Psychiatria dziecięca: jesteśmy na etapie światełka w tunelu

- Jesteśmy na etapie światełka w tunelu - ocenia obecny stan psychiatrii dziecięcej Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży dr hab. n. med. Barbara Remberk w wywiadzie dla Polityki Zdrowotnej. Mówi też o przyczynach kryzysu, potrzebie dokończenia reformy i ewentualnych skutkach pandemii wśród najmłodszych.

Polityka Zdrowotna: Wszyscy mówią obecnie już nie o kryzysie, ale o zapaści w psychiatrii dziecięcej. 

Dr hab.n. med . Barbara Remberk: Faktycznie, dużo się o tym mówi ostatnio. Ten kryzys był ogromny i narasta już od pewnego czasu. Na przestrzeni ostatnich lat co chwilę zaprzestawał działalności któryś oddział psychiatrii dziecięcej – lekarze obciążeni ponad miarę decydowali o złożeniu wypowiedzeń - i ta sytuacja była już dramatyczna. Dodatkowo nałożyła się na to pandemia. Na przełomie 2019 i 2020 roku nastąpił lockdown i pierwsze zamknięcie szkół. Spowodował, że liczba pacjentów spadła, ale to nie oznacza, że ludzie wyzdrowieli. W październiku 2020 r. znowu zamknięto szkoły, co na chwilę przyniosło ulgę oddziałom. Teraz mamy kolejny napływ pacjentów. Oddziały znowu pękają w szwach.

Jakie były źródła tej zapaści w psychiatrii dziecięcej?

Przyczyny zapaści są złożone, ale cały czas pozostaje nierozwiązana jedna z kluczowych kwestii, czyli to, że leczenie pacjenta na oddziale całodobowym kosztuje więcej, niż płaci za to NFZ. Trudno więc, aby system funkcjonował dobrze. Blokadą nie do przeskoczenia jest właśnie niedofinansowanie.

Nakłady na psychiatrię dziecięcą wprawdzie trochę się zwiększyły, powstały nowe placówki, poradnie psychologiczne, powstają nowe świadczenia z tego zakresu. To jest pewna odpowiedź na nasze skargi, ale nadal te "stare" świadczenia są za mało płatne. To nie jest kwestia ogólnych nakładów, ale tego, ile NFZ płaci za konkretne świadczenia.

Czy kryzys wynika również z organizacji systemu? Wdrażana reforma ma zmienić go w kierunku systemu trzystopniowego i odchodzenia od hospitalizacji.

Taki jest plan, aby pomoc można było uzyskać na jak najwcześniejszym etapie i ograniczyć tym samym hospitalizacje. Świadczenia ambulatoryjne w poradniach psychiatrycznych istniały już wcześniej, ale nie były realizowane właśnie z powodu niedofinansowania. Powodem był też brak troski decydentów o tę gałąź świadczeń - a to ma wpływ na to, czy dana gałąź się rozwija.

Mam nadzieję, że reforma pomoże i przyniesie oczekiwane zmiany.

Jak oceniła by więc Pani obecny stan psychiatrii dziecięcej?

Jesteśmy na etapie światełka w tunelu. Reforma się rozpoczęła, plany są, natomiast na poziomie rzeczywistości na razie jednak niewiele się zmieniło. Mimo, że powstały poradnie psychologiczne, to na razie nie dały jeszcze odciążenia dla pozostałych dwóch poziomów. Miała powstać cała sieć, a więc także drugi i trzeci poziom, a nie tylko poradnie.

Reforma ruszyła już w 2019 r. Centra pomocy środowiskowej miały powstać w każdym powiecie, a powstała tyko część - ok. 140 takich centrów. Z czego wynika ta bariera? Czy kryteria są zbyt wyśrubowane? Czy finansowanie jest wystarczające?

Były próby dokontraktowania, ale nadal nie jest to jeszcze sieć, która funkcjonuje w całym kraju.

Nie jest łatwo, bo jest to proces powstawania nowej struktury. To naturalne, że dzieje się to powoli. Nie było kadry i nagle ma powstać iluś nowych profesjonalistów. Poza tym, ludzie muszą się zainteresować, przyjrzeć czy są gotowi, aby pracować w takim zespole.

Kolejnym problemem są wymagania systemowe dotyczące lokalu, wymagania sanitarne. Psychologowie, którzy do tej pory pracowali w systemie prywatnym, mieli swoje krzesło, a drugie dla pacjenta. I to już wystarczyło do prowadzenia psychoterapii. Wymagania dotyczący ośrodków publicznej służby zdrowia są wyższe.

Ostatnio w Senacie dyskutowano w ramach posiedzenia połączonych parlamentarnych zespołów o zapaści w psychiatrii dziecięcej. Statystyki dotyczące m.in. liczby prób samobójczych wśród dzieci i młodzieży są porażające? Jakie są największe wyzwania, aby coś mogło się zmienić?

Na pewno jednym z problemów, z którymi trzeba się zmierzyć jest system zdrowia publicznego. Jako lekarz pracujący w szpitalu jestem na końcu tego systemu, a gros działań powinno iść zupełnie gdzieś indziej. Obszarem, który wymaga refleksji, a jest też poza moją działalnością, jest kwestia szkół i systemu edukacji. Widzimy, że to, czy szkoły są otwarte czy zamknięte od razu przekłada się na liczbę zgłaszających się pacjentów do leczenia. Widzimy jak ten system szkolny szkodzi szczególnie tym bardziej wrażliwym osobom.

Jeżeli szkoły są zamknięte, to natychmiast spada liczba dzieci zgłaszających się do psychiatry czy do szpitala. Jeżeli szkoły się otwierają, ta liczba natychmiast rośnie. To jest sygnał, że trzeba przyjrzeć się temu, dlaczego ten system edukacji jest taki trudny do zniesienia i w jakim obszarze wymaga zmiany.

Jakie są więc główne czynniki ryzyka? Rywalizacja, hejt, ciągłe poddawanie ocenie, wszechobecne media społecznościowe?

W szkole dzieci są w sytuacji, gdy stale są poddawane ocenie. Dochodzą wymagania społeczne. To jest wiele czynników. Po pomoc zgłaszają się nie tylko dzieci, które doświadczyły jakiś bezpośrednich toksycznych działań ze strony rówieśników czy szkoły, ale też dzieci, które chodzą do normalnej, przyjaznej placówki.

Czyli jest to raczej efekt ciągłego stresu?

Tak ja to widzę. Obawiam się, że potrzebne zmiany nie leżą jednak w zakresie pracy lekarzy, ale w zakresie działań osób odpowiedzialnych za zreformowanie systemu nauczania i szkół.

W obszarze Pani zainteresowań jest wpływ aktywności fizycznej na zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży. Czy potrzebna jest szersza edukacja na temat roli aktywności fizycznej w tym zakresie?

Absolutnie tak, tylko pojawia się prozaiczne pytanie, jak to zrobić obecnie. Rozbijamy się o to, co jest tu i teraz. Trudno teraz w pandemii przy różnych ograniczeniach i obostrzeniach zachęcać do aktywności fizycznej. Są zaangażowani nauczyciele WF, którzy ćwiczą z uczniami przed kamerkami. To jest bardzo dobre, ale z kolei pojawia się tu kwestia nadzoru i odpowiedzialności za uczniów.

Może trzeba więc już myśleć o nadrobieniu po pandemii tego długu zdrowotnego w kwestii zdrowia psychicznego i zacząć przygotowywać odpowiednie działania?

Zgadzam się. Taka myśl się przewija, ale na razie nie ma jeszcze konkretnych projektów.

Jedna kwestia, to depresja związana z przechorowaniem COVID-19, ale wiemy, że w ogóle rośnie skala zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży, nie tylko w Polsce. Ta liczba cierpiących dzieci narasta, więc trzeba też podejmować działania profilaktyczne.

Jak sama Pani mówi, wdrażana reforma, to dopiero światełko w tunelu. Czy w obliczu tego, że sytuacja w psychiatrii dzieci i młodzieży już jest zła, a wskutek pandemii może jeszcze się pogorszyć, nie byłyby wskazane bardziej drastyczne i szybkie zmiany?

Na pewno potrzebna jest nam szybka retaryfikacja. Obiecano nam, i premier, i minister zdrowia, że zmiany w finansowaniu będą. Jeżeli chodzi o inne zmiany, to wystarczy, aby odblokować zatrzymany z powodu pandemii proces wdrażania reformy, który rozpoczął się ponad rok temu. Nie trzeba proponować rewolucyjnych zmian i nowych usług, tylko wystarczy sprawnie kontynuować to, co zostało zaplanowane.

Premier zapowiedział, że w sumie 220 mln zł trafi dodatkowo w tym roku na psychiatrię dziecięcą, jednak oprócz świadczeń, pieniądze mają trafić na infrastrukturę, doposażenie oddziałów. Czy to też jest potrzebne?

Remonty na oddziałach wielu szpitali są potrzebne. Ta potrzeba jest pilna.

Czy te środki spowodują, że finansowanie będzie wystarczające?

Na razie chciałabym, aby faktycznie te 220 mln zł trafiło na psychiatrię dzieci i młodzieży, i aby system je wykorzystał. Czy to wystarczy? Będziemy się temu przyglądać. Długofalowo trzeba przecież będzie utrzymywać ten nowy system. Jednak na ten moment taki zastrzyk będzie dobry i trzeba to wykorzystać.

W tych zapowiedziach o dodatkowych środkach była też mowa np. o finasowaniu profilaktyki uzależnień cyfrowych. Wszyscy się zgadzamy, że to jest ważny problem. Tylko pojawia się od razu pytania logistyczno-terapeutyczne: jak mamy robić tę profilaktykę w trybie zdalnym? Formułują się pomysły, ale gdy młodzież siedzi zamknięta w domu i ma non stop lekcje zdalne, to np. zdalna psychoterapia może nie być najbardziej skuteczną metodą profilaktyki uzależnień cyfrowych. Z drugiej strony, na razie nie ma innej możliwości. Wszyscy jesteśmy w tej trudnej sytuacji epidemicznej.

Wrócę do reformy. Jak wygląda jej realizacja na poziomie II i III, czyli poziomie Centrów Zdrowia Psychicznego oraz oddziałów szpitalnych.

Nie było jeszcze kontraktowania tych świadczeń. Trwają prace nad aktualizacją ich wyceny. Placówki już rok temu przygotowały się do tej reformy, tworzyły np. oddziały dzienne i cześć z nich, zakontraktowała je na starych zasadach. Jest to już korzyść dla systemu. Jednak część oddziałów jest gotowa i nie może wystartować, bo nie ma kontraktowania.

Mniej znaną częścią reformy są zmiany w szkoleniu psychoterapeutów. Uruchomiono specjalizację medyczną dla psychoterapeutów dzieci i młodzieży. Jak od tej strony wygląda reforma?

Te szkolenia ruszyły i były dofinansowane z programu POWER. Cały czas trwają. Były już pierwsze egzaminy. Oczywiście było trochę zamieszania, jak przy każdej zmianie, ale to idzie zgodnie z planem. U mnie na razie czterech pracowników zdało egzamin specjalizacyjny. Na razie egzaminy zdają osoby, które mają specjalizację, już wcześniej ukończone szkolenia i zdobyte doświadczenia.

Czy potrzebne są też zmiany w programie kształcenia psychiatrów dziecięcych i młodzieżowych?

Tak, ale niewielkie. W związku z ustawą dotyczącą obowiązku rewizji programów specjalizacji my tę rewizję w gronie ekspertów przygotowaliśmy i przeprowadziliśmy. Powiedziałabym, że to był dobry program szkolenia, wiec zmiany są niewielkie.

Natomiast zmianą, na którą niecierpliwie czekamy, jako nawet dwa środowiska, jest wprowadzenie krótkiej ścieżki specjalizacyjnej z psychiatrii dziecięcej po pediatrii. Wszyscy zainteresowani, czyli ja i konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii, i ministerstwo zdrowia, zgadzamy się, że trzeba to zrobić. Zostały formalności, które się przewlekają, ale mam infomacje z ministerstwa, że trwają nad tym prace.

Czy wzorem np. onkologii, nie należałoby w innych specjalizacjach pediatrycznych włączyć trochę godzin za zakresu psychiatrii, aby również inni specjaliści mogli jak najwcześniej wyłapywać problemy u małych pacjentów?

Moim zdaniem tak powinno być. Od dawna np. laryngolodzy dziecięcy mają część stażu w poradni autystycznej. To ma sens, bo często właśnie dzieci z rozpoznaniem autyzmu kieruje się do laryngologa, aby zbadać czy zaburzenia słuchu nie wpływają na zaburzenie kontaktu.

Na pewno to, co już się dzieje przed zmianami w programach specjalizacji, to są różne kursy z psychiatrii dziecięcej adresowane do innych dziedzin, zwłaszcza do pediatrów.

Drugą grupą osób, które byśmy chętnie wyszkolili i które się chętnie doszkalają, są psychiatrzy dorosłych. Często sami podejmują się lub są stawiani wobec takiej konieczności, aby konsultować np. starszych nastolatków.

Jakich długofalowych skutków pandemii możemy się spodziewać w kontekście psychiatrii dziecięcej?

Jednoznacznie wiemy, że częstość zaburzeń psychicznych rośnie i u dorosłych, i u dzieci. Ja obawiam się np. dodatkowego kryzysu w momencie, gdy młodzież zostanie postawiona przed koniecznością powrotu do szkół i wdrożenia się w codzienne funkcjonowanie. Myślę, że skutki będą wieloletnie, przynajmniej wobec tych osób, które sobie gorzej radzą. To jest rok wyjęcia dziecka z życia społecznego. Dzieci wysoko funkcjonujące z dobrze funkcjonujących rodzin, sprawne intelektualnie – większość z nich sobie poradziła i ma kontakty społeczne, mimo wprowadzonych ograniczeń, a rodzice podtrzymują te relacje pomimo epidemii.

Ale my martwimy się oczywiście o tych bardziej wrażliwych, którzy borykają się z różnymi trudnościami. To jest nie tylko rok przerwy w życiorysie, tak jak dotyczy to dorosłych, tylko jest to rok wyjęty z rozwoju. Więc myślę, że skutki będą wieloletnie. Czas pokaże jakie będą skutki wśród tych starszych dzieci, a jakie wśród młodszych. Młodsze dzieci były trochę chronione; przedszkola, żłobki, klasy I-III w szkołach były zamknięte krócej. Poza tym, więcej życia małego dziecka odbywa się w rodzinie. W wielu rodzinach napięcie wzrosło, ale jest też wiele rodzin, które mówią, że było fajnie, że mieli więcej czasu dla siebie, że nauczyli się spędzać ze sobą czas. Trudno więc na razie jednoznacznie wskazać jakie będą te długofalowe skutki i jaka będzie ich skala.

Co jakiś czas wraca problem stygmatyzowania osób z zaburzeniami psychicznymi. Czy to zjawisko narasta, czy też świadomość społeczna na temat problemów psychicznych jest większa, bo wiele się o tym – zwłaszcza obecnie w pandemii - mówi?

Wydaje mi się, że ta świadomość w społeczeństwie rośnie, chociaż mamy cały czas dużo do zrobienia. Bardziej otwarta jest na pewno młodzież, swobodniej mówi o tego typu dolegliwościach.

Zaburzenia psychiczne to jest cała dziedzina medycyny od dolegliwości, które można ukryć i dziecko wie, że doświadcza objawów, ale szkoła tego nie wie, aż po schorzenia, które prowadzą do głębokiej niepełnosprawności. I tu jest zupełnie inna sytuacja dziecka i rodziny. Niuansów jest wiele. Na pewno jest lepiej, ale nie jest jeszcze dobrze.

Ta większa świadomość przekłada się na pewno na większą liczę osób, które decydują się zgłosić po pomoc do specjalistów. Tu dodałabym jeszcze jeden czynnik, który decyduje o większej zgłaszalności, czyli większą skuteczność leczenia, bo człowiek idzie do lekarza, gdy zakłada, że leczenie będzie lepsze od choroby. Psychiatria bardzo się rozwinęła, m.in. mamy różne kierunki psychoterapii. Mamy większą wiedzę o tym, jak pomagać w różnych sytuacjach. Z drugiej strony mamy też nowsze leki, które mają mniej działań niepożądanych. Podsumowując, jest więcej możliwości leczenia, które – intensywnie stosowane i poprawnie prowadzone – przynosi dużą poprawę.