NIK: leczenie udarów mózgu w Podlaskiem - do poprawy

Brak skutecznego i spójnego systemu leczenia udaru mózgu, zbyt mała liczba łóżek "udarowych" oraz ograniczony dostęp do nowoczesnych metod leczenia - to nieprawidłowości dotyczące leczenia udarów na jakie wskazuje Najwyższa Izba Kontroli w województwie podlaskim. 

Udar mózgu to od lat jedna z głównych przyczyn śmierci. Według Światowej Organizacji Zdrowia ustępuje pod tym względem tylko chorobom serca. Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że na udar mózgu w 2019 r. zmarło w Polsce 22 055 osób. Leczenie powinno odbywać się w wyspecjalizowanych jednostkach, w oddziałach (pododdziałach) udarowych.

 Lekarze mówią o tzw. „łańcuchu przeżycia w udarze mózgu”. Obejmuje on szybkie rozpoznanie, wezwanie pomocy medycznej, transport do wcześniej powiadomionego szpitala, szybkie postawienie diagnozy i rozpoczęcie właściwego leczenia. Zbyt późne rozpoczęcie leczenia udaru może prowadzić do nieodwracalnych zmian w organizmie. Udar jest główną przyczyną długotrwałej niesprawności. Tym samym niesie ze sobą istotne następstwa nie tylko kliniczne, ale też socjalne i ekonomiczne. 

Kontrola w woj. podlaskim

W kontrolowanym przez NIK województwie podlaskim są cztery oddziały udarowe przy oddziałach neurologicznych. Według corocznych raportów podlaskiego konsultanta wojewódzkiego z dziedziny neurologii, dostęp do leczenia w województwie jest niewystarczający i brakuje specjalistów neurologów. A sytuacja pogarsza się z roku na rok z uwagi na starzejące się społeczeństwo i większe ryzyko wystąpienia udaru właśnie u seniorów. Zbyt późne leczenie może prowadzić do nieodwracalnych zmian w organizmie. Udar jest główną przyczyną długotrwałej niesprawności. Tym samym niesie ze sobą istotne następstwa nie tylko kliniczne, ale też socjalne i ekonomiczne. Według różnych szacunków, prawie połowa chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru mózgu, nie jest samodzielna i zależy od pomocy innych.

NIK przeprowadziła kontrolę w Podlaskim Oddziale Wojewódzkim NFZ, w jednej stacji pogotowia ratunkowego, we wszystkich czterech w województwie szpitalach z oddziałami udarowymi i w dziewięciu innych szpitalach, z których osiem miało oddział chorób wewnętrznych, a jeden oddział neurologiczny, ale nie udarowy. Kontrola obejmowała okres od 1 stycznia 2018 r. do 30 września 2020 r z wykorzystaniem dowodów sprzed i po tym okresie.

Zbyt mało oddziałów i łóżek udarowych, pielęgniarek i neurologów

Oddziały neurologiczne z pododdziałami udarowymi znajdowały się w trzech miastach województwa podlaskiego: Białymstoku, Suwałkach i Łomży. Cztery oddziały miały 88 łóżek udarowych i 92 ogólnoneurologiczne. 30 kolejnych takich łóżek było w szpitalu w Choroszczy, kilkanaście kilometrów na zachód od Białegostoku. Znajdowały się na oddziale neurologicznym, który nie miał pododdziału udarowego. Niepokojące według NIK jest to, że południe województwa jest pozbawione takiego oddziału. W zestawieniu z innymi województwami dawało to piąte miejsce od końca w Polsce – ok. 7,5 łóżka na 100 tys. mieszkańców.

Jak alarmuje NIK, w ostatnim dziesięcioleciu liczba łóżek udarowych i ogólnoneurologicznych spadła w województwie z 272 do 210, z powodem jest m.in. wprowadzenie od 2019 r. wskaźnika 0,6 pielęgniarki na jedno łóżko.

Leczenie poza oddziałami udarowymi

Ograniczona liczba łóżek w województwie spowodowała, że prawie połowa pacjentów była leczona poza oddziałami udarowymi. Nie gwarantowało to pacjentom dostępu do fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów. Tymczasem szybkie podjęcie rehabilitacji, już na oddziale udarowym, to istotny element leczenia udarów.

Problemem w woj. podlaskim jest także liczba neurologów. Według Okręgowej Rady Lekarskiej w Białymstoku w województwie podlaskim powinno być 150 neurologów, podczas gdy 30 września 2020 r. było ich 110, w tym 49 - w wieku emerytalnym.

Zbyt mała liczba neurologów powodowała, że lekarze zatrudnieni na etacie nie zawsze mieli zapewniony odpowczynek po dyżurze. Również lekarze na kontraktach niekiedy pracowali po kilkadziesiąt godzin bez odpoczynku - kontrola wykazała przypadek takiej pracy przez 96 godzin.

Kumulacja pacjentów wydłuża czas oczekiwania

Jak podkreśla NIK, w Białymstoku, mimo że w dwóch szpitalach funkcjonowały oddziały udarowe to Wojewódzki Szpital Zespolony i Uniwersytecki Szpital Kliniczny świadczyły naprzemiennie tzw. ostre dyżury. W ocenie NIK, taki system dyżurów powodował, że cały ruch karetek kierowany był do jednego z nich, co wprowadzało konieczność oczekiwania w kolejce na obsługę. "Nawet najlepiej rokujący pacjenci mogą nie otrzymać zatem niezbędnej pomocy, gdy liczba nowo przyjętych pacjentów w jednym dniu będzie się kumulować w jednym szpitalu, jak to ma miejsce obecnie w omawianych podmiotach leczniczych" - podkreśla Izba.

Metody leczenia

W pierwszej fazie leczenia udarów stosuje się dwie zasadnicze metody. To tromboliza i trombektomia mechaniczna. Pierwsza polega na szybkim – do 4,5 h po wystąpieniu objawów – podaniu dożylnie leków, które rozpuszczają zakrzepy i przywracają przepływ krwi w zamkniętym lub znacznie zwężonym naczyniu krwionośnym. Trombektomia mechaniczna to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu zakrzepu z naczynia. Można go przeprowadzić w ciągu sześciu godzin od wystąpienia udaru.

Według danych NFZ w woj. podlaskim w IV kwartale 2018 r. wskaźnik leczenia trombolitycznego wyniósł 9,45 proc. - najniższy w skali wszystkich województw. W trzecim kwartale 2020 r. wskaźnik wyniósł 16,06 proc. - był to najwyższy wskaźnik kwartalny województwa podlaskiego, jednocześnie przedostatni w Polsce. 

W przypadku trombektomii mechanicznej, w 2020 r. (do 30 września) udział leczenia tą metodą wynosił 2,85 proc. ogólnej liczby pacjentów leczonych z powodu udaru mózgu. Był to 11 wynik w skali kraju, na 15 województw, w których stosowano tę procedurę.

Wysoka śmiertelność

Ograniczona dostępność do leczenia na wyspecjalizowanych oddziałach i tym samym dostęp do leczenia za pomocą trombolizy i trombektomii, wpływała na wysoką śmiertelność pacjentów z udarem w Podlaskiem.

W ciągu roku od zachorowania, w województwie podlaskim umiera od 32 do 40 proc. pacjentów po udarze. Dla porównania w województwie zachodniopomorskim i pomorskim było to od 24 do 30 proc. pacjentów, czyli o jedną trzecią mniej niż w Podlaskiem.

Rehabilitacja po udarze

Pacjenci z udarem mózgu mieli zapewnioną rehabilitację w pięciu szpitalach (w dwóch z nich były również oddziały udarowe), w sumie 30 września 2020 r. było to 127 łóżek (w Łomży, Białymstoku, Choroszczy, Suwałkach i Hajnówce).  Dawało to czwarte miejsce w Polsce od końca pod względem liczby łóżek na 100 tys. mieszkańców. Dodatkowo w pobliżu granic województwa podlaskiego funkcjonowały kolejne oddziały rehabilitacji neurologicznej z 64 łóżkami rehabilitacji neurologicznej.

Jednak odsetek pacjentów z woj. podlaskiego po przebytym udarze, którzy rozpoczynają rehabilitację, był poniżej średniej krajowej. W ciągu dwóch tygodni od wypisu ze szpitala, rehabilitację rozpoczęło od 13 do 17 proc. pacjentów po udarze. Dla porównania w województwach zachodniopomorskim i opolskim było ich dwukrotnie więcej, od 25 do 37 proc. pacjentów.

Zbyt późna pomoc

Na ciężki przebieg choroby wpływa zwlekanie z wezwaniem pomocy dla pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu. Z dokumentacji medycznej wynika, że blisko dwie trzecie pacjentów, u których znany był przybliżony czas wystąpienia objawów, trafiło do szpitali później niż po 3,5 godzinach od wystąpienia objawów udaru, w tym co trzeci pacjent później niż 12 godzin od ich zaobserwowania. Powodem było zbyt późne wezwanie karetki.

Istotne jest też dobre rozpoznanie przez zespół wyjazdowy. Pacjent prawidłowo zdiagnozowany nie trafi do szpitala powiatowego na oddział wewnętrzny, a od razu na oddział udarowy.  Jak wykazała kontrola w szpitalach mających taki oddział, czas wykonania tomografii komputerowej wynosił od 24 do 40 minut, w szpitalach z oddziałami chorób wewnętrznych mediana wynosiła od około godziny do nawet 16 i pół, a w szpitalu w Kolnie – blisko dobę (szpital nie miał tomografu). To właśnie od szybkiego potwierdzenia diagnozy badaniem TK,zależy szybkie wdrożenie leczenia trombolitycznego (dostępne tylko na udziałach udarowych) i lepsze rokowania pacjentów.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zalecają, by czas od przyjęcia do szpitala do wdrożenia tej terapii był krótszy niż godzina. Blisko tego był szpital w Suwałkach (1:06 h). W pozostałych trzech szpitalach z oddziałami udarowymi ten czas wahał się od 1:38 do 1:48.

Jak wykazała kontrola NIK, po postawieniu diagnozy, pacjentów z udarem mózgu, leczonych w oddziałach chorób wewnętrznych nie zawsze przekazywano do oddziałów udarowych. Do oddziałów udarowych przewieziono 309 pacjentów, w tym 70 (29,2 proc.) wcześniej przyjętych na oddziały chorób wewnętrznych i tych zdiagnozowanych jeszcze w SOR lub izbie przyjęć i nieobjętych hospitalizacją. 

Niestety powodem opóźnienia leczenia na oddziale udarowym był też niekiedy transport pacjentów do placówek specjalistycznych. Czas podstawienia załogi transportowej w przypadku niektórych pacjentów wynosił od 10 do 30 minut od zlecenia takiego transportu, ale były też przypadki 7–10-godzinnego oczekiwania.

NIK pisze do MZ i NFZ

Zaś do Wojewody Podlaskiego NIK zwrócił się o ustalenie – w porozumieniu z Podlaskim OW NFZ, stacjami pogotowia ratunkowego i podmiotami leczniczymi – jednolitego, optymalnego sposobu transportowania pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu ze szpitali z oddziałami chorób wewnętrznych do placówki z oddziałem udarowym, wypracowanie rozwiązań zwiększających zainteresowanie lekarzy specjalizacją z neurologii, zapewnienie powiadamiania szpitali przez dyspozytorów zespołów ratownictwa medycznego o transporcie każdego pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu, zabezpieczenie sprawnej obsługi pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu na SOR w placówkach z oddziałami udarowymi, wprowadzenie cyklicznych szkoleń załóg zespołów ratownictwa medycznego, dotyczących rozpoznawania udaru mózgu.

Z kolei do marszałka województwa NIK wnioskuje o przeprowadzenie konsultacji dot. ustalenia nowej lokalizacji oddziału udarowego na południu województwa, a także o realizację projektów z zakresu profilaktyki udarów mózgu, ich rozpoznawania i udzielania pierwszej pomocy w przypadku podejrzenia.

Do kierowników szpitali z oddziałami udarowymi NIK zwraca się zaś o przegląd funkcjonujących procedur i wprowadzenie korekt dostosowujących to postępowanie do wytycznych PTN. Natomiast do kierowników szpitali bez oddziałów udarowych - o zapewnienie, by każdy pacjent ze zdiagnozowanym udarem mózgu i wskazaniami do przekazania do oddziału udarowego jak najszybciej mógł być przetransportowany do szpitala z oddziałem udarowym.

Źródło: NIK