Osoba z chorymi nerkami będzie żyła nawet 20 lat krócej niż osoba zdrowa

Rozmowa Polityki Zdrowotnej z prof. dr hab. Beatą Naumnik, Kierownikiem I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku.

Polityka Zdrowotna: Ostatnio coraz częściej mówi się schorzeniach i leczeniu nerek. Z czego, według Pani, to wynika?

Prof. dr hab Beata Naumnik, kierownik I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku: Szacuje się, że w 2040 roku choroby nerek będą piątą przyczyną zgonów na świecie. Obecnie w Polsce, na 38 mln mieszkańców, choruje na nie 4 mln 700 tys., przy czym 90 proc. nie wie, że jest chora. Nerki, kiedy chorują, to nie bolą, więc pacjenci nie szukają pomocy, bo nawet nie wiedzą, że mają problem. Kiedy pacjent w końcu trafia do lekarza, często okazuje się, że możliwość pomocy jest naprawdę niewielka. Nefrolodzy zaczęli głośno mówić o tym, jak ważna jest profilaktyka i uświadamianie społeczeństwa w tym zakresie, dzięki czemu również media zaczęły zwracać większą uwagę na choroby nerek, co cieszy, ponieważ w ten sposób buduje się podstawową świadomość społeczną.

Mówi Pani o tym, że pacjent może nawet nie być świadomy, że ma jakieś schorzenie nerek, ponieważ przez długi czas nie odczuwa żadnych dolegliwości. Co należy więc robić, żeby zapobiec ich niewydolności, a tym samym - dializoterapii?

Warto przede wszystkim prowadzić profilaktykę i wdrożyć program wczesnego wykrywania chorób nerek już na poziomie POZ. Powinniśmy regularnie wykonywać  badanie ogólne moczu oraz oznaczać stężenie kreatyniny we krwi. Niejednokrotnie przyczyną przewlekłego uszkodzenia nerek są choroby cywilizacyjne, czyli np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, ale także choroby autoimmunologiczne, reumatologiczne czy choroby hematologiczne, takie jak szpiczak. Pacjenci z tych grup ryzyka powinni przynajmniej raz do roku robić badanie ogólne moczu z pomiarem albuminurii i oznaczać kreatyninę we krwi. W grupach tych bardzo istotne jest wykrycie, a następnie monitorowanie, albuminurii (stężenia albuminy w moczu). Ważny jest również wskaźnik eGFR, czyli szacowane przesączanie kłębuszkowe. Jest to podstawowe badanie, które pozwala zakwalifikować pacjenta do jednej z pięciu grup przewlekłej choroby nerek (PChN). Szczególnie ważne  jest jak najszybsze zdiagnozowanie choroby, ponieważ na wczesnym etapie można wdrożyć leczenie nefroprotekcyjne. Taka terapia nie byłaby już skuteczna w bardziej zaawansowanych stadiach. W  schyłkowym stadium PChN  trzeba wdrożyć leczenie nerkozastępcze, którym jest najczęściej dializoterapia.

Z czym wiąże się leczenie nerkozastępcze?

Dializoterapia jest leczeniem bardzo uciążliwym dla pacjenta. Hemodializoterapia zmusza chorego do przyjeżdżania na 4-godzinne zabiegi, 3 razy w tygodniu do ośrodka dializ. Dializa otrzewnowa, którą możemy robić w domu, jest niewątpliwie bardziej przyjazną dla pacjenta techniką, ale musi być wykonywana codziennie. W ramach leczenia nerkozastępczego możemy również dokonać przeszczepu nerki - albo w trakcie dializoterapii, albo jeszcze przed jej rozpoczęciem. Jest to jednak procedura, która wymaga dużych przygotowań, a potem leczenia immunosupresyjnego do końca życia. Żaden z tych wariantów nie jest więc optymalny, a samo leczenie nerkozastępcze to porażka nefrologii. Nie jest to ani leczenie wspomagające nerki, ani uzupełniające ich działanie, tylko leczenie ratujące życie, polegające na mechanicznym usuwaniu toksycznych metabolitów i wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych. To nie jest leczenie z wyboru, tylko substytut, pozwalający pacjentowi żyć. W żaden sposób nie wróci ono funkcji uszkodzonym nerkom ani ich nie zastąpi. Pacjent dializowany jest pacjentem balansującym na granicy życia i śmierci. Jest uzależniony od aparatury takiej, czy innej. Samo leczenie jest też bardzo kosztowne dla systemu opieki zdrowotnej.

Jak w takim razie wygląda dializoterapia w Polsce? Czy polepszyła się w ostatnich latach?

W Polsce dializoterapię mamy na takim samym poziomie, na jakim jest ona prowadzona na całym świecie. Jest to procedura refundowana w 100 proc., a więc żadna forma dializy czy leczenie po przeszczepieniu nerki nie obciąża pacjenta. Dobrą informacją również jest to, że nie jest to procedura limitowana. Wszyscy pacjenci, którzy zostaną zdiagnozowani i zakwalifikowani do dializoterapii, otrzymają ją. Nie zawsze tak było. Standardy opieki dializacyjnej i transplantacyjnej w Polsce są takie same, jak w każdym innym rozwiniętym kraju. Pacjenci są tak samo leczeni, mają takie same możliwości i taki sam sprzęt leczniczy. Ale niestety pozostają uzależnieni od aparatury bądź leków immunosupresyjnych do końca życia. 

Czy w takim razie potrzebne są jakieś zmiany w dializoterapii?

Jeśli chodzi o leczenie nerkozastępcze są dwa pola do działań. Po pierwsze musimy szerzej informować zarówno lekarzy jak i potencjalnych pacjentów, że hemodializoterapia nie jest jedyną metodą leczenia nerkozastępczego, tylko mamy też dializę otrzewnową, która w dobie pandemii okazała się metodą najlepszą. Pacjenci dializowani otrzewnowo wielokrotnie rzadziej zarażali się wirusem SARS-Cov-2 i kilkakrotnie rzadziej umierali na COVID19. Dializa domowa ma wiele zalet: uniezależnia przeprowadzenie zabiegu  od szpitala, pacjent jest bardziej samodzielny, samowystarczalny, a także może sobie dowolnie organizować dzień, ponieważ nie musi podporządkowywać go pod leczenie. Dializa otrzewnowa może być również przeprowadzona w nocy dzięki urządzeniu, które nazywa się cyklerem, Co więcej - taka maszyna może być zdalnie nadzorowana. Jeżeli ma odpowiednią przystawkę, dane po zabiegu są wysyłane najpierw telefonicznie, a potem internetowo do ośrodka dializy otrzewnowej w szpitalu, gdzie lekarz, który nadzoruje danego pacjenta, jest w stanie zobaczyć, czy dializa przebiegła prawidłowo, czy nie było żadnych nieprawidłowości. Można dzięki temu lepiej dostosować program dializy do potrzeb pacjenta. Taka metoda w Polsce jak najbardziej funkcjonuje. W moim ośrodku mamy obecnie 95 pacjentów hemodializowanych i 60 pacjentów dializowanych otrzewnowo, z których połowa jest zdalnie nadzorowana. Na Podlasiu, co 9 pacjent wymagający leczenia nerkozastępczego jest dializowany otrzewnowo - to jest bardzo dobry wskaźnik. Naszą piętą achillesową jest jednak dalej to, że choroby nerek są zbyt późno wykrywane a pacjenci niejednokrotnie nie mają już szansy na pogłębienie diagnostyki i leczenie, które może zwolnić postęp ich choroby. Trafiają za późno pod naszą opiekę. Dlatego tak ważne jest budowanie świadomości na temat chorób nerek i to jest druga płaszczyzna, która wymaga zmian.

A jak wyglądają inne terapie nerkowe?

Niedługo czeka nas ważna zmiana. Do leków nefroprotekcyjnych, które do tej pory były refundowane w nefrologii, czyli inhibitorów enzymu konwertującego i blokerów receptora angiotensyny od 1 lipca 2022 r. dojdzie lek z grupy flozyn - dapagliflozyna. Jest to preparat, który wykazał niesamowitą siłę nefroprotekcyjną, bo nie dość, że zwalnia progresję przewlekłej choroby nerek, to też wydłuża życie pacjentom z PCHN. Na jego refundacji skorzysta bardzo duża grupa pacjentów. Pierwotnie był przeznaczony dla cukrzyków, ponieważ jest to lek hipoglikemizujący, ale przy okazji bardzo dobrze zaplanowanych badań, w których uczestniczyli pacjenci z uszkodzonymi nerkami, okazało się, że to właśnie ta grupa bardzo korzysta z jego przyjmowania. Kolejne badania, które już były ukierunkowane na pacjentów z PChN wykazały, że nawet pomimo znacznego uszkodzenia nerek ten lek wydłuża życie i odracza w czasie konieczność podjęcia terapii nerkozastępczej.

Jak zmienia się średnia długość życia pacjenta z PChN?

Diametralnie. Osoba 30-letnia, która ma chore nerki, będzie żyła o ok. 20 lat krócej od swojego zdrowego rówieśnika. W dodatku pacjent, zanim umrze, będzie ciężko chorować oraz będzie bywalcem stacji dializ. Niektórym osobom nie da się już przeszczepić narządu z uwagi na głęboko rozwinięte różnego rodzaju powikłania. Trzeba być w niezłej kondycji, żeby być potencjalnym biorcą przeszczepu nerki.

Czy uświadamianie społeczeństwa było główną przyczyną powołania Koalicji na rzecz przewlekłej choroby nerek, której jest Pani członkinią?

Potrzeby są tak naprawdę dwie. Pierwsza to oczywiście wspomniane budowanie świadomości i to zarówno wśród pacjentów, ale i wśród lekarzy, szczególnie POZ, bo tutaj często trafia pierwszorazowy pacjent. Chodzi też o budowanie świadomości całego społeczeństwa, ponieważ jeśli ja wiem, że moi rodzice mają cukrzycę, a jestem świadoma, że występuje ona często razem z chorobą nerek, powinnam ich zachęcić, żeby zrobili badanie ogólne moczu. O tym musi wiedzieć każdy potencjalny pacjent, dlatego powinniśmy budować świadomość już tak naprawdę wśród 18-latków, bo to są niejednokrotnie osoby, które zaczynają palić papierosy, pić alkohol, brać używki czy budować ciało stosując np. kreatynę lub obciążając organizm białkiem w sposób czasami budzący grozę. A to, u osób predysponowanych, może być wręcz stymulantem przewlekłej choroby nerek. Natomiast drugi bardzo poważny cel to wypracowanie programu wczesnej wykrywalności przewlekłej choroby nerek i objęcie nim jak najszerszej części naszego społeczeństwa. Coraz więcej odbywa się debat na ten temat, w tym z udziałem wiceministra zdrowia, Macieja Miłkowskiego, który jest już dobrze poinformowany o skali problemu. Nakład na program profilaktyczny będzie wielokrotnie mniejszy niż codzienny nakład na dializowanie tych pacjentów i na wszelką terapię nerkozastępczą. A, tak jak mówiłam, podstawowe badania nie są drogie, dlatego pieniądze na program profilaktyczny muszą się znaleźć.

Jako Koalicja opracowali Państwo 4 główne postulaty. Mówiła już Pani dużo o budowaniu świadomości i regularnej profilaktyce, ale warto jeszcze dopytać o wystandaryzowanie i skoordynowanie opieki nad pacjentem oraz refundowaną, nowoczesną, ratującą życie farmakoterapię. Czy to oznacza, że są jeszcze jakieś deficyty w leczeniu pacjentów z PChN?

