PBL. Leczenie coraz bardziej spersonalizowane

Przewlekła białaczka limfocytowa, tzw. PBL to najczęstsza postać białaczki osób dorosłych. W Polsce choruje na nią blisko 17 tys. pacjentów, głównie powyżej 65. roku życia, mężczyźni dwa razy częściej niż kobiety. Za sprawą nowych metod terapii i biomarkerów, leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej staje się coraz bardziej spersonalizowane, czyli ukierunkowane na konkretnego pacjenta. I choć mijający rok przyniósł wiele zmian w programach lekowych, także dla pacjentów z tym typem nowotworu, to dla części leczenie to jest wciąż niewystarczające.

Listopadowa lista refundacyjna wielu pacjentom zapewniła poprawę dostępu do leczenia. Jednak na refundację nowych terapii i schematów leczenia nadal czekają pacjenci najbardziej potrzebujący, chorzy z grupy wysokiego ryzyka, dla których obecnie stosowana immunochemioterapia nie jest korzystną opcją terapeutyczną.

Badania i najnowsze doniesienia

Obecnie jednym z istotnych aspektów leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej jest terapia ograniczona w czasie.

W odniesieniu do I linii leczenia trwa rok i przynosi wiele korzyści dla pacjenta. Po pierwsze, zapobiega kumulacji działań niepożądanych, poprawia funkcje układu odporności, czyli daje czas, gdy można zastosować szczepienia, wreszcie zapobiega też pojawieniu się mutacji odpowiadających za oporność. Co ważne, przy długiej odpowiedzi, daje możliwość zastosowania tej samej terapii w późniejszym czasie.

Jak podkreśla jednak prezes Polskiego Towarzystwa Hematologii i Transfuzjologii prof. Iwona Hus, takie leczenie jest korzystne, gdy jest prowadzone przez doświadczonych lekarzy w danym ośrodku. Wymaga też współpracy po stronie pacjenta, którego początkowo czekają częste wizyty w szpitalu. Wątpliwości budzi jednak skuteczność zastosowania takiego leczenia ograniczonego w czasie u pacjentów z PBL wysokiego ryzyka. 

W ramach konferencji "Onkologia 2021 - podsumowanie roku",  prof. Iwona Hus zaznaczyła, że pierwsze wyniki dotyczące tego zagadnienia pojawiły się właśnie w tym roku. Chodzi o aktualizację wyników badania CLL14, czyli połączenie obinutuzumabu z wenetoklaksem, bardzo skutecznego leczenia stosowanego w terapii I linii u chorych nie kwalifikujących się do intensywnej immunochemioterapii. 

- Coraz więcej jest przesłanek do tego, że u chorych z delecją 17p/ mutacją TP53 powinniśmy dłużej stosować leczenie, bo ciągła kontrola choroby będzie dla nich lepsza - stwierdziła.

Efekty kompleksowo przedstawiono na zjeździe Europejskiego Towarzystwa Hematologii oraz podczas spotkania międzynarodowej grupy dedykowanej PBL.

Kto czeka na swoją kolej?

2021 rok to nie tylko nowe doniesienia eksperckie, ale także pewne nowości w programach lekowych w zakresie hematoonkologii. Zmiany dotyczące leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej zostały wprowadzone w Polsce od listopada.

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, który także brał udział w konferencji "Onkologia 2021 - podsumowanie roku" stwierdził, że hematoonkologia to obszar, w którym, jeżeli chodzi o refundację "działo się dużo" w 2021 r. 

- To trzeci rok z rzędu, gdzie uzupełniamy cały czas nowości. Tutaj było największe zapotrzebowanie. Widzimy, że właściwie najwięcej nowoczesnego i skutecznego leczenia pojawia się w hematoonkologii - mówił wiceminister.

Jak przypomniał, od listopada w przewlekłej białaczce limfocytowej, w I linii leczenia udało się wprowadzić wenetoklaks z obinutuzumabem oraz w II linii - wenetoklaks w skojarzeniu z rytuksymabem.

- Mamy tu kilka kolejnych wniosków, które będziemy procedowali - zapowiedział oceniając, że ta populacja jest już "dość dobrze zabezpieczona".

Jak podkreślała prezes Polskiego Towarzystwa Hematologii i Transfuzjologii prof. Iwona Hus, schemat wenetoklaks i obinutuzumab uważany jest za optymalny dla chorych niekwalifikujących się do intensywnego leczenia - to są zalecenia i europejskie, światowe i polskie. To dobra, wiadomość, że obecnie schemat może być stosowany u chorych w Polsce - zaznaczyła. Są jednak jeszcze obszary wymagające zmiany, ponieważ schemat nie może być zastosowany u wszystkich pacjentów w I linii. Niektóre grupy pacjentów nadal są z tej refundacji wykluczone.

- Dwóch producentów leków złożyło już wnioski o program lekowy, czyli to, abyśmy chorych z delecją 17p/ mutacją TP53 nie musieli leczyć immunochemioterapią, tylko abyśmy mogli od początku zastosować u nich nowe terapie celowane; czy to będą inhibitory BTK, czyli  ibrutynib, akalabrutynib, czy właśnie to połączenie wenetoklaks plus obinutuzumab. Jeżeli chodzi o możliwości leczenia chorych na PBL w I linii, to niestety czekamy - wyjaśniła.

Jak mówiła, chorzy bez delecji 17p/ mutacji TP53, z niezmutowanymi genami dla IGVH i z chorobami współistniejącymi mogą otrzymać optymalne leczenie, czyli połączenie wenetoklaksu z obituzumabem. Znacznie gorzej jest z młodszymi chorymi, którzy kwalifikują się obecnie do intensywnej immunochemioterapii, a ona nie jest tutaj dla nich korzystna.

- Znacznie korzystniejsze dla takich chorych byłyby inhibitory BTK, czyli ibrutynib, akalabrutynib. I tu bardzo na to leczenie i te zmiany czekamy. Mam nadzieję, że to nastąpi w przyszłym roku - stwierdziła prof. I.Hus.

Z kolei w przypadku nawrotowej opornej przewlekłej białaczki limfocytowej,w przypadku obecności mutacji 17p/ TP53 można zastosować różne nowe terapie celowane, które są zarejestrowane. - Oprócz akalabrutynibu, na który ciągle czekamy. Jeżeli jest nawrót do 36 miesięcy od rozpoczęcia terapii I linii, to niestety ibrutynibu, akalabrutynibu, które chcielibyśmy mieć, nie mamy – dodała.

Co istotne dla chorych i lekarzy, na początku grudnia ukazała się pozytywna rekomendacja Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) w sprawie objęcia refundacją leku akalabrutynib w ramach programu lekowego: „Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej”.

Prezes Agencji mając na uwadze stanowisko Rady Przejrzystości, jak i wytyczne kliniczne, zarekomendował objęcie refundacją akalabrutynibu w tym programie lekowym w nowej grupie limitowej oraz wydawanie go bezpłatnie pod warunkiem zaproponowania dodatkowego mechanizmu, który zabezpieczałby budżet płatnika.

Rada Przejrzystości, jako główny argument swojego stanowiska, wskazała dowody naukowe świadczące o wyższej skuteczności akalabrutynibu w porównaniu z komparatorami w pierwszej linii leczenia oraz równoważność w drugiej linii leczenia.

COVID-19 tylko pogarsza sytuację

Rok 2021 był też rokiem pandemii COVID-19. prezes Polskiego Towarzystwa Hematologii i Transfuzjologii prof. Iwona Hus zwróciła uwagę, że zakażenia to jedna z głównych przyczyn śmiertelności chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową. Według statystyk jakie podała, przebieg COVID-19 jest istotnie gorszy u chorych z PBL, a śmiertelność jest bardzo wysoka i wynosi ok. 30 proc. 

Zaburzenia odporności w przebiegu PBL wpływają bowiem na cięższy przebieg kliniczny zakażeń, w tym COVID-19 i gorszą odpowiedź na szczepienia, zarówno jeżeli chodzi o COVID-19, jak i pneumokoki, WZW B czy półpasiec. Stąd chorych z PBL należy szczepić jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania, najlepiej jeszcze przed rozpoczęciem leczenia.