Omdlenie może być objawem kłopotów z sercem

Omdlenia nie należy nigdy lekceważyć. Może oznaczać jedną z wielu nieprawidłowości lub chorób, często będących na styku kardiologii i neurologii. Najpełniejszą diagnozę umożliwia zarejestrowanie EKG w czasie spontanicznego epizodu, co tradycyjną metodą rzadko się udaje. W rejestrowaniu takich zdarzeń niezwykle skuteczne są Implantowane rejestratory EKG.

Omdlenie to nagła, przejściowa utrata przytomności spowodowana niedokrwieniem mózgu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustąpieniem – tak, zdaniem eksperta  dr n. med. Szymona Budrejki z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego można zdefiniować ten stan. Spotykane często w różnych opisach sformułowanie „omdlenie bez utraty przytomności” jest błędne. Omdlenie to utrata przytomności w specyficznym mechanizmie, a stany zbliżone do omdlenia, ale przebiegające bez utraty przytomności możemy co najwyżej określić mianem „stanu przedomdleniowego” lub „zasłabnięcia”. Jak podkreśla dr Budrejko, to ważne rozróżnienie terminologiczne.

Omdlenia należą do szerszej grupy przejściowych nieurazowych utrat przytomności (ang. TLOC = transient loss of consciousness), które wkraczają w obszar zainteresowań neurologii.  

- Przejściowe utraty przytomności mogą być urazowe lub nieurazowe. Omdlenia od nieurazowych TLOC różnią się właśnie mechanizmem prowadzącym do utraty przytomności, czyli hipoperfuzją ośrodkowego układu nerwowego. Wszystkie podgrupy omdleń znajdują się już zdecydowanie w obszarze zainteresowań kardiologii, a są to: omdlenia odruchowe, hipotonia ortostatyczna i omdlenia kardiogenne – mówi dr Szymon Budrejko.

Najistotniejszym zadaniem kardiologa zajmującego się pacjentami z omdleniami jest odróżnienie pacjentów z łagodnymi omdleniami odruchowymi od osób, u których występują omdlenia kardiogenne, związane z chorobami organicznymi serca, a także zaburzeniami rytmu (arytmiami) i/lub przewodzenia, mogące prowadzić do poważniejszych następstw i wymagające wdrożenia leczenia przyczynowego.

Dr Budrejko wymienia, że złotym standardem diagnostyki omdleń jest zarejestrowanie parametrów życiowych, ze szczególnym uwzględnieniem EKG, w czasie epizodu omdlenia. Optymalnie epizodu spontanicznego w codziennym życiu pacjenta, ale jeśli jest to niemożliwe – epizodu sprowokowanego kontrolowaną prowokacją diagnostyczną (taką jak np. próba wysiłkowa lub test pochyleniowy).

- Z tego względu w diagnostyce omdleń, poza badaniami pozwalającymi ocenić obecność choroby strukturalnej serca, ze szczególną rolą echokardiografii jako badania podstawowego i powszechnie dostępnego, szczególne miejsce mają wszystkie metody przedłużonej rejestracji EKG. Najdokładniejszą ocenę rytmu serca w okresie długoterminowym oferują implantowane rejestratory pętlowe (ang. implantable loop recorder, ILR), czyli urządzenia rejestrujące w pętli sygnał EKG, pozwalające na monitorowanie rytmu serca w okresie do kilku lat i oferujące automatyczne wykrywanie zaburzeń rytmu i przewodzenia, a także – dzięki rejestrowaniu EKG w niekończącej się pętli – zapisanie sygnału EKG na żądanie pacjenta nawet „wstecznie”, po epizodzie omdlenia i odzyskaniu przytomności przez pacjenta – wyjaśnia ekspert.

Pomimo uznanej pozycji tych urządzeń w standardach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki omdleń z 2018 roku, nie są one dotychczas refundowane w naszym kraju, co w sposób istotny utrudnia diagnostykę omdleń w wybranych grupach pacjentów. Wszczepienie urządzenia w tkankę podskórną jest mało inwazyjne i może być przeprowadzone jako procedura ambulatoryjna, niekiedy bardziej przypomina „wstrzyknięcie” urządzenia pod skórę niż zabieg operacyjny. Jakość rejestrowanego sygnału EKG jest wyższa niż rejestratorów zewnętrznych, a podatność na zakłócenia mniejsza. Czas działania wynosi do kilku lat, a urządzenia mogą być włączone w system nadzoru telemetrycznego.

Zastosowanie ILR jest wskazane już we wczesnej fazie diagnostyki pacjentów z nawracającymi omdleniami o niejasnej przyczynie, niespełniających kryteriów wysokiego ryzyka oraz z dużym prawdopodobieństwem nawrotu omdlenia w okresie do wyczerpania się baterii urządzenia (klasa I, poziom dowodów A wg ESC). Wykazano, że takie postępowanie jest efektywne kosztowo, ponieważ umożliwia z dużym prawdopodobieństwem zarejestrowanie epizodu omdlenia, a pozwala uniknąć serii niepotrzebnych i kosztownych badań diagnostycznych, nie zawsze prowadzących do ostatecznego rozpoznania.

- Zastosowanie ILR jest także wskazane u pacjentów spełniających kryteria wysokiego ryzyka, jeżeli dokładna diagnostyka nie wykazała przyczyny omdlenia ani nie doprowadziła do swoistego leczenia, a nie ma jasnych wskazań do wszczepienia ICD w prewencji pierwotnej lub wszczepienia stymulatora serca (I A). Dodatkowo należy rozważyć zastosowanie ILR u pacjentów z podejrzewanym lub pewnym omdleniem odruchowym, u których występują częste incydenty omdleń (IIa B). Można rozważyć implantację ILR u pacjentów, u których podejrzewano padaczkę, ale jej leczenie jest nieskuteczne (IIb B), a także u pacjentów z niewyjaśnionymi upadkami (IIb B). Dwa ostatnie zalecenia dowodzą, że rejestratory pętlowe to nie tylko domena kardiologii, wkraczamy tu już bowiem w obszar możliwych chorób neurologicznych – mówi dr Budrejko.

Kolejnym zastosowaniem ILR z pogranicza specjalizacji jest poszukiwanie nieudokumentowanego dotychczas migotania przedsionków u pacjentów z zatorowym udarem mózgu o nieznanym źródle (ang. ESUS, embolic stroke of undetermined source).

- Według zaleceń ESC dotyczących migotania przedsionków, w takim wskazaniu należy rozważyć długotrwałe monitorowanie EKG, w tym również przy użyciu ILR (IIa B). U takich pacjentów ma to na celu wykrycie arytmii (migotania przedsionków) jako możliwej przyczyny i włączenie terapii przeciwkrzepliwej w celu redukcji ryzyka udaru (w tym wypadku kolejnego) – wyjaśnia dr Budrejko.

Spośród relatywnie najnowszych technologii z obszaru kardiologicznych urządzeń wszczepialnych implantacja ILR nie doczekała się dotychczas refundacji przez NFZ (w odróżnieniu od na przykład podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów serca czy telemonitoringu wybranych urządzeń wszczepialnych). Procedura ta uzyskała już jednak pozytywną rekomendację AOTMiT u chorych po kryptogennym udarze mózgu i u chorych po nawracających utratach przytomności, których przyczyny nie udało się ustalić pomimo rozszerzonej diagnostyki.