E-dokumentacja medyczna. Wchodzą zmiany

Od 1 lipca 2021 r. zdarzenia medyczne będą raportowane do systemu e-zdrowie (P1). Od dzisiaj wchodzi również w życie obowiązek indeksowania w systemie e-zdrowie (P1) wytworzonej elektronicznej dokumentacji medycznej. Jest to kolejny duży krok na drodze cyfryzacji zdrowia związany z wdrażaniem e-usług w oparciu o platformę e-zdrowie (P1).

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) jest największym z dotychczasowych wyzwań w procesie informatyzacji ochrony zdrowia w Polsce. Daje dostęp do kompleksowej historii leczenia pacjenta. Oprócz dotychczasowych informacji o wystawionych e-receptach, e-skierowaniach i zrealizowanych wizytach lekarskich, lekarz będzie miał również, za zgodą pacjenta, dostęp online do wszystkich zdarzeń medycznych. Każdy kontakt pacjenta z systemem ochrony zdrowia będzie odnotowany w systemie e-zdrowie (P1) niezależnie od tego, czy było to świadczenie refundowane przez NFZ, czy zlecone prywatnie. 

 

Przed uruchomieniem EDM na skalę ogólnopolską Centrum e-Zdrowia prowadziło pilotaż tego rozwiązania. Pierwszy etap pilotażu był realizowany od października 2020 do końca kwietnia 2021. Drugi etap zakończy się w czerwcu 2021. W tym czasie zaraportowano ponad 2,8  mln zdarzeń medycznych, zaindeksowano ponad 1,3 mln dokumentów, doszło do ponad tysiąca zrealizowanych wymian dokumentacji medycznej. W pilotażu brały udział przychodnie lekarzy rodzinnych, przychodnie AOS oraz szpitale z całej Polski. 

 

– Wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej i zdarzeń medycznych to największe z dotychczasowych wyzwań w procesie cyfryzacji ochrony zdrowia, które jednocześnie jest najistotniejsze, ponieważ domyka katalog e-usług i pozwala w pełni doświadczyć korzyści z e-zdrowia. Dzięki EDM pacjent na Internetowym Koncie Pacjenta w serwisie pacjent.gov.pl będzie miał dostęp w każdym miejscu i czasie do kompletnej historii leczenia, bez obawy, że dokumenty się zagubią czy zniszczą. Ponadto za zgodą pacjenta lekarz będzie mógł otrzymać dostęp do dokumentów wytworzonych w innej placówce medycznej. To znacząco wpłynie na poprawę jakości leczenia – mówi Jarosław Kieszek, dyrektor Centrum e-Zdrowia. 

 

Zdefiniowany katalog dokumentów medycznych

Obowiązek wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) między podmiotami obejmuje katalog 5. dokumentów medycznych – wprowadzanych zgodnie z kalendarium wdrożenia począwszy od 1 stycznia 2019 r. Ponadto do systemu e-zdrowie (P1) powinny być raportowane wszystkie zdarzenia medyczne (ZM), czyli np. pobyt w oddziale szpitalnym, leczenie jednego dnia, porada, wizyta, badanie.  

Dane dotyczące zdarzenia medycznego należy przekazywać do systemu e-zdrowie (P1) w terminie maksymalnie 2 dni od jego zakończenia (np. wizyta ambulatoryjna) lub 2 dni od jego rozpoczęcia (np. pobyt w szpitalu). 

 

Schemat wymiany

Proces wymiany danych zawartych w EDM realizowany jest między podmiotami leczniczymi. Odpytywany podmiot udostępnia EDM ze swojego repozytorium. 

Schemat wymiany EDM:

 

 

 

 

EDM przechowywana jest w repozytorium podmiotu leczniczego, a do systemu e-zdrowie (P1), w ramach danych zdarzenia medycznego, przekazywane są jedynie indeksy EDM. Indeks ma za zadanie informować o istnieniu EDM i jego lokalizacji w repozytorium. Dane indeksu EDM, które należy przekazać do systemu e-zdrowie (P1), obejmują m.in.: identyfikator zdarzenia medycznego, w związku z którym wytworzono dokumentację medyczną, identyfikator EDM, datę wystawienia EDM, typ dokumentu, format dokumentu (PIK/DICOM), status dostępności dokumentu (online/offline), system gabinetowy usługodawcy, w tym miejsce przechowywania dokumentu w repozytorium. 

 

Kto ma dostęp do EDM?

Za zgodą pacjenta dostęp do jego dokumentacji medycznej wytworzonej w innej placówce  będzie mógł uzyskać każdy lekarz lub podmiot leczniczy. Pacjent udziela takiej zgody poprzez Internetowe Konto Pacjenta w serwisie pacjent.gov.pl – Polacy aktywowali już ponad 9,8 mln IKP. Stwarza to możliwość lepszej koordynacji procesu leczenia poprzez dostęp lekarza do kompletnej historii zdrowotnej pacjenta. Jest to również zwiększenie bezpieczeństwa i kontroli wrażliwych danych, dzięki mechanizmowi nadawania uprawnień, to pacjent będzie decydował o dostępie do dokumentacji. Istnieją jednak wyjątki. 

Dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej będą miały automatycznie następujące osoby:

pacjent (po zalogowaniu na Internetowe Konto Pacjenta) lub osoba upoważniona przez pacjenta; pracownik medyczny, który wytworzył elektroniczną dokumentację medyczną (bez ograniczenia czasowego); lekarz, pielęgniarka lub położna udzielających pacjentowi świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej; pracownik medyczny w ramach kontynuacji leczenia; każdy pracownik medyczny w sytuacji zagrożenia życia pacjenta.

 

Kalendarium EDM 

Obowiązek tworzenia elektronicznych dokumentów medycznych wdrażany był etapami, na przestrzeni kilku lat. Początkowo wymagane były tylko 3 dokumenty, a w kolejnych latach katalog dokumentów był sukcesywnie rozbudowywany. 

Od 1 stycznia 2019 

Informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach - w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych Karta informacyjna z leczenia szpitalnego

Od 25 kwietnia 2020 

Opis badań diagnostycznych

Od 25 kwietnia 2021 

Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem

Od 1 lipca 2021  

Wymiana elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy podmiotami leczniczymi

 

Źródło: Centrum e-Zdrowia

 

Polecane: