowotworu rokował najgorzej – nie było wielu możliwości jego leczenia. Na szczęście pojawiły się nowe terapie, które zwiększają skuteczność leczenia i poprawiają rokowania kobiet z potrójnie ujemnym rakiem piersi. To są najczęściej młode pacjentki, przebieg ich choroby jest bardzo agresywny. Od zeszłego roku mamy możliwość wykorzystywania koniugatu sacituzumab govitecan. Jest to połączenie przeciwciała skierowanego przeciwko Trop2 i inhibitora topoizomerazy. Lek, który w Polsce możemy stosować w drugiej, trzeciej i w czwartej linii. W pierwszej linii musimy podać klasyczną chemioterapię.

A immunoterapia? Czy coś zmieni?

Ona daje szanse na stosowanie leczenia, które jest dla pacjentki przyjazne, oczywiście toksyczności też są w tej terapii. Niestety jeszcze nie możemy jej stosować w naszym kraju w ramach leczenia refundowanego, choć nam onkologom wydaje się, że ono jest tuż za drzwiami. To leczenie jest już dobrze poznane. Mamy wyniki badań, które pokazały, że stosowane w tej terapii zarówno atezolizumab jak i pembrolizumab są lekami, na które pacjentki mogą odpowiadać bardzo dobrze. Immunoterapia charakteryzuje się tym, że najlepsze odpowiedzi mamy w pierwszej linii.

Kobiety najbardziej boją się skutków ubocznych chemioterapii. czy będziemy od niej odchodzić?

Na pewno terapie celowane są bardziej pożądane. Koniugaty oraz chemioimmunoterapia to są leki przyszłości. Jeszcze wiele lat temu mówiło się, że rak piersi jest mało immunogenny i że nie będzie tam dużo możliwości. Tymczasem badania pokazują, że w chorobie miejscowo zaawansowanej, możemy go leczyć radykalnie.  

Kobiety z rakiem piersi, nawet zaawansowanym, żyją coraz dłużej i to jest bardzo optymistyczne. Czy to zasługa tylko leków?

Nowotwór piersi staje się chorobą przewlekłą. Pacjentki potrafią żyć bardzo długo, a my możemy je przewlekle leczyć. Jednak w tej terapii ważne jest też, by zachować odpowiednią jakość życia. Dlatego istotne jest, by zakwalifikować pacjentkę do leczenia w odpowiednim ośrodku, gdzie prowadzi się leczenie kompleksowe, gdzie umie się zarządzać powikłaniami. Jest wiele ośrodków w Polsce, które mają podpisane z NFZ umowy na realizację programu KON Pierś (Kompleksowa Opieka Onkologiczna nad Persią – przyp. red.). W tych ośrodkach procedury są tak zorganizowane, by na diagnostykę i leczenie czekało się jak najkrócej. To najczęściej Breast Cancer Unity, które mają dodatkowo podpisane umowy z NFZ na świadczenie procedur. W moim szpitalu ten program funkcjonuje i w ramach KON Pierś musimy zapewnić pacjentce jednoczesną szybką diagnostykę, właściwe leczenie oraz jednoczesną rehabilitację, opiekę dietetyka, terapeuty zajęciowego i psychoonkologa.

To ogólnoeuropejskie zalecenia?

Nie, opracowaliśmy je w kraju sami, na bazie obecnie działających Breast Unit, ale też tego, co funkcjonowało na świecie. KON Pierś daje reżim terminowy, czyli krótki czas na diagnostykę i szybkie rozpoczęcie leczenia. W moim szpitalu jest to tak zorganizowane, że pacjentka przychodzi (i ma lub nie ma karty DiLO) cała diagnostyka rusza od razu. Mamy 4 tygodnie na postawienie rozpoznania, ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania i skierowanie na Konsylium, na którym specjaliści (chirurg onkolog, onkolog kliniczny i radioterapeuta) ustalają harmonogram działania. Na Konsylium pacjentka ma ustalony termin rozpoczęcia leczenia (max  do 2 tygodni).  Kolejne konsylium odbywa się po leczeniu operacyjnym, po uzyskaniu pooperacyjnej ekspertyzy patomorfologicznej. Podejmowana jest decyzja o dalszym leczeniu zgodnie z pierwotnym planem bądź jego modyfikacja. 

Na profilaktyczne mammografię albo usg. piersi czeka się dłużej.

Mammografię skriningową można zrobić niemal od ręki. Ośrodki, które wykonują taką mammografię muszą zagwarantować usługę przez pięć dni w tygodniu, także po południu i w sobotę. Gorzej jest z umówieniem się na usg. piersi.

Nigdy nie byliśmy krajem, który przodował w wykonywaniu mammografii skriningowej.

To prawda. Jak przebadało się 40 proc., to już był szczyt szczęścia. Teraz mamy 30 proc., a są województwa, gdzie nawet tyle kobiet się nie bada. To jest bardzo niepokojące, dlatego cały czas trzeba o tym mówić.

Często się słyszy, że mammografia nie pokazuje wszystkich zmian w piersi. Bardziej czułe jest badanie MRI. Dlaczego nie robi się go od razu?

MRI jest bardzo czułym badaniem i wyłapuje wiele nieprawidłowości, także tych, które nie są nowotworowe.

To chyba dobrze?

Niekoniecznie, ponieważ wyłapuje wszelkie zmiany, które są nieistotne z punktu widzenia zdrowia piersi. Dlatego to mammografia jest badaniem pierwszego rzutu, jeśli chodzi o rozpoznanie nowotworu piersi ze względu na mikrozwapnienia, które są widoczne tylko w mammografii. To jest najprostsze, najszybsze i najtańsze badanie, no i nieobciążające dla pacjentki, choć nie jest przyjemne. Teraz przy cyfrowych aparatach dawka promieniowania jest tak mała i one są bardzo już bezpieczne. Badanie mammograficzne aktualnie można robić nawet kobietom w ciąży. Kiedyś to było nie do pomyślenia. Potem w trakcie kolejnych badań ocenia się progresję tych mikrozwapnień z roku na rok, jeśli są, i wtedy kwalifikuje się do biopsji mammotomicznej, co też się robi pod kontrolą promieni X, gdzie ta biopsja może być nie tylko diagnostycznym narzędziem, ale też terapeutycznym zabiegiem. Stąd też mammografia jest wciąż numerem jeden, jeśli chodzi o diagnostykę raka piersi.

Czy płynna biopsja wkrótce będzie standardem?

Chyba nie tak szybko. To wymaga odpowiednich laboratoriów. To jest już genetyka. Potrzeba laboratoriów, które maja walidowane testy, w Polsce nie ma ich za dużo. I teraz ważny jest też odpowiedni transport próbki krwi.