Polacy niewiele wiedzą o cholesterolu, boją się statyn, ale nie zawału

Zawał serca co roku dotyka 30 tysięcy Polaków. Liczba osób, które są nim zagrożone rośnie z roku na rok, głównie z powodu stylu życia, jaki prowadzimy. O tym, czy wysoki cholesterol przyczynia się do podnoszenia ryzyka zawału i czy na pewno należy go obniżać za wszelką cenę rozmawiamy z dr n. med. Anną Słowikowską, kardiolożką, specjalistką chorób wewnętrznych z Kliniki Kardiochirurgii WUM.

Politykazdrowotna.com: Zacznijmy jak u Hitchcocka. Najpierw zawał, a potem ciśnienie wzrośnie. Jak dochodzi do zawału?

Dr n. med. Anna Słowikowska: Najczęstszą przyczyną zawału serca jest zamknięcie lub istotne zwężenie tętnicy wieńcowej.

Z jakiego powodu?

Z powodu pęknięcia blaszki miażdżycowej. A jak pęka blaszka miażdżycowa, to robi się bardzo nieciekawa sytuacja. Dlaczego? Potrzebna jest mała powtórka z biologii. Otóż takie komórki jak płytki krwi fizjologicznie odpowiadają za naprawianie uszkodzeń w naczyniach. I jest to działanie jak najbardziej pożądane. Ale płytki krwi nie są inteligentne. Z pękającej blaszki otrzymują chemiczny sygnał, że w naczyniu krwionośnym „zadziała się krzywda” i trzeba naprawić uszkodzenie. W miejscu pękniętej blaszki dochodzi do agregacji i aktywacji płytek krwi. Tak tworzy się skrzeplina, która zamyka naczynie wieńcowe.  A jak skrzeplina zamyka możliwość przepływu krwi w tętnicy wieńcowej to dochodzi do niedokrwienia komórek mięśnia sercowego, martwicy i mamy do czynienia z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST.

…I pojawia się ból.

Pojawia się albo i nie. Jak zaboli, to człowiek ma szansę zadzwonić po pogotowie. I ma tym samym szansę sprawnie znaleźć się w pracowni kardiologii inwazyjnej w celu wykonania koronarografii i angioplastyki wieńcowej czyli udrożnienia zamkniętej tętnicy wieńcowej. W Polsce sieć pracowni kardiologii inwazyjnych jest gęsta. Transmisja EKG już z karetki pogotowia powoduje, że pacjent znajduje się szybko na stole kardiologa inwazyjnego.

Nie każdy ma to szczęście, że z zawałem dojedzie na czas.

30 proc. osób nie dojeżdża do szpitala i o tym nie wolno zapominać. Śmiertelność wewnątrzszpitalną, dzięki kardiologii inwazyjnej, udało się zmniejszyć. Człowiek, który zostanie przyjęty do szpitala ma duże szanse na przeżycie. Niestety osoba, która nie czuje typowego bólu albo ma mało specyficzne sygnały, ma mniejsze szanse na uratowanie. Jeśli pojawią się groźne zaburzenia rytmu wskutek niedokrwienia mięśnia sercowego to pacjent nie ma szans. To są właśnie przypadki, o których się mówi, że pacjent był zdrowy, położył się spać, a potem się nie obudził. Może tylko trochę palił, ale poza tym nic mu nie było. Jedna z moich pacjentek doznała zatrzymania krążenia dosłownie tuż po tym jak otworzyła drzwi mieszkania synowi, który przyszedł ją odwiedzić. Od razu zadzwonił na pogotowie i oczekując na pomoc podjął się uciskania klatki piersiowej. Dzięki temu jego mama żyje. Aż strach pomyśleć co by się działo gdyby tego dnia przyszedł później.

Nie ma pani poczucia, że panuje przekonanie, że skoro medycyna potrafi tak skutecznie leczyć zawał, to nie ma się co obawiać? Jak się zdarzy, to lekarze pomogą. Udrożnią, wstawią by passy i będzie jak dawniej?

