Epidemiolodzy i zakaźnicy aktualizują zalecenia dot. terapii COVID-19

Praktyczne zalecenia dotyczące diagnostyki i farmakoterapii zakażeń SARS-CoV-2, które powinny znaleźć zastosowanie zarówno w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej, jak również poziomu leczenia szpitalnego - określiło Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w zaktualizowanych rekomendacjach na podstawie analizy dostępnych danych i doświadczeń.

Na stronie Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych opublikowane zostały zaktualizowane rekomendacje. Wcześniejsze rekomendacje Towarzystwo wydało 31 marca br., a więc na początku I fali epidemii w Polsce i aktualizowało w czerwcu.   Potrzeba aktualizacji wynika z nowych danych dostępnych w piśmiennictwie, a także doświadczeń zgromadzonych przez polskich lekarzy w ostatnich miesiącach.   Wdrożone zmiany dotyczą w głównej mierze leczenia podstawowego i wspomagającego na poszczególnych etapach choroby. Jednak jak podkreśla Towarzystwo, nie obejmują szczegółowych zasad postępowania w oddziałach intensywnej terapii w zakresie wentylacji mechanicznej i pozaustrojowej oksygenacji membranowej.     Zalecenia terapeutyczne:     Stadium 1   PTEiLCZ podkreśla, że zdecydowana większość chorych (80-90 proc.) przechodzi zakażenie SARS-CoV-2 w sposób bezobjawowy lub skąpoobjawowy nie wymagający hospitalizacji.   Ta postać kliniczna może jednak w niektórych przypadkach stanowić stadium 1 choroby, poprzedzające jej pełnoobjawową postać w stadium 2.   Jednak pacjenci w stadium 1, pozostający pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zwykle nie wymagają żadnej terapii, a jedynie monitorowania stanu klinicznego. Pomocne w tym mogą być aktualnie testowane systemy elektronicznego monitorowania saturacji tlenem (SpO2) (...).W przypadku wystąpienia objawów pacjenci mogą wymagać leków przeciwgorączkowych.   "Należy podkreślić, że u chorych w stadium 1 nie należy stosować glikokortykosteroidów. Udowodniono brak ich skuteczności u chorych nie wymagających tlenoterapii. Jednocześnie ich przedwczesne zastosowanie może spowodować nasilenie replikacji wirusa i pogorszyć przez to rokowanie (...). Stosowanie antybiotyków, leków przeciwgrypowych, witaminy D, czy heparyny drobnocząsteczkowej, nie jest wskazane z powodu zakażenia SARS-CoV-2, o ile nie uzasadnia tego inne schorzenie" - czytamy.   W przypadku pogorszenia stanu pacjenta - jak wskazano w rekomendacjach - należy rozważyć skierowanie do szpitala. W ocenie wskazań do hospitalizacji pomocna może być skala punktowa CRB-65, służąca do oceny ciężkości pozaszpitalnych zapaleń płuc, w której bierze się pod uwagę: zaburzenia świadomości (1 pkt), częstość oddechów ≥30 /minutę (1 pkt), ciśnienie tętnicze krwi równe lub niższe od 90/60 mmHg (1 pkt), wiek >65 lat (1 pkt). W przypadku uzyskania 2 punktów – należy rozważyć skierowanie, a w przypadku 3-4 – skierować pacjenta do szpitala.Jeśli stan pacjenta jest dobry, należy wykorzystywać zdalne formy kontaktu (telefon, wideorozmowa) oraz możliwości samodiagnozy pacjenta (pomiar tętna czy liczby oddechów) oraz uczulić pacjenta na objawy alarmowe.    
Stadium 2   Ewentualne nasilenie objawów COVID-19 wskazuje na rozwój stadium 2, w którym chorzy wymagają hospitalizacji z racji możliwej konieczności zapewnienia tlenoterapii, profilaktyki zmian zakrzepowo-zatorowych oraz leczenia przeciwwirusowego.Jak podkreśla Towarzystwo, jedynym aktualnie zarejestrowanym lekiem przeciwwirusowym jest remdesiwir, który powinien być stosowany przez 5 dni. Dłuższa terapia (pierwotnie zalecano 10 dni) nie przynosi dodatkowych korzyści.U chorych leczonych remdesiwirem i jednocześnie pozostających na tlenoterapii należy rozważyć włączenie małych dawek deksametazonu w celu zapobiegania „burzy cytokinowej”.W ramach terapii przeciwwirusowej w tym stadium choroby można rozważyć zastosowanie osocza ozdrowieńców.       Stadium 3   Pogorszenie stanu klinicznego pomimo terapii przeciwwirusowej, czego wyrazem może być nasilenie duszności i spadek SpO2 poniżej 90 proc. pomimo stosowania tlenoterapii, może świadczyć o rozwoju stadium 3, w którym kluczową rolę odgrywa „burza cytokinowa”.U części chorych ograniczenie jej groźnych dla życia następstw jest możliwe poprzez zastosowanie tocilizumabu będącego antagonistą receptorów IL-6. W tym samym celu możliwe jest stosowanie niewielkich dawek glikokortykosteroidów.
      Stadium 4   Dalsze pogarszanie stanu pacjenta pomimo wdrożonego postępowania, oznacza rozwój stadium 4, ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) wymagającej przekazanie pacjenta do oddziału intensywnej terapii ze względu na wysokie prawdopodobieństwo konieczności zastosowania wentylacji mechanicznej.W tym stadium choroby celowe jest nierzadko stosowanie relatywnie wysokich dawek glikokortykosteroidów i zwykle empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania obejmującej prawdopodobne czynniki mikrobiologiczne odpowiedzialne za zakażenia w konkretnym oddziale intensywnej terapii

 

 

Jakich leków nie stosować?

W uwagach eksperci podkreślają, że stosowanie remdesiwiru u chorych nie wymagających tlenoterapii oraz u chorych po zakończeniu stadium namnażania wirusa (zwykle po upływie tygodnia od wystąpienia objawów) nie przynosi korzyści i jest merytorycznie nieuzasadnione.   Ponadto stosowanie antybiotyków (na przykład azytromycyny), chlorochiny, hydrochlorochiny, lopinawiru/rytonawiru, oraz leków przeciwgrypowych (oseltamivir, fawipirawir), a także witaminy D jest bezzasadne w odniesieniu do zakażenia SARS-CoV-2.   Z kolei stosowanie glikokortykosteroidów w stadium 1 może zwiększać ryzyko niekorzystnego przebiegu COVID-19 w następstwie możliwego wpływu na replikację wirusa. Stosowanie małych dawek glikokortykosteroidów w stadium 2 jest dopuszczalne pod warunkiem jednoczasowego podawania leków przeciwwirusowych (remdesiwir).