Syndrom poszpitalny: dlaczego pacjenci wychodzą ze szpitala w gorszej kondycji? Analiza przyczyn i sposoby zapobiegania

Pobyt w szpitalu to nie SPA. Jeśli musimy spędzić jakiś czas na oddziale z powodu badań, planowanego czy nagłego zabiegu, czy terapii, która jest konieczna, chcemy, jak najszybciej wrócić do domu. O tym, co robić, by ze szpitala wrócić w dobrej formie rozmawiamy z dr hab. n. med. Dorotą Mańkowską-Wierzbicką, prezesem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN).

Syndrom poszpitalny może dotknąć nawet co drugiego pacjenta, którego pobyt w szpitalu był konieczny.  Dlaczego ten syndrom jest tak powszechny?

Prawie połowa  pacjentów, opuszczających szpital znajduje się w  słabszej kondycji. Wydawałoby się, że po przejściu leczenia i wyleczeniu, pacjent powinien wrócić do domu i z każdym kolejnym dniem czuć się lepiej. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Przyjrzyjmy się na przykład pacjentowi po zawale serca. Po przyjęciu do szpitala, zastosowaniu standardowych procedur, takich jak założenie stentu czy podanie leków, pacjent mógłby wrócić do domu i cieszyć się życiem. Jednak po pewnym czasie ponownie trafia do szpitala. Obserwujemy, że nawet 20% pacjentów wypisanych ze szpitala, już po 30 dniach, wymaga ponownej hospitalizacji. Analizy pokazują, że jedynie 10-30% powikłań i rehospitalizacji jest związanych z początkową diagnozą i przyczyną hospitalizacji. Pozostałe 70-90% pacjentów ponownie trafia do szpitala w ciągu 30 dni, ale z powodu innych schorzeń.

Jakiej?

Wyniki badań wskazują, że ryzyko ponownej hospitalizacji istotnie wzrasta u pacjentów w starszym wieku, przekraczając 50% wśród tych, których hospitalizacja była niezbędna. Już podczas wypisu ze szpitala doświadczali oni znacznego spadku sprawności. Okazuje się, że nawet krótkotrwały pobyt w szpitalu, trwający od 7 do 10 dni, powoduje istotne osłabienie. Szczególnie silnie to dotyczy pacjentów opuszczających oddziały intensywnej terapii, nawet jeśli ich pobyt tam był krótki, trwający zaledwie kilka dni.

Jak długo dochodzi się do siebie po pobycie w szpitalu?

Proszę sobie wyobrazić, że słabość po hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii jest tak wielka, że pacjenci przez kolejne 5 lat nie są w stanie odzyskać dawnej sprawności lub osiągają ją jedynie w 75% w porównaniu do sprawności sprzed hospitalizacji. U pacjentów przyjętych na krótkotrwałą diagnostykę czy  leczenie na  oddziały internistyczne, na przykład na kilka dni,  osłabienie utrzymuje się przez wiele tygodni a nawet miesięcy. Choć ryzyko, że pacjent opuści szpital w gorszej kondycji jest mniejsze, niż w przypadku oddziałów intensywnej terapii, często wychodzi z nich niedożywiony, co dodatkowo zwiększa ryzyko ponownej hospitalizacji. Taki pacjent, jeśli nie odzyska formy, po przeciętnie siedmiu tygodniach to jego ryzyko ponownej hospitalizacji niestety wzrasta.

Jaki jest powód tego, że wychodzi się ze szpitala w gorszej kondycji niż się do nie niego trafiło?

W czasie walki z chorobą tracimy ogromną ilość energii, której nie udaje nam się uzupełniać na bieżąco. Ten okres osłabienia po hospitalizacji nazywamy syndromem poszpitalnym. Składa się na niego wpływ choroby podstawowej, nieadekwatna podaż białka i energii, unieruchomienie w trakcie pobytu w szpitalu, niedobór snu, zmiany w mikrobiocie jelitowej czy stres z powodu hospitalizacji. U wielu pacjentów nie udaje  się zapobiec temu syndromowi prostymi sposobami. W zależności od zaawansowania choroby, pacjent wymaga większej uwagi. Niektóre choroby, np. nowotworowe czy zapalne, prowadzą do szybkiego wyniszczenia organizmu. Te procesy chorobowe sprawiają, że trudno pokryć zapotrzebowanie na białko i energię jeszcze zanim pacjent trafi do szpitala. Często jest przyjęty na oddział już w stanie niedożywienia. Dlatego w dniu przyjęcia do szpitala przeprowadza się standardową ankietę oceniającą stan odