Jak przygotować się do kontroli NFZ aby nie dostać kary?

Płatnik dba o prawidłowość wydawanych pieniędzy przez placówki sprawdzając elektroniczne sprawozdania placówek, które raportują często niedokładnie wykonane usługi medyczne.

Narodowy Funduszu Zdrowia jest płatnikiem. Rozdysponowuje nasze składki pomiędzy szpitale, poradnie i przychodnie. Sposób wydatkowania przez placówki medyczne pieczołowicie także kontroluje. Ale czy zawsze coś z tych kontroli wychodzi, są one skuteczne i wyłapują oszustwa? Polityka Zdrowotna postanowiła to sprawdzić.

Kontrole NFZ w pandemii 

Z danych jakie Polityka Zdrowotna uzyskała z Centrali NFZ  wynika, że w 2022 r. przeprowadził ogółem 4358 działań kontrolnych, w tym 1642 czynności kontrolne i 2716 kontroli.

Liczba kontroli w 2022 roku w podziale na przedmiot kontroli:

• kontrole świadczeń – 629,
• kontrole aptek – 194,
• kontrole ordynacji – 1893

Łącznie nałożony kary wyniosły ponad 83 mln zł z tytułu:

• kontroli świadczeniodawców - 57 897 546 zł
• kontroli ordynacji - 17 398 531 zł
• kontroli aptek -7 758 980 zł 

W 2021 kontrolerzy Funduszu przeprowadzili 3 645 kontroli placówek medycznych i ordynacji lekarskich.  Skutki finansowe działań kontrolnych, po uwzględnieniu środków odwoławczych, wyniosły łącznie 53 869 tys. zł, w tym wartość nienależnie przekazanych środków finansowych 35 354,3 tys. zł oraz wartość nałożonych kar umownych 18 514,7 tys. zł. Krótko mówiąc, tyle NFZ odzyskał od placówek medycznych.

Kontrole podmiotów leczniczych były też przez ostatnie lata, zwłaszcza 2002 i 2021 r. w dość mocnym zakresie ograniczone, gdyż trwała pandemia COVID-19 i lockdown.  Stąd w pierwszym roku trwania epidemii Fundusz ograniczył się głównie do sprawdzania przychodni lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), wśród których przeprowadzono telefoniczne weryfikacje, sprawdzające dostępność do świadczeń realizowanych w ramach POZ. Weryfikacji poddano 9 085 lokalizacji POZ oraz wykonano 26 649 telefonów. Działo się to zwłaszcza po sygnałach płynących od pacjentów o tym, że drzwi danej przychodni zostały zamknięte.

Warto także zauważyć, że kontrolerzy Funduszu stali się w ostatnich latach mocno wyspecjalizowani. W 2020 utworzono specjalny korpus kontrolerski, a także ujednolicono strukturę organizacyjną terenowych wydziałów kontroli. Na przestrzeni ostatnich lat zmienił się także charakter kontroli. Urzędnicy NFZ już nie muszą jeździć do placówek i sprawdzać fizycznej dokumentacji medycznej. NFZ widzi teraz wiele rzeczy jak wielki brat, gdyż podmioty lecznice sprawozdają wszystko do centralnego systemu, do portalu płatnika. Świadczenia wykonane są raportowane.

Podaje przykład zabiegów w poradni otolaryngologicznej – Część placówek sprawozdawała świadczenie, którego głównym przedmiotem było wyłyżeczkowanie ucha. Usługa dobrze płatna. Wielu świadczeniodawców nie wskazała jednak co dalej działo się z tym pobranym materiałem, czy był przekazany do badań i NFZ uznał, że jest tu coś nie w porządku. Rozpoczął kontrole. -wskazuje Rafał Janiszewski.

Inny przykład świadczeń, którymi zainteresował się NFZ to zabiegi, które wykonywał personel, ale już nie sprawozdał, że stosowane było przy nich znieczulenie.- Dlatego taż ważne jest dziś aby dokładnie wszystko sprawozdawać i nie pomijać niczego. Co wcale nie jest takie łatwe, gdyż część personelu medycznego nie przestawiła się jeszcze mentalnie na to, że dokumentacja jest elektroniczna. Bywa także, że brakuje czasu i nie wszystko jest dobrze zaraportowane- dodaje Rafał Janiszewski.

Kary za absurdy

Zdaniem Ewy Książek-Bator z Polskiej Federacji Szpitali, która kierowała latami Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdański, 80 proc. kontroli to sztuka dla sztuki. - Kontrolerzy nie mają wiedzy i nakładają kary za jakieś absurdy. M.in. za to, że pacjent skończył 18 lat w trakcie pobytu w szpitalu i nie przeniesiono go z oddziału pediatrycznego na oddział dla dorosłych. Jakie to ma w ogóle znaczenie dla jego zdrowia- wskazuje Ewa Książek-Bator.

NFZ prowadzi kontrole na podstawie rocznego planu kontroli, zatwierdzonego przez Prezesa NFZ. Plan ten zawiera: tematy kontroli planowych koordynowanych, cel kontroli, nazwę województwa, na terenie którego realizowana będzie kontrola oraz planowany okres przeprowadzenia kontroli. Stąd gdy oddział wojewódzki NFZ chce skontrolować jakąś placówkę medyczną, musi mieć na to zgodę centrali.

NFZ może też przeprowadzać kontrole doraźne, w szczególności w przypadku:

• Konieczności niezwłocznego zbadania uzyskanych informacji (kontrola problemowa)
• Potrzeby wstępnego zbadania określonych zagadnień w celu (kontrola rozpoznawcza)
• Rozpatrywania skarg i wniosków (kontrola skargowa)
• Badania realizacji zaleceń pokontrolnych (kontrola sprawdzająca)