Przymus bezpośredni w szpitalach psychiatrycznych – konieczność czy nadużycie?

Dyskusja na temat stosowania przymusu bezpośredniego w szpitalach psychiatrycznych powraca jak bumerang. Czy jest to konieczna forma interwencji w sytuacjach kryzysowych, czy też niepokojąca praktyka nadużywana przez personel medyczny? Temat ten ponownie trafił pod obrady Sejmu za sprawą petycji Katarzyny Dąbrowskiej, postulującej całkowity zakaz stosowania przymusu bezpośredniego w placówkach medycznych. W rozmowie z Prof. Błażejem Kmieciakiem, staramy się przyjrzeć tej kwestii z perspektywy praktycznej, prawnej i etycznej.

Politykazdrowotna.com: Wyjaśnijmy na początku czym jest przymus bezpośredni i kiedy się go stosuje?

Prof. Błażej Kmieciak, biuro Rzecznika Praw Obywatelskich: Przymus bezpośredni to regulowana prawnie forma interwencji, która funkcjonuje w polskim systemie medycznym od 1994 roku. Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego, obejmuje on cztery formy: przytrzymanie, unieruchomienie, izolację oraz podanie leków bez zgody pacjenta. Może być stosowany wyłącznie w sytuacjach, gdy pacjent stanowi zagrożenie dla siebie lub innych. Ważne jest jednak, aby odbywało się to z zachowaniem godności i szacunku wobec chorego.

Unieruchomienie, czy przytrzymanie pacjenta to brzmi strasznie. Może to dobrze, że wracamy po ponad 30 latach do dyskusji o zasadności stosowania przymusu właśnie?

To dobrze, że ten temat wraca, warto przy okazji głośno mówić, że choć to przykre, niekiedy stosowanie przymusu jest niezbędne. Co więcej wiele organizacji pacjenckich oraz asystenci zdrowienia – osoby, które same doświadczyły kryzysu psychicznego – nie postulują całkowitego zakazu przymusu, lecz chcą skuteczniejszych procedur kontrolnych.

Czyli jednak zdarza się, że przymus jest przez medyków nadużywany, lub też stosowany wbrew obowiązującym regułom?

To bardzo złożona kwestia i naprawdę rozumiem, że liczby mogą przerażać. Wspomniana przez Pana autorka petycji twierdzi, że w Polsce do zastosowania przymusu dochodzi niemal dwadzieścia tysięcy razy rocznie. Z jednej strony są sytuacje, w których przymus jest absolutnie konieczny – na przykład w przypadku pacjenta w ostrej psychozie, który może wyrządzić krzywdę sobie lub innym. Z drugiej strony, raporty Najwyższej Izby Kontroli oraz Rzecznika Praw Obywatelskich wskazują na przypadki nadużywania tej procedury, jak choćby długotrwałe unieruchomienie pacjentów, co stoi w sprzeczności z zasadą najmniejszej uciążliwości.

Rozumiem, że w Pana opinii problemem nie jest samo stosowanie przymusu, a raczej brak nadzoru nad jego wykonywaniem?

Tak, zdecydowanie nie chodzi o samo stosowanie przymusu, ale o nadzór nad jego wykonywaniem oraz brak swoistej refleksji etycznej nad jego stosowaniem. Jak już wspomniałem przymus w psychiatrii jest i zawsze będzie sytuacją wyjątkową, dramatyczną, ale niestety czasem konieczną. To nie jest kwestia wyboru, tylko realnej konieczności zabezpieczenia pacjenta – często przed nim samym – ale także innych pacjentów i personelu. Wydaje mi się, że jednak ten problem jest tam gdzie nie ma reguł, albo są niejasne, czyli paradoksalnie w szpitalach o profilu z psychiatrią nie mających nic wspólnego.

Gdzie jeszcze poza szpitalem psychiatrycznym, stosuje się przymus? 

I tu dochodzimy do clue tej debaty. W 2017 roku zmieniono przepisy, które umożliwiły stosowanie przymusu również na oddziałach somatycznych, takich jak interna czy neurologia. Czasem przymus stosuje się wobec pacjentów, którzy nie mają zaburzeń psychicznych, ale np. doświadczają niedotlenienia i w jego wyniku podejmują irracjonalne działania. To rodzi pytania o granice tej praktyki i konieczność doprecyzowania regulacji, na co RPO zwracał już uwagę..