Zgadzam się z tym. To bardzo usypia czujność. Wiara w nowoczesne technologie medyczne powoduje, że cześć osób kompletnie nie przejmuje się się zdrowiem swojego serca, bo przecież „w sercu zawsze można poprzepychać żyły i będzie dobrze („przepychanie żył" to taki potoczny synonim angioplastyki wieńcowej). Dlatego trzeba nagłaśniać, że jednak 30 proc. osób z zawałami z uniesieniem odcinka ST nie dojeżdża do szpitala, bo umiera z powodu groźnych zaburzeń rytmu. Ci, którzy w porę otrzymali pomoc są zwycięzcami. Mówię to zawsze pacjentom po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego, czyli po bajpasach. Niezależnie od wszystkich niedogodności, które odczuwają w związku z operacją powinni cieszyć się tym, że nitka życia się nie zerwała, że choroba wieńcowa została w porę rozpoznana. Niestety, niektórzy ludzie dosyć łatwo zapominają o uratowanym życiu, a skupiają się na niedogodnościach związanych z operacją. Jakich? Na przykład takich, że z powodu przecięcia mostka nie wolno przez jakiś czas leżeć na boku, że trzeba spać na plecach, że nie wolno prowadzić samochodu, aby nie doszło do połamania mostka. Ale czy to jest wygórowana cena za życie?

Cukrzycę też lekceważymy, a i ona ma znaczenie dla zdrowia serca.

To wręcz niebywałe, że sto lat temu ludzie umierali z powodu cukrzycy typu 1, bo nie było leków (mniej więcej sto lat temu została zsyntetyzowana insulina), a dzisiaj około 7 milionów osób rocznie rocznie umiera na świecie z powodu zbyt wysokiego stężenia glukozy. Wiemy to z raportu Globalne Obciążenie Chorobami (ang.Global Burden of Disease), a jest to chyba najsolidniejszy raport dotyczący zdrowia publicznego na świecie. Publikowany jest cyklicznie na stronach czasopisma The Lancet. W Polsce szacuje się, że milion osób w ogóle nie wie, że ma podwyższone stężenie glukozy we krwi, a przecież badanie glukozy we krwi jest banalnie proste i tanie.

Odnoszę wrażenie, że leki na cukrzycę działają już tak dobrze, że chorzy przestają zwracać uwagę na styl życia. Leki załatwiają za nich wszystko. Czy w chorobach serca też tak jest? 

Mamy różne grupy pacjentów. Jedni myślą, że sam dobry styl życia wystarczy a inni wierzą wyłącznie w leki. Jedno i drugie podejście jest błędne. Jeśli ktoś ma hipercholesterolemię spowodowaną nadprodukcją cholesterolu, to bez leków nie ma szans. Ale leki to nie wszystko. Palenie papierosów rujnuje tętnice, utwardzony olej palmowy, syrop glukozowo- fruktozowy w produktach żywnościowych też. Wiele razy przerażali mnie pacjenci po operacjach serca, którzy mówi: „no dobra, skoro kardiochirurdzy wszyli mi takie dwie nowe rurki, czyli bypassy, to nie ma co zmieniać stylu życia, bo wszystko jest naprawione w sercu”. Zapominają, że te „rurki” to są żywe naczynia krwionośne składające się z komórek i może dojść do ich niedrożności, jeśli ktoś zignoruje wszystkie otrzymane zalecenia.

Zróbmy retrospekcję. Skąd ten zawał się wziął?

Najczęściej z powodu miażdżycy. A prapoczątek miażdżycy zaczyna się w ciąży. Tak, kobiety w ciąży już mogą planować swojemu dziecku zdrowe życie albo chore życie. Uważa się, że pierwsze trzy lata życia dziecka to czas kształtowania nawyków żywieniowych, czyli te słynne tysiąc dni. Jeżeli dziecko w tym czasie będzie przyzwyczajone do nisko przetworzonego prostego jedzenia to w przyszłości będzie zdrowsze. Ludzie od tysięcy lat jedli to, co było dostępne i nie żywili się przemysłową żywnością bo jej nie było. Przetwarzanie żywności to były naturalne procesy – kiszenie, suszenie, przechowywanie w chłodzie. Jedli to, co było sezonowe. Nie transportowali owoców z drugiego końca świata, nie jedli mrożonej pizzy, gotowych dań do odgrzania nafaszerowanych utwardzonym olejem palmowym, solą, syropem fruktozowo-glukozowym, sztucznymi słodzikami itd.

Czego nie wiemy o swoim organizmie w kontekście miażdżycy?

Największym grzechem jest to, że 99 proc. społeczeństwa nie wie, że tętnice są zbudowane z warstw, a warstwy z komórek. Najbardziej wrażliwa warstwa komórek, która decyduje o wielu procesach w ciele, to jest śródbłonek naczyniowy. Dlatego zachęcam wszystkich, żeby stali się pasjonatami swojego śródbłonka naczyniowego, czyli wyściółki wszystkich naczyń krwionośnych. To od uszkodzenia śródbłonka zaczyna się miażdżyca.

Dlaczego ten śródbłonek jest taki ważny?

Od niego zależy prawie wszystko. Gdybyśmy tak hipotetycznie rozłożyli na płasko naczynia krwionośne, które znajdują się w człowieku, to ich powierzchnia zajęłaby od 1 do 2 kortów tenisowych. Śródbłonek (czyli wewnętrzna ich warstwa) zapewnia kontakt między krwią a resztą tkanek. Miażdżyca zaczyna się od uszkodzenia śródbłonka. Jest taki fake news, który rozprzestrzenił się w świecie i ma się cały czas dobrze czyli, że miażdżyca, to jest taki tłuszcz przyklejony do światła naczynia krwionośnego. I jak się kupi jakiś magiczny specyfik, to można nim tę miażdżycę wypłukać. A to bzdura. Trzeba stale powtarzać, że miażdżyca to proces zapalny związany z przebudową ściany naczynia. Jeżeli śródbłonek naczyniowy jest zdrowy, czyli nieuszkodzony paleniem papierosów, nadmiarem cukru czy złym jedzeniem, to jest szczelny. Wtedy mniej lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) dostaje się pod śródbłonek naczyniowy. A to one inicjują miażdżycę.

Czy dzisiejsi 40-latkowie jeszcze mają szanse na uratowanie swojego śródbłonka?

Oczywiście, bo on się odnawia. Natomiast za każdym razem pod śródbłonek dostają się lipoproteiny niskiej gęstości. I coś, co tam się dostało staje się zarzewiem miażdżycy, więc to nie jest tak, że można sobie żyć bezkarnie. Za wszystko się płaci. Ale każdy moment na opamiętanie i powrócenie na ścieżkę dobrego stylu życia jest dobry.

Co ma palenie do śródbłonka?

Palenie powoduje uszkodzenie i rozszczelnienie śródbłonka. I warto przypomnieć, że palenie bierne też jest groźne. Jeżeli dziadkowie albo rodzice palą przy dziecku, to ono już jest narażane na zmiany miażdżycowe.

Bierne palenie działa tak samo?

Tak samo.

E-papierosy?

Tak samo, a zawierają najprawdopodobniej jeszcze mnóstwo dodatkowych toksycznych substancji, o których nie mamy jeszcze zielonego pojęcia. Jest jeszcze coś, o czym bardzo mało się mówi. W Stanach się mówi o tak zwanym third hand smoke. Jak to przetłumaczyć? Trochę trudno, tak jeden do jednego to palenie z trzeciej ręki. To wymaga wyjaśnienia.

Nie słyszałam o tym. Co to takiego?

Nawet jeżeli ktoś przy nas nie pali, ale wchodzimy do pokoju palacza to i tak  jesteśmy narażeni na dym papierosowy. Dlaczego? Bo w dywanach, podłodze, ścianach osadzają się mikrodrobiny z dymu i oddziałują na organizmy żywe. Były badania, które pokazywały, że zwierzęta palaczy, zwłaszcza te małe częściej chorują na nowotwory.  Więc jak ktoś mówi, że przy dziecku nie pali, bo w momencie wizyty małego gościa wychodzi poza swój dom na papierosa, to nie może czuć się rozgrzeszony. Dym papierosowy nie znika jak kamfora, mikrodrobiny oddziałują cały czas.

Wróćmy do miażdżycy. W jej kontekście mówi się o cholesterolu. Pojawia się rozróżnienie na dobry i zły.

Zbyt dużym uproszczeniem jest mówienie o złym i dobrym cholesterolu. To brzmi jak bajeczka. Nie ma złego i dobrego cholesterolu. Cholesterol to konkretna substancja lipidowa. To o lipoproteinach możemy powiedzieć, że są dobre i złe.

Ta zmiana nazewnictwa ma tak duże znaczenie?

Dla zrozumienia mechanizmu i procesów, jakie zachodzą w organizmie – tak. Znowu zaproponuję powtórkę z biologii. Lipidy nie rozpuszczają się wodzie i tym samym we krwi, a muszą być jakoś przenoszone z miejsca na miejsce w organizmie. Natura tak to urządziła, że lipidy łączą się z białkami, tworząc lipoproteiny. To lipoproteiny przenoszą cholesterol, wolny, zestryfikowany ale też fosfolipidy, trójglicerydy. Cholesterol jest potrzebny. Przecież z cholesterolu tworzone są hormony, błony komórkowe. Jest potrzebny, ale nie w nadmiarze. Tzw. lipoproteiny niskiej gęstości, czyli LDL, są miażdżycorodnymi liporoteinami, a HDL są lipoproteinami ochronnymi. HDL zabierają nadmiar cholesterolu ze ściany naczynia, przeciwdziałając miażdżycy i przenosząc cholesterol do wątroby. Złe LDL wślizgują się podstępnie pod śródbłonek naczyniowy.

Napięcie rośnie.

Jak się wślizgują pod ten śródbłonek naczyniowy, to są pochłaniane przez makrofagi, ale też przez komórki mięśni gładkich ściany naczyń. Tak tworzą się komórki piankowate „obładowane” tłuszczami, a one właśnie tworzą blaszki miażdżycowe. Wracamy do palaczy. Dlaczego u nich miażdżyca postępuje szybciej? Zdradzę pewien biochemiczny sekret. Palenie powoduje utlenienie, czyli oksydację LDL. A te oksydowane LDL są o wiele smaczniejszym kąskiem dla makrofagów. Pochłaniają je bez opamiętania i wtedy komórki piankowate tworzą się szybciej. Zwykłe LDL nie są aż tak chętnie pochłaniane. To nam tłumaczy, dlaczego choroba wieńcowa i choroby innych tętnic związane z miażdżycą statystycznie częściej i wcześniej występują u palaczy.

A czym jest lipoproteina a? Wyrasta na czarny charakter i coraz głośniej o niej.

To lipoproteina, która bardzo łatwo przenika pod śródbłonek naczyniowy. Jest podobna do LDL, ale zawiera jeszcze dodatkowe białko: apolipoproteinę a . Jest niezwykle „zjadliwa” dla tętnic.  Jej stężenie jest praktycznie stałe przez całe życie i nie zależy od stylu życia tylko od genetyki. Każda osoba powinna mieć raz w życiu ocenione stężenie Lp(a). W tej chwili toczą się badania (są bardzo zaawansowane) nad różnymi lekami, które byłyby skuteczne w jej obniżaniu. Chodzi o to aby osoby ze znacznie podwyższonym Lp (a) ochronić przed zawałem czy udarem.

Kiedy robimy badania krwi, to tam jest wyszczególniony cholesterol całkowity, LDL i nie-LDL albo HDL i trójglicerydy. A czasem nawet i takiego wyszczególnienia nie ma.

Zawsze powinno się oceniać pełny lipidogram. Cholesterol frakcji LDL powinien być odpowiednio niski, ale w przypadku leczenia docelowe jego stężenie zależy od czynników ryzyka. Osoby z wysokim ryzykiem mogą mieć zalecone leki obniżające tę frakcję, ale osoby z niskim już nie. Na przykład młoda, ale otyła osoba najpierw powinna pomyśleć o zmianie stylu życia.

Wróćmy do frakcji cholesterolu. Wiemy, że LDL powinno być niskie, a co z HDL?

Cholesterol frakcji HDL, czyli lipoprotein wysokiej gęstości powinien być też w zakresie normy. Lipoproteiny wysokiej gęstości są antymiażdżycowe, odpowiadają za tzw. odwrotny transport cholesterolu. Przenoszą go z tętnic do utylizacji w wątrobie. Ale HDL mogą działać nieprawidłowo. Na przykład u osób z niewyrównaną czyli źle kontrolowaną cukrzycą. To skutek glikacji białek w tych lipoproteinach. W takim przypadku HDL-e nie działają antymiażdżycowo, ich funkcja jest zaburzona.  Potencjał antymiażdżycowy HDL można wzmacniać jedzeniem warzyw, polifenole w nich zawarte są świetnymi wymiataczami wolnych rodników.

Jakie są polskie normy ogólnego cholesterolu? Czy w ogóle należy brać pod uwagę całkowity cholesterol?

Jeżeli cholesterol całkowity wynosi powyżej 190 mg/dl to powinien być to sygnał ostrzegawczy. Jeśli absolutnie zdrowa, młoda osoba, bez żadnych czynników ryzyka, bez incydentów sercowo-naczyniowych ma LDL powyżej 119 mg/dl, to też powinna się temu przyjrzeć. Po pierwsze zrewidować styl życia ale też oznaczyć lipoproteinę (a) czyli Lp(a). Może wątroba wytwarza nadmiar cholesterolu i jest to „spadek” po przodkach? Na pewno jest to ostrzeżenie dla pacjenta, że powinien porzucić papierosy, zacząć zwracać uwagę na jedzenie, na to czy jakikolwiek ruch znajduje się w tygodniowym planie zajęć .

Co wtedy należałoby zmienić przy złych wynikach?

Najpierw należy wyrobić sobie nawyk czytania etykiet produktów żywnościowych i unikania tych, które mają w składzie utwardzony tłuszcz palmowy i syrop fruktozowo-glukozowy. Niszczą zdrowie, nie tylko tętnic. Kilka historii o wafelkach i francuskich rogalikach opisałam w swojej książce.

Pycha!

Hmm, obawiam się, że za chwilę ostudzę apetyt na pewne „specjały”. Miałam kilku pacjentów bardzo dbających o siebie, pilnujących się w kwestiach dietetycznych, szczupłych, nie palących papierosów. Systematycznie wykonywali badania krwi, okazywali wyniki, a ja na pewnym etapie zauważyłam znacznie podwyższone stężenia trójglicerydów i wysoki cholesterol frakcji LDL. Przeprowadzałam śledztwa, co może być przyczyną takiego stanu rzeczy. Bo skoro pacjent deklaruje, że spożywa dużo warzyw, stara się korzystać z długich spacerów, nie pije alkoholu to coś się nie zgadza. Okazuje, że zwyczaj spożywania maślanego croissanta z teoretycznie dobrej cukierni może być winowajcą. Nie wszystko jest sporządzane na bazie wyłącznie naturalnych składników, pomimo zapewnień o uczciwych praktykach. Ale jak taki codzienny rogalik znika z menu wszystkie badania wracają do normy. Kolejny przykład – wafelki na wagę. W ich składzie jest zwykła miazga kakaowa, najtańszy tłuszcz, najczęściej właśnie utwardzony tłuszcz palmowy, zabójczy dla tętnic. I jak zamieniamy kupowane słodycze na pieczone w domu ciasto to okazuje się, że wartości lipidogramu wracają do normy. Zaznaczam, ciasto jedzone z umiarem, nie codziennie i nie cały makowiec z lukrem naraz. 

Przekonujące!

Bez świadomości i bez zrozumienia, że tętnice składają się z komórek, w tym komórek śródbłonka i że pod ten śródbłonek „wślizgują się” miażdżycorodne lipoproteiny, trudno dbać o swoje zdrowie. Wielu pacjentów mówi mi, że jak zafascynowali się śródbłonkiem i tętnicami, to tracili ochotę na tłuste rogaliki z kremami na dwa kęsy i na inne mało zdrowe rzeczy też. Fakty biologiczne działają na wyobraźnię. Zwłaszcza jeśli ktoś był świadkiem zawału serca kogoś bliskiego i jeszcze znał zwyczaje żywieniowe tej osoby. Wiadomo jakie.

Czy normy cholesterolu są takie same w całej Europie?

Polska należy do Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i dla całej Europy normy są te same. Ale docelowe normy cholesterolu LDL są różne dla różnych osób w zależności od czynników ryzyka. Dla kogoś po drugim czy trzecim zawale te normy będą inne niż dla zdrowego dwudziestolatka bez czynników ryzyka,. A takie cele leczenia można osiągnąć tylko za pomocą leków. Warto podkreślić, że de facto nie chodzi tu o stosowanie się do norm tylko o minimalizowanie ryzyka kolejnego zawału serca czy udaru mózgu. Z badań wiemy, że im niższe stężenie cholesterolu, tym niższe ryzyko niekorzystnych zdarzeń. Statyny poza tym mają dodatkowe korzystne działania poza obniżaniem stężenia cholesterolu. Zapobiegają pękaniu blaszek, poprawiają funkcję śródbłonka, dlatego są stosowane. Nie chcemy, żeby nitka życia czyjegoś cennego życia zerwała się bezpowrotnie.

Różni influencerzy internetowi opowiadają bzdury o spisku Big Pharmy i statynach. Dlaczego?

To nie oni zajmują się w szpitalach leczeniem ludzi z zaawansowanymi zmianami, bardzo ciężko chorymi i to nie oni muszą informować bliskich, jeśli kogoś nie uda się uratować.