T. Jędrzejczyk: powodzenie reformy zależy od szczegółowych rozwiązań

Przedstawione przez ministra Radziwiłła propozycje zmian w służbie zdrowia można odczytać na dwa sposoby: dwa kroki do tyłu w kierunku rozwiązań funkcjonujących w Polsce jeszcze pod koniec lat 90-tych (można znaleźć też analogie do brytyjskich rozwiązań z początku lat 90-tych), albo duży skrót do elastycznych, rozwijanych na świecie form finansowania szpitali, które będą motywować nie tylko do produktywności, ale i dostępności i jakości świadczeń. Pozostaje mieć nadzieję, że wkrótce przeczytamy szczegółowe propozycje  tego drugiego scenariusza.

Przedstawiony przez Ministerstwo Zdrowia projekt zmian jest bardzo lakoniczny. Jego istotą jest odejście od zasady specyficznych form konkurencji o środki publiczne - do systemu quasi-budżetowego, opartego na danych historycznych, w pewnym stopniu zmodyfikowanego przez mapy potrzeb zdrowotnych. Na pewno obecnie funkcjonujący system za bardzo motywował "produktywności", a zasady konkurowania o środki z NFZ nie gwarantowały w przypadku szpitali optymalnej ich alokacji. Propozycja ministra Radziwiłła jest teoretycznie zwrotem o 180 stopni. W praktyce – powodzenie reformy zależy od szczegółowych rozwiązań.

Obecnie podobne rozwiązania ryczałtowo-historyczne działają już w przypadku oddziałów ratunkowych i izb przyjęć. Co do zasady nie ma tam mowy o nadwykonaniach, ale w praktyce wykonanie ma wpływ na stawkę w kolejnym okresie rozliczeniowym. Zaproponowany model finansowania szpitali sprowadza się do tego samego, co do tej pory - za wyjątkiem samych nadwykonań, których w nowym systemie po prostu nie będzie. Szpital ma mieć obcięty budżet na kolejny okres w przypadku niższego od założeń wykonania poziomu świadczeń. Nie ma natomiast mowy, czy w przypadku znaczącego przekroczenia planu świadczeń, szpital otrzyma większą kwotę na kolejny rok.

Ryzykiem takich zmian będzie rzeczywiście mniejsze konkurowanie o pacjenta. Wyobraźmy sobie dwa sąsiadujące szpitale powiatowe z oddziałami chirurgii. Jeden z oddziałów rozwija się, rozszerza np. ofertę zabiegów laparoskopowych. Pacjenci bez wątpienia będą wybierali ten ambitniejszy oddział, który na podstawie faktycznie wykonanych świadczeń, większej liczby pacjentów oraz wydłużających się kolejek ma argumenty na zwiększenie kontraktu z NFZ. W praktyce nie zawsze ten mechanizm działał idealnie - przede wszystkim z powodu ograniczonych środków Funduszu i metodologii sprawozdawczości.

W 2015 roku centrala NFZ, wraz przedstawicielami oddziałów wojewódzkich pracowała nad obiektywnymi mechanizmami alokacji pieniędzy na nadwykonania. Działało to motywacyjnie na dyrekcje szpitali, ordynatorów, lekarzy i pielęgniarki. Teraz ten mechanizm zniknie, chociaż nie można wykluczyć, że zostanie opracowany i zaprezentowany nowy, który będzie do niego zbliżony. W praktyce zresztą, o ile nowy model sprawdziłby się dla oddziału chorób wewnętrznych czy pediatrii, o tyle niekoniecznie dla chirurgii, ortopedii czy położnictwa.

Ciekawym, chociaż także nie całkiem nowym pomysłem, jest jeszcze większe powiązanie lecznictwa szpitalnego z opieką ambulatoryjną. Duża część szpitali skutecznie rozwijała swoje zaplecze ambulatoryjnie, z pożytkiem i dla pacjentów i dla samych szpitali. Jest jednak duży wyłom w postaci dwóch fundamentalnych oddziałów - pediatrii i interny , które nie mają odpowiadających im specjalistycznych poradni ambulatoryjnych. Chyba że będziemy wliczali w to POZ? Ponownie jednak, ogólnikowy charakter projektu przedstawionego przez ministra K. Radziwiłła, nie pozwala na dogłębną ocenę projektu.

Poważnym ograniczeniem jest również brak kryteriów jakościowych. Obecnie sprowadzały się one do konkursu, jakkolwiek nowelizacja rozporządzenia tzw. Ogólnych Warunków Umów dopuściła do stosowania specyficznych premii dla podmiotów w postaci tzw. wskaźników korygujących. Obecnie NFZ stosuje ją w kilku przypadkach, na przykład przy koordynowanej opiece nad matką i dzieckiem w zakresie wypełniania standardów. Na systematyczne przedyskutowanie tej metody i jej szersze wdrożenie potrzeba czasu ... i pieniędzy. Można mieć nadzieję, że mechanizm ten nie zniknie w nowym systemie.

Kolejnym wyzwaniem są kadry medyczne. Poza lekarzami obowiązujący system w zbyt małym stopniu dostrzega rolę większości innych profesji medycznych. Rozwiązania dotyczące pielęgniarek idą w innym kierunku – jest to utrwalania dotychczasowej etatyzacji. W przedstawionym przez ministra zdrowia planie zmian, brak odniesienia do tego ważnego dla szpitali i ich pracowników problemu.

Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia