Dla kogo pierwszeństwo w leczeniu, gdy brakuje łóżek?

Epidemia i znaczne obciążenie systemu ochrony zdrowia powodują, że wraca dyskusja nad tym, kogo w pierwszej kolejności powinni ratować lekarze, gdy trzeba szybko dokonać takiego wyboru. Niektóre kraje wydały wytyczne w tym zakresie już podczas pierwszej fali epidemii. Teraz przed wyzwaniem staneły Niemcy, gdzie według Federalnego Trybunału Konstytucyjnego stanowisko powinien zająć Bundestag. Czy można ustalić tu jasne zasady nie skazując nikogo na dyskryminację? Jak ma się do tego etyka lekarska? I jak wygląda to w Polsce?

W Niemczech - jak pisze środowa "Rzeczpospolita" - Bundestag musi podjąć niezwłocznie działania ustawodawcze w celu ochrony osób niepełnosprawnych w przypadku konieczności segregacji spowodowanej pandemią. Tak orzekł we wtorek niemiecki Federalny Trybunał Konstytucyjny (BVerfG). Chodzi o sytuację braku możliwości ratowania życia wszystkich pacjentów, gdy zajęte są wszystkie urządzenia na oddziałach intensywnej terapii, a chorych przybywa.

Trybunał Konstytucyjny rozpatrywał bowiem skargę dziewięciu osób z niepełnosprawnościami, które obawiają się, że osoby takie jak one mogą zostać gorzej potraktowane w sytuacjach ostatecznych. BVerfG ograniczył się do apelu pod adresem Bundestagu, podkreślając, że nie może być mowy o żadnej dyskryminacji. 

Czy w sytuacjach nadzwyczajnych wprowadzać nadzwyczajne standardy?

W Niemczech - podobnie jak w wielu innych krajach - w związku z pandemią toczą się dyskusje - poniekąd etyczne - o tym jak w sytuacjach nadzwyczajnych traktować chorych i jakimi kryteriami kierować się, gdy trzeba wybierać, kogo ratować.

W Niemczech w 1,3 tys. szpitali przystosowanych do intensywnej terapii stosowane są zalecenia wydane przez Niemieckie Interdyscyplinarne Stowarzyszenie Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej (DIVI). Zgodnie z nimi, to szanse pacjenta na przeżycie powinny być głównym czynnikiem decydującym o wyborze lekarzy, a ostateczną decyzję o odłączeniu od aparatury lub niepodejmowaniu intensywnej terapii podejmuje zespół trzech ekspertów z różnych dziedzin medycznych. Przy decyzji należy wziąć pod uwagę choroby wtórne i wolę pacjenta, ale wiek i status społeczny nie powinny być decydujące.

Według opublikowanego dokumentu, pod rozwagę należy wziąć również choroby wtórne i wolę pacjenta, natomiast wiek i status społeczny nie powinny mieć zastosowania. Wytyczne mówią o tym, że nie należy przyznawać pierwszeństwa w przypadkach, gdy proces umierania już się rozpoczął lub jeśli jedyną szansą na przeżycie jest stały pobyt na OIOM.

Jak pisze Rzeczpospolita, zgodnie z zaktualizowaną niedawno wersją tych wytycznych nie powinno mieć znaczenia, czy pacjent cierpiący na Covid-19 jest szczepiony, czy nie, czy choroba mogła być częściowo spowodowana przez samego pacjenta, czy pacjent jest zakażony koronawirusem, czy też wymaga intensywnej terapii z innego powodu. Nie ma też znaczenia wiek, choroby towarzyszące, status społeczny czy niepełnosprawność. „Uznawanie pacjentów za priorytetowych powinno się opierać na zasadniczym kryterium oceny perspektyw sukcesu leczenia klinicznego” - przewidują wytyczne DIVI. 

Trybunał (BVerfG) podkreślił, że zalecenia te nie są prawnie wiążące i „nie są synonimem standardu medycznego w prawie specjalistycznym”, jednak nie wykluczył ich stosowania podkreślając, że decyzja powinna być podejmowana "wyłącznie na podstawie aktualnego i krótkoterminowego prawdopodobieństwa przeżycia”.

Jakie wytyczne w różnych krajach?

Temat powraca również w innych krajach w obliczu V fali, za którą odpowiadać ma nowy wariant koronawirusa Omikron. Według dotychczasowych danych wydaje się on mniej groźny jeżeli chodzi o przebieg zakażenia, ale wykazuje znacznie większa zakaźność, co przełożyć się może na większą liczbę zakażonych pacjentów, a więc także tych, którzy będą jednak wymagali hospitalizacji.

Według prof. Andrzeja Horbana w Polsce w najbliższych tygodniach do szpitali może trafić nawet milion pacjentów. 

Dyskusja o tym, w jaki sposób mają działać w takiej sytuacji kryzysowej lekarze pojawiła się już w pierwszej fali pandemii w wielu krajach. Pierwszy raz bowiem w niektórych krajach doszło do sytuacj, gdy granica wydolności systemu ochrony zdrowia została przekroczona, a liczba łóżek i stanowisk respiratorowych nie wystarczała dla wszystkich potrzebujących pacjentów. Lekarze stawali więc przed decyzją kogo ratować w pierwszej kolejności, tym samym skazując innych na śmierć.

Wiosną 2020 roku "selekcja" chorych miała miejsce w Hiszpanii czy Włoszech.

Wszyscy pamiętają relacje z Włoch najbardziej dotkniętych w pierwszej fali epidemii. Lekarze musieli wybierać komu dać szansę na przeżycie, bo jednocześnie było tak wielu pacjentów wymagających intensywnej terapii i respiracji, że przekraczało to możliwości OIOM-ów. Przeciążone włoskie szpitale musiały korzystać z systemu "triage", aby zdecydować, który pacjent otrzyma łóżko na oddziale intensywnej terapii.

Triaż to procedura medyczna polegająca na segregowaniu pacjentów ze względu na ich stan zdrowia. Stosowany jest zazwyczaj w medycynie ratunkowej i podczas wypadków masowych. Pandemia okazała się we Włoszech sytuacją masową i nadzwyczajną, gdy również konieczne było sięgnięcie po takie narzędzia jak triaż. W tym wypadku jednak lekarze podejmowali decyzje, który pacjent ma większe szanse na wyzdrowienie i w ogóle otrzyma pomoc, a tym samym kto umrze bez pomocy.

Rekomendacje wydało włoskie Towarzystwo Anestezji, Analgezji, Resuscytacji i Intensywnej Terapii. Decyzję tłumaczył wówczas Luigi Riccioni, anestezjolog i przewodniczący komisji etycznej towarzystwa. - Nie chcemy nikogo dyskryminować. Jesteśmy jednak świadomi, że organizm ekstremalnie obciążonego pacjenta gorzej odpowie na terapię niż pacjenta wcześniej zdrowego - tłumaczył na łamach włoskiego „Politico”.

Niektóre inne kraje także zdecydowały się wesprzeć lekarzy na ewentualność podejmowania takich trudnych wyborów i wprowadzały wytyczne postępowania z pacjentami covidowymi. Decyzja o tym, kogo się będzie ratować, a kogo nie, jest bowiem ogromnym psychicznym obciążeniem, a wyjściem są tu jasne wytyczne co do kryteriów takiego wyboru.

Podobne wytyczne ukazały się wiosną 2020 r. w Hiszpanii. Opracowane zostały przez hiszpańskie Stowarzyszenie Medycyny Ratunkowej (Semicyuc) wraz z hiszpańskim Stowarzyszeniem Medycyny Internistycznej (SEMI). Wytyczne przewidują priorytetowe traktowanie pacjentów o najlepszych rokowaniach, ale ocenie lekarza pozostawiono ewaluację pacjenta pod kątem wartości społecznej. Przy wyborze lekarz ma też ocenić zależności innych osób od danego chorego. Chodzi o maksymalne korzyści dla jak największej liczby obywateli.

Także w Wielkiej Brytanii The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opublikował wytyczne dotyczące pacjentów krytycznych, onkologicznych i dializowanych w kontekście panedmii COVID-19. Decyzje lekarze mieliby podejmować w oparciu o rokowanie.

W marcu ub. roku swoje wytyczne wydała też Szwajcarska Akademia Nauk Medycznych. Tam również wskazano, że krótkoterminowe rokowanie powinno być decydujące w triażu jeżeli pojemność oddziałów intensywnej terapii zostanie wyczerpana i nie wszyscy pacjenci będą mogli zostać przyjęci. Priorytetowi mieli być pacjenci, którzy "najbardziej skorzystają" na intensywnej terapii. Jednocześnie zastrzeżono, że "sam wiek nie powinien być stosowany jako kryterium". Naruszałoby to bowiem konstytucyjny zakaz dyskryminacji.

W Polsce wytycznych i rekomendacji brak

Na wiosnę 2020 r. w obawie przed ewentualnymi konsekwencjami prawnymi takich wyborów Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy wydał rekomendacje, które mają chronić medyków podczas pandemii COVID-19 w Polsce. Jednym z postulatów było m.in. zdjęcie z lekarza odpowiedzialności karnej "w przypadku podjęcia decyzji selekcji w stanie wyższej konieczności".

- Takie przepisy jednak do tej pory nie powstały - mówi przewodniczący OZZL Krzysztof Bukiel. Dodaje, że odpowiedzi ze strony resortu na taki postulat nie było.

Zamiast tego jesienią 2020 r. znowelizowano zapisy ustaw związanych z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 i wprowadzono pewnego rodzaju ochronę dla lekarzy czyli "klauzulę dobrego Samarytanina". Art. 24 noweli przewiduje, że "nie popełnia przestępstwa nieumyślnego spowodowania śmierci człowieka lub wywołania uszczerbku na jego zdrowiu ten, kto w okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii, udzielając świadczeń zdrowotnych  w ramach rozpoznawania lub leczenia COVID‑19 i działając w szczególnych okolicznościach, dopuścił się czynu zabronionego, chyba że spowodowany skutek był wynikiem rażącego niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach". 

Chronią więc one przed odpowiedzialnością za niektóre błędy medyczne. Być może mogłyby być wykorzystane także w sytuacji, gdyby lekarz został pozwany przez rodzinę zmarłego chorego na COVID-19, który z powodu braku miejsc nie doczekał odpowiedniej pomocy, bo lekarz musiał wybrać komu jej udzielić.

Z pewnością przydałyby się też jasne wytyczne dotyczące pierwszeństwa w leczeniu COVID-19 w sytuacji kryzysowej. Zamiast odpowiedzialności moralnej po stronie lekarza, za takimi decyzjami powinny stać jasne wskazania i schemat działania określone przez ekspertów zawczasu.

Kierunek wyznacza Kodeks Etyki Lekarskiej

Przewodniczący Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej dr. hab. n. med. Andrzej Wojnar odnosząc się do ostatniej decyzji w Niemczech podkreśla, że "przede wszystkim nic nie wskazuje na to, by miałoby wkrótce w Polsce, podobnie jak w Niemczech, zabraknąć łóżek intensywnej terapii.

- Tak więc niemiecki Trybunał Konstytucyjny rozpatrywał hipotetyczną sytuację apelując do Bundestagu, by zajął się ewentualną dyskryminacją osób niepełnosprawnych i nie wiadomo czy niemiecki parlament wyda w ogóle odpowiednią ustawę - mówi Polityce Zdrowotnej A. Wojnar.

Wskazuje też, że polski Kodeks Etyki Lekarskiej jednoznacznie mówi o tym, czym ma się kierować lekarz.

- Moim zdaniem przy ustalaniu kolejności leczenia nie można brać pod uwagę faktu czy pacjent był szczepiony czy nie oraz takich czynników, jak wiek, choroby towarzyszące, niepełnosprawność czy status społeczno-polityczno-materialny. Takie zalecenia towarzystw naukowych lekarskich nie mają mocy prawnej i w Niemczech, i w Polsce, ale są wskazówkami i wytycznymi. Jedynym kryterium jest ocena szansy na sukces terapii i przeżycia. Ocenę tej szansy dokonuje każdorazowo lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta zgodnie z art. 22 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który jednoznacznie mówi: "W przypadkach wymagających szczególnych form diagnostyki, terapii lub działań zapobiegawczych, które nie mogą być zastosowane równocześnie u wszystkich potrzebujących, lekarz ustalający kolejność pacjentów powinien opierać się na kryteriach medycznych - podkreśla dr A. Wojnar.

Epidemia zdążyła już pokazać, że koronawirus jest nieprzewidywalny, a kolejne warianty przynosza nowe doświadczenia. Pozostaje mieć nadzieję, że w obliczu kolejnych fal polski system ochrony zdrowia pozostanie wydolny, a lekarze nie będą musieli stawać przed dylematem kogo ratować. Jednak spaliby oni spokojniej, gdyby wiedzieli, że będą mogli podeprzeć się w kryzysowej sytuacji konkretnymi rekomendacjami.

To kolejny element, gdzie rząd nie wziął na siebie odpowiedzialności. Podobnie unika jej w kwestii szczepień nie wdrażając m.in. jasnych przepisów, które dawałyby podstawy prawne, np. do weryfikacji certyfiaktów covidowych przez przedsiębiorców.