Przyznam, że trafiłem kiedyś na informacje, że pacjenta unieruchomiono, ale tylko za jedną kończynę, żeby właśnie reguły stosowania przymusu ominąć. Czy w Pańskiej praktyce słyszał Pan o podobnych praktykach? 

Opisana przez Pana praktyka  jest najłagodniej rzecz ujmując dość swobodną interpretacja prawa, choć w rzeczywistości nie mającej żadnego umocowania w przepisach. Pamiętam sytuację z oddziału interny, gdy odwiedzałem moją żonę wiele lat temu, gdzie na oddziale była starsza pani w wyraźnych objawach demencyjnych, która uderzała ręką w barierkę łóżka. Pani pielęgniarka podeszła, przywiązała rękę do barierki, poszła sobie i zniknęła. Obie te sytuacje  są stosowaniem przymusu bezpośredniego, brak realizowania procedury w tej kwestii jest naruszeniem przepisów prawa, jest naruszeniem godności człowieka. Procedury, które istnieją muszą być  lepiej  egzekwowane, aktualnie często są martwe. Bo jeśli problemem jest nieprzestrzeganie zasad, to rozwiązaniem nie jest ich kasowanie, tylko skuteczne egzekwowanie.

Gdzie jeszcze potrzebujemy zmian w przepisach, tak aby poprawić egzekwowanie procedur dotyczących stosowania przymusu wobec pacjentów? 

Wie pan, to jest tak, że przymus stosuje się niestety też poza szpitalami, wobec dzieci - na terenie szkół specjalnych a także specjalnych ośrodkach, które mają internaty. To ogromne wyzwanie i dylemat, w kontekście podmiotowości uczniów z niepełnosprawnością intelektualną. W placówkach edukacyjnych zdarzają się sytuacje, gdy nauczyciele i pedagodzy muszą interweniować natychmiast, zanim na miejsce dotrze pomoc medyczna. Brakuje jasnych regulacji dotyczących tego, kto i w jakich okolicznościach może zastosować przymus wobec dzieci z niepełnosprawnością intelektualną lub zaburzeniami neurorozwojomymi. Obecnie pracownicy takich placówek działają w stanie wyższej konieczności, na co już ponad rok temu zwracaliśmy uwagę w wypowiedziach kilku Komisji działających przy RPO. Nauczyciele spotykają się, jak wspomniałem z sytuacjami, gdy np. autoagresywnego ucznia muszą ochronić czasem przed nim samym i powinny tutaj pojawić się regulacje chroniące zarówno dziecko, jak i pedagoga, zwłaszcza w czasach działania Standardów Ochrony Dzieci.

Zmierzając już do końca, czy w Pana opinii, personel medyczny jest odpowiednio szkolony w zakresie stosowania przymusu?

Tu pojawia się istotna luka. Choć lekarze i pielęgniarki przechodzą szkoleń prawnych, często brakuje im praktycznej wiedzy na temat bezpiecznych technik interwencji. Nie wszystkie placówki mają wsparcie wyspecjalizowanych grup interwencyjnych. W efekcie dochodzi do incydentów, które mogą być odbierane jako nieuzasadniona przemoc. Bo my zakładamy, że ktoś, kto kończy studia medyczne czy specjalizację w psychiatrii, wie, jak to robić. A to nieprawda. Potrzebujemy systemowego podejścia do szkolenia w zakresie bezpiecznych technik interwencji, tak żeby chronić zarówno pacjentów, jak i personel, który przecież też ma prawo do bezpieczeństwa w pracy.

Jakie rozwiązania mogłyby poprawić sytuację?

Najważniejsze są dwa aspekty: skuteczny nadzór oraz lepsza edukacja personelu. Potrzebujemy precyzyjnych regulacji prawnych oraz skuteczniejszej, praktycznej kontroli nad ich stosowaniem – szczególnie w placówkach niepsychiatrycznych. Kluczowe jest również systemowe szkolenie lekarzy i pielęgniarek, aby umieli reagować w sposób humanitarny i skuteczny. Tu niezbędne są szkolenia praktyczne uwzględniające jednak silny aspekt etyczny, pokazujący perspektywę pacjenta, który doświadcza przymusu. Tylko w ten sposób można zapewnić równowagę między bezpieczeństwem pacjentów a prawami personelu medycznego.