Błędna diagnoza może kosztować utratę przeszczepu. Pierwotna hiperoksaluria wciąż poza systemem

Pierwotna hiperoksaluria (PH) to rzadka choroba genetyczna, która przez lata może pozostawać nierozpoznana, a jej pierwsze objawy bywają mylące. Choć początkowo dotyczy nerek, jej źródło znajduje się w wątrobie. Nieleczona prowadzi do odkładania szczawianów w całym organizmie, ciężkich powikłań wielonarządowych i istotnie zwiększonej śmiertelności. O istocie choroby, konieczności diagnostyki genetycznej, możliwościach leczenia i potrzebie opieki wielospecjalistycznej nad pacjentami mówi prof. dr hab. n. med. Katarzyna Krzanowska, kierująca Oddziałem Klinicznym Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Pierwotna hiperoksaluria to ultra-rzadka, dziedziczona autosomalnie recesywnie choroba metaboliczna. Jej istotą jest defekt genu kodującego enzym obecny w hepatocytach, czyli komórkach wątroby, odpowiedzialny za prawidłowy metabolizm szczawianów. W efekcie dochodzi do ich nadprodukcji.

W zaawansowanym stadium, gdy filtracja kłębuszkowa znacząco spada, szczawiany zaczynają odkładać się w całym organizmie. Rozwija się oksaloza układowa – stan, w którym kryształy szczawianu wapnia gromadzą się w kościach, sercu, naczyniach krwionośnych, układzie nerwowym, narządzie wzroku czy skórze. Choroba przestaje być wyłącznie problemem nefrologicznym i staje się zagrożeniem ogólnoustrojowym.

Jednym z najczęstszych i najwcześniejszych objawów pierwotnej hiperoksalurii jest nawracająca kamica nerkowa, szczególnie u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych poniżej 25. roku życia. W wielu przypadkach współistnieje ona z nefrokalcynozą, czyli odkładaniem złogów wapnia w miąższu nerek, oraz postępującą niewydolnością nerek o niejasnej przyczynie.

To właśnie w tym momencie powinno zapalić się diagnostyczne „czerwone światło”. Leczenie objawowe – usuwanie złogów i doraźne łagodzenie dolegliwości – nie rozwiązuje problemu. Bez ustalenia przyczyny metabolicznej choroba postępuje, a pacjent może trafić na listę oczekujących na przeszczep nerki bez rozpoznania pierwotnej przyczyny niewydolności.

Najczęstsza i najcięższa postać choroby, typ 1, związana jest z mutacjami genu AGXT. Opisano około 200 różnych mutacji, które mogą ujawniać się zarówno w dzieciństwie, jak i dopiero w wieku dorosłym. To sprawia, że czujność diagnostyczna powinna dotyczyć pacjentów w każdym wieku.

Rozpoznanie pierwotnej hiperoksalurii opiera się na ocenie dobowego wydalania szczawianów z moczem oraz oznaczeniu ich stężenia w osoczu. Niezwykle istotna jest także pełna diagnostyka metaboliczna kamicy nerkowej, w tym analiza składu chemicznego kamieni.

Jeśli wyniki wskazują na hiperoksalurię, pacjent powinien zostać skierowany na badania genetyczne. To one pozwalają jednoznacznie potwierdzić rozpoznanie i określić typ choroby, co ma znaczenie zarówno dla rokowania, jak i wyboru terapii.

W Polsce diagnostyka genetyczna kamicy nerkowej wciąż wykonywana jest zbyt rzadko, szczególnie u dorosłych pacjentów. W efekcie część chorych trafia do leczenia nerkozastępczego lub kwalifikowana jest do transplantacji bez ustalenia przyczyny niewydolności nerek. To poważny problem systemowy.

Brak rozpoznania pierwotnej hiperoksalurii przed przeszczepem nerki może prowadzić do szybkiego uszkodzenia przeszczepionego narządu. Nadprodukcja szczawianów utrzymuje się bowiem nadal – źródło problemu znajduje się w wątrobie. W takiej sytuacji kryształy szczawianu wapnia mogą odkładać się w przeszczepionej nerce już w pierwszych tygodniach po operacji, doprowadzając do jej niewydolności.

Dlatego u pacjentów z potwierdzoną pierwotną hiperoksalurią właściwą strategią bywa jednoczasowy przeszczep wątroby i nerki. Tylko w ten sposób można usunąć przyczynę nadprodukcji szczawianów i zabezpieczyć funkcję nowego narządu.

Leczenie pierwotnej hiperoksalurii jest wieloetapowe i zależy od stadium choroby. Podstawą pozostaje bardzo wysoka podaż płynów, równomiernie rozłożona w ciągu doby, oraz dieta niskoszczawianowa. U części pacjentów z określonymi mutacjami skuteczna może być terapia pirydoksyną, czyli witaminą B6.

W zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek konieczne bywa wczesne włączenie leczenia nerkozastępczego. Hemodializa pozwala usuwać część szczawianów, jednak musi być prowadzona częściej i dłużej niż standardowo.

Pierwotna hiperoksaluria to choroba przewlekła i wieloukładowa, dlatego wymaga opieki nie tylko nefrologa, lecz także hepatologa, dietetyka i – w zależności od objawów – kardiologa, neurologa, reumatologa, dermatologa czy okulisty. Istotnym elementem terapii jest również wsparcie psychologiczne oraz edukacja pacjenta w zakresie diety i stylu życia.

Eksperci podkreślają, że poprawa sytuacji chorych wymaga zmian systemowych. Niezbędne jest zwiększenie świadomości lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów, wdrożenie standardowych algorytmów diagnostyki kamicy nerkowej z uwzględnieniem badań genetycznych oraz obowiązkowy screening chorób rzadkich u pacjentów z niewyjaśnioną przyczyną niewydolności nerek przed kwalifikacją do transplantacji.

Wczesna diagnostyka pierwotnej hiperoksalurii to nie tylko szansa na skuteczne leczenie. To realna możliwość zapobieżenia utracie przeszczepionych narządów, ciężkim powikłaniom wielonarządowym i przedwczesnym zgonom. W przypadku tej choroby czas ma znaczenie – a system ochrony zdrowia nie może go dłużej tracić.