Kiedy powoływaliśmy Koalicję nie było jeszcze wiadomo, od kiedy flozyny będą refundowane w PChN, dlatego między innymi ten postulat dotyczący farmakoterapii został sformułowany. Nie chodzi jednak tylko o dapagliflozynę, ale również o innego rodzaju terapie. Pacjenci z uszkodzonymi nerkami od pewnego stadium rozwijają na przykład wtórną nadczynność przytarczyc i hiperfosfatemię. Nie mamy cały czas leków, które by hamowały rozwój tego powikłania, natomiast te, które mamy, są dla pacjentów dializowanych. Nie mamy również leków chroniących pacjentów z PChN przed hiperkaliemią - zbyt dużym stężeniem potasu we krwi. Nerki, które nie pracują, powodują, że w organizmie kumuluje się go za dużo. Są, co prawda, na świecie doustne leki, które obniżają potas, ale nie są one dostępne w Polsce. Innymi słowy: dostęp do pewnych preparatów, które wspomagają leczenie pacjentów, jest ograniczone w Polsce. Są pewne podgrupy chorych, które na wprowadzeniu nowych leków skorzystałyby, na przykład mogłyby mieć bardziej liberalną dietę. Część z tych leków, które nie są refundowane, pacjenci kupują sami, ale to duży wydatek i nie każdego stać na to. 

A jak miałaby wyglądać ta skoordynowana opieka nad pacjentem?

Postulat ten to tak naprawdę projekt, który powstał kilka lat temu. Jego ideą jest to, żeby pacjent chory na nerki był oddany całkowicie w ręce nefrologa, i żeby to nefrolog koordynował całą dalszą opiekę nad nim. Chodzi o to, żeby nefrolog dysponował możliwością kierowania chorego na konieczne konsultacje i zabiegi, które byłyby na tej szybkiej ścieżce refundowane. Naszym postulatem jest więc, żeby dać nefrologom pewną swobodę działania i pieniądze na pokrycie kosztów tych działań. To my powinniśmy pacjentów wysyłać do kardiologa, do chirurga, umawiać na konsultacje, nadzorować ich szybki przepływ i umożliwiać wykonanie procedur, które są dla nich kluczowe. Projekt tej opieki został bardzo dobrze i szczegółowo opracowany, ale po prostu nie możemy znaleźć dla niego zrozumienia i dlatego znalazł się w postulatach Koalicji. 

Materiał partnerski.

Dializoterapia i choroby nerek

Jak się człowiek czuje po dializie?

Po dializie pacjenci często odczuwają zmęczenie, senność, zawroty głowy lub osłabienie.

Dzieje się tak, ponieważ w trakcie zabiegu z organizmu usuwany jest nadmiar toksyn i płynów, co może chwilowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

U większości osób samopoczucie poprawia się po kilku godzinach odpoczynku, szczególnie jeśli pacjent przestrzega zaleceń dietetycznych i przyjmuje płyny zgodnie z planem leczenia.

Warto zauważyć, że regularne dializy stabilizują ogólny stan zdrowia i pozwalają utrzymać funkcje życiowe na odpowiednim poziomie.

Jak długo może żyć pacjent dializowany?

Osoba poddawana dializoterapii może żyć nawet kilkanaście, a czasem kilkadziesiąt lat, jeśli stosuje się do zaleceń lekarza i prowadzi zdrowy tryb życia.

Zgodnie z danymi nefrologów, średnia długość życia pacjentów dializowanych wynosi 10–20 lat, ale wiele zależy od wieku, chorób współistniejących oraz ogólnej kondycji organizmu.

Jedno jest pewne — im wcześniej rozpoznana choroba nerek i rozpoczęta terapia nefroprotekcyjna, tym dłuższe życie pacjenta.

Jakie są skutki uboczne dializy?

Do najczęstszych skutków ubocznych dializ należą:

• spadki ciśnienia tętniczego,
• skurcze mięśni,
• świąd skóry,
• anemia i zmęczenie,
• suchość skóry oraz wahania nastroju.

Niektóre osoby doświadczają również zaburzeń snu lub braku apetytu.

Trzeba zaznaczyć, że skutki uboczne można zminimalizować dzięki dobrze dobranemu programowi dializ, diecie ubogiej w sód i fosforany oraz regularnym kontrolom laboratoryjnym.

Czy dializa skraca życie?

Dializa sama w sobie nie skraca życia — wręcz przeciwnie, ratuje je.

To leczenie podtrzymujące funkcje organizmu, które zastępuje pracę uszkodzonych nerek.

Jednak, jak mówi prof. Beata Naumnik, „pacjent dializowany to pacjent balansujący na granicy życia i śmierci” — ponieważ choroba nerek często współwystępuje z cukrzycą, nadciśnieniem i chorobami serca, które wpływają na długość życia.

Nie sposób nie wspomnieć, że wczesna diagnoza i profilaktyka nerkowa są najskuteczniejszym sposobem na uniknięcie dializoterapii.

Czym jest dializa otrzewnowa i czym różni się od hemodializy?

Dializa otrzewnowa to metoda, w której oczyszczanie krwi zachodzi wewnątrz ciała – przez błonę otrzewnową w jamie brzusznej.

Pacjent może wykonywać ją samodzielnie w domu, również w nocy, przy pomocy specjalnego urządzenia – cyklera.

Z kolei hemodializa odbywa się w ośrodku dializacyjnym, gdzie krew pacjenta przepływa przez maszynę – tzw. „sztuczną nerkę”.

Warto zauważyć, że dializa otrzewnowa jest bardziej komfortowa i zmniejsza ryzyko infekcji, m.in. COVID-19, co potwierdziły badania z okresu pandemii.

Jak często trzeba robić dializę?

Standardowo pacjenci wykonują hemodializę 3 razy w tygodniu, a każdy zabieg trwa około 4 godzin.

W przypadku dializy otrzewnowej zabieg jest codzienny, ale może być przeprowadzany w nocy w domu, co daje większą niezależność.

Jak podkreśla prof. Naumnik, „dializoterapia to nie wybór, lecz konieczność — substytut, który pozwala żyć”.

Czy dializa jest bolesna?

Nie, dializa nie jest bolesna, choć niektórzy pacjenci odczuwają lekki dyskomfort przy zakładaniu igieł lub cewnika.

Podczas zabiegu może wystąpić uczucie chłodu lub zmęczenia, ale nie jest to ból w sensie klinicznym.

Z czasem większość pacjentów adaptuje się do zabiegów i traktuje je jako część codziennej rutyny.

Czy pacjent dializowany może pracować i podróżować?

Tak – pod warunkiem, że jego stan zdrowia na to pozwala.

W Polsce i za granicą działają ośrodki dializacyjne, które przyjmują pacjentów „gościnnych”.

Pacjent powinien wcześniej poinformować lekarza prowadzącego o planowanej podróży, a także zabrać ze sobą dokumentację medyczną i wyniki badań.

Warto mieć na uwadze, że planowanie dializ z wyprzedzeniem pozwala zachować wysoką jakość życia.

Czy przeszczep nerki jest lepszy niż dializa?

Z punktu widzenia medycyny — tak.

Przeszczep nerki przywraca naturalną funkcję filtracji krwi, dzięki czemu pacjent może żyć bez konieczności regularnych dializ.

Jednak nie każdy chory kwalifikuje się do przeszczepu — trzeba być w dobrej kondycji fizycznej i nie mieć przeciwwskazań immunologicznych.

Niestety, w Polsce nadal zbyt mało pacjentów kwalifikuje się do przeszczepienia z powodu zbyt późnego rozpoznania choroby.

Jakie badania pomogą wcześnie wykryć chorobę nerek?

Najprostsze i najtańsze badania to:

• badanie ogólne moczu,
• oznaczenie kreatyniny i eGFR we krwi,
• pomiar albuminurii (białka w moczu).

Zgodnie z badaniami nefrologów, regularne wykonywanie tych testów raz w roku pozwala wykryć chorobę nerek na wczesnym etapie – zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian.

Warto mieć na uwadze, że profilaktyka kosztuje znacznie mniej niż dializoterapia.

Czy osoba z chorymi nerkami naprawdę żyje krócej?

Niestety tak.

Jak wskazuje prof. Beata Naumnik, 30-letnia osoba z przewlekłą chorobą nerek żyje średnio o 20 lat krócej niż jej zdrowy rówieśnik.

Choroba rozwija się powoli, często bezobjawowo, a kiedy daje pierwsze symptomy, nerki są już w znacznym stopniu uszkodzone.

Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie PChN i włączenie leczenia nefroprotekcyjnego, które może znacząco wydłużyć życie i poprawić jego jakość.