Jak rozpoznać i radzić sobie z PTSD po wojennej traumie?

Zespół stresu pourazowego (PTSD) może dotknąć każdego. Szczególnie narażeni na różnego typu traumy są ludzie, którzy znaleźli się w obrębie wojny. A ta się toczy za naszą wschodnią granicą od ponad trzech lat. Z badań zespołu, który tworzyli przede wszystkim naukowcy ukraińscy, wynika, że skutkiem pełnoskalowej inwazji rosyjskiej na Ukrainę, jest wysyp zaburzeń psychicznych w postaci PTSD, na co uskarżają się najbardziej uchodźcy, których część trafiła do Polski. Przekracza on zdecydowanie częstość występowania jednostki chorobowej w literaturze przedmiotu. Jedna z prób badaczy wykazała, że co drugiego Ukraińca mogło dotknąć PTSD.

Wiele osób w swoim życiu zaliczyło jakieś bardzo nieprzyjemne zdarzenie, po którym niełatwo było się otrząsnąć. Przyczyn traum jest wiele. Chodzi m. in. o uczestnictwo w wypadku komunikacyjnym, napaść, gwałt, molestowanie, uprowadzenie, tortury, otrzymanie diagnozy o chorobie zagrażającej życiu. Ale chyba nic nie przebije bycia w kręgu działań wojennych, gdyż w tym przypadku można mówić o prawie pełnej gamie możliwych traum.

My co do zasady nie mamy szans pamiętać o czasach II wojny światowej. Ktoś, kto był dziesięciolatkiem w 1945 r., ma obecnie 90 lat. Niewiele osób dożywa tak sędziwego wieku. Po strasznym epizodzie drugowojennym minęło wiele dekad spokoju w Europie. Owszem były „wojny domowe” na obszarze byłej Jugosławii, po których uformowało się grono wielu nowych państw. Jugosławia była strasznym przypadkiem, gdyż poza zmaganiami wojsk, dochodziło do zbrodni przeciwko ludności cywilnej, w dużej mierze na tle etnicznym.

Tragedia bałkańska blednie jednak przy tym, co się dzieje w Ukrainie, która od ponad 3 lat walczy z rosyjskim najeźdźcą. Wielu obserwatorów jest zdania, że tak naprawdę wojna, choć nie na pełną skalę, u naszego wschodniego sąsiada toczy się od 2014 r., gdyż wówczas doszło do zajęcia Krymu przez Rosjan i rozpętania wojny domowej w obwodzie donieckim i ługańskim.

Oba przypadki mogą być jednak pouczające dla polskiego społeczeństwa, w tym decydentów, w kontekście nasilającej się agresywnej postawy Moskwy wobec Warszawy. A działania wojenne, to nie tylko obrażenia fizyczne, ale i psychiczne, czego efektem może być zespół stresu pourazowego (PTSD).

PTSD jest zaburzeniem psychicznym, powstałym w odpowiedzi na skrajnie stresujące zdarzenie (traumę), które przekracza zdolności człowieka do radzenia sobie z nim i adaptacji. W klasyfikacji ICD-10 jest ono zapisane pod jednostką F43.1.

Ponad 70% respondentów zgłosiło jedno traumatyczne zdarzenie w swoim życiu, 30,5% było narażonych na cztery lub więcej takich epizodów. Narażenie różniło się w zależności od kraju, socjodemografii i historii wcześniejszych traumatycznych wydarzeń. Bycie w związku małżeńskim było najbardziej konsekwentnym czynnikiem ochronnym. Narażenie na przemoc interpersonalną najsilniej wiązało się z późniejszymi traumatycznymi wydarzeniami. To niektóre wnioski, które płyną z jednego najbardziej kompleksowych badań nad traumą, opublikowanego na łamach Psychological Medicine, którego podjął się zespół 34 naukowców z całego świata – zapoznasz się z nim pod tym linkiem: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/epidemiology-of-traumatic-event-exposure-worldwide-results-from-the-world-mental-health-survey-consortium/F06E14BA4DF09A29CCA81909C285ABE9.

Badanie zostało przeprowadzone na próbce 24 krajów (Polski w nim zabrakło). Dzięki takiemu podejściu można wyodrębnić kraje, które bardziej sprzyjają zetknięciu się z traumą i te bardziej „spokojniejsze”. Zostały one pokazane na poniższej infografice, na której kolor zielony świadczy o najmniejszym odsetku populacji wystawionej na traumę, zaś kolor czerwony o największym odsetku ludzi dotkniętych zdarzeniem traumatycznym.

Najmniej ludzi dotknęły traumy w Bułgarii (28,6%), Rumunii (41,5%), Chinach (52,5%), Hiszpanii (54,0%) i we Włoszech (56,1%). Najgorzej pod tym względem zaś było w Ukrainie (84,6%), Peru (83,1%), ex-aequo Stanach Zjednoczonych i Kolumbii (82,7%) oraz Nowej Zelandii (79,3%).

Źródło: Benjet et al. (2015)

Zespół naukowy pod kierownictwem Benjeta zidentyfikował około 40 różnych traum, z jakimi może przyjść zmierzyć się ludziom. Na potrzeby tej analizy wybrałem niektóre z nich - kryterium była największa częstość występowania (czołowa dziesiątka), a do tego została dołączona częstość zdarzenia, polegającego na obecności cywilów w strefie działań zbrojnych. Mowa przy tym o konkretnych traumach, a nie przypisanych do kategorii „pozostałe”, która z racji pojemności treściowej zawiera wiele konkretnych, lecz nie sprecyzowanych przez autorów badania traum.

Na pierwszym miejscu mamy „nieoczekiwaną śmierć osoby ukochanej” (31,4%), następnie „bycie świadkiem śmierci/martwego ciała/krzywdy ludzkiej” (23,7%) i „napaść z użyciem lub grożenie bronią” (14,5%). Częstość „cywilów w strefie wojny” to jedynie 5%.

Źródło: opracowanie własne na podstawie Benjet et al. (2015)

Zdaniem badawczy zjawiska istnieją profesje, które są szczególnie wystawione na ryzyko zespołu stresu pourazowego. Intuicja naturalnie słusznie podpowiada, że są to zawody, dla których „chlebem powszednim” jest regularne stykanie się z różnymi nieszczęściami w wielu wymiarach. To jedynie jednak część prawdy, bowiem zagrożeni na rozwój PTSD są również przedstawiciele wydawałoby się „spokojnych” profesji. Na pierwszy plan wysuwają się wojskowi, policjanci, strażacy, ratownicy medyczni, szeroko pojęty personel służby zdrowia, maszyniści kolejowi, nurkowie, dziennikarze, marynarze, ale i ludzie zatrudnieni w bankach, urzędach pocztowych czy sklepach.

Nie każda trauma prowadzi automatycznie do powstania zespołu stresu pourazowego. Wiele zależy od różnego rodzaju czynników wpływu. Zdaniem WHO w skali światowej 3,9% populacji cierpi na PTSD. Zaburzenie dotyka ludzi bez względu na płeć i wiek. Częściej zapadają na nie jednak kobiety.

PTSD dotyka też dzieci, które czasami nie werbalizują traum, lecz wyrażają negatywne wspomnienia za pomocą form pisanych. Stąd warto obserwować, czy nasze dziecko, które lubi rysować czy malować, nie zmienia stylistyki swoich utworów na niepokojącą, co może być sygnałem, że coś złego stało się w jego otoczeniu.

Średnia podana przez WHO dotyczy wszystkich przypadków, lecz literatura przedmiotu dowodzi, że dużo bardziej na ryzyko zespołu stresu pourazowego narażone są osoby, na które oddziałuje wojna. Szacuje się, że 15,3-30,6% ludzi wystawionych na to ryzyko cierpi z powodu PTSD – ze szczegółowym badaniem na ten temat z BMJ Global Health możesz zapoznać się tutaj: https://gh.bmj.com/content/bmjgh/6/7/e006303.full.pdf

Niektórym wydawało się, że po zakończeniu zimnej wojny na świecie zapanuje pokój. Były to jednak mrzonki, czego dowodzą statystyki szwedzkiego centrum analitycznego przy Uniwersytecie w Uppsali. Początek trzeciej dekady obecnego stulecia jest najgorętszym w historii okresem międzypaństwowych konfliktów zbrojnych od zakończenia zimnej wojny. Skala natężenia wojny rosyjsko-ukraińskiej wielokrotnie przekracza to, co obserwowaliśmy w latach 90. poprzedniego wieku, gdy zapłonęły Bałkany, a fala przemocy przetoczyła się przez Chorwację, Bośnię i Hercegowinę, Serbię oraz Kosowo. 

Źródło: Uppsala Conflict Data Program

Badanie opublikowane z BMJ Global Health objęło konflikty zbrojne w latach 1989-2019, dlatego nie objęło agresji Rosji na Ukrainę (2022). Czy wskaźnik 15-30% zapadających na PTSD zawarty w nim zmienił się czy jednak wszystko pozostało w „normie”? Wieści nie są pokrzepiające. Jest dużo, dużo gorzej.

Istnieje niewiele badań w tej sprawie, ale na pewno na szczególną uwagę zasługuje praca zespołu sześciu naukowców, z których piątka pochodziła z Ukrainy, a jeden z Kanady. Z treścią tego badania zapoznasz się pod tym linkiem: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2666-7762%2823%2900192-8.

Praca zespołu zasługuje na uwagę z kilku powodów. Po pierwsze, podchodzi do zdrowia psychicznego kompleksowo. Poza PTSD przedmiotem analizy była również ocena intensywności stresu i lęków. Po drugie, jest to pierwsze opracowanie naukowe dotyczące zdrowia psychicznego Ukraińców w ciągu 9-12 miesięcy od rozpoczęcia rosyjskiej inwazji w lutym 2022. Po trzecie zaś, uczestnicy badania zostali podzieleni na trzy zbiorowości. Chodzi o osoby nieprzesiedlone (NDP), osoby wewnętrznie przesiedlone, czyli w ramach terytorium Ukrainy (IDP) i uchodźców, czyli osoby które uciekły z powodu wojny za granicę. Z tego powodu wyniki mogą stanowić powód do refleksji nie tylko dla ukraińskich osób opiekujących się chorymi, ale także polskich z racji potężnego napływu do naszego kraju migrantów ze Wschodu.

W próbie badawczej wzięło udział prawie 3,2 tys. uczestników, z czego najwięcej przypadło na NDP (61,6%), następnie uchodźców (22,5%), a na końcu IDP (15,9%). Co ważne, uczestnicy badania pochodzili ze wszystkich obwodów ukraińskich, a zatem pokrycie było kompleksowe, a nie wybiórcze.

W przypadku PTSD naukowcy zastosowali dwie metody pomiaru zaburzenia. Skorzystali z formularza PCL-5, listy kontrolnej PTSD (osoby ciekawe, jak wygląda PCL-5, mogą się z tym kwestionariuszem zapoznać się pod tym linkiem: https://phzdrowia.pl/pcl-5/).

To 20-punktowa skala samooceny, w której badana osoba ocenia nasilenie objawów w ciągu ostatniego miesiąca (wynik ostateczny mieści się w przedziale 0-80). Punktem odcięcia dla klasyfikacji badanych jako chorych na PTSD były 33 pkt, co jest zgodne z poglądami większości środowiska (31-33 pkt można uznać za konsensus). Wszyscy, którzy uzyskali co najmniej 33 pkt zostali zakwalifikowani jako osoby cierpiące na zespół stresu pourazowego. Wyniki tej próby zostały oznaczone jako A na poniższej infografice. Drugą metodą pomiaru było spełnienie przez badanych wzoru objawów charakterystycznych PTSD wystarczających do rozpoznanie zaburzenia zgodnie z DSM-V. Tę kohortę nazwano B.

Wyniki obu prób mamy na poniższej infografice (na ciemnoniebiesko są osoby z PTSD). Są one podzielone na trzy podgrupy: NDP, IDP i uchodźców. Ważąc udziałem każdej z tych grup w całości okazuje się, że w badaniu A wskaźnik osób cierpiących na PTSD wyniósł 37,1%, zaś w badaniu B 54,1%. Przedział 37-54% zdecydowanie przekracza to, co uzyskali badacze, którzy opublikowali swoje ustalenia na łamach BMJ Global Health (15-30%).

W każdym przypadku najbardziej narażeni na zespół stresu pourazowego byli uchodźcy – odpowiednio 47,2% (A) i 62,2% (B).

Źródło: Lushchak et al. (2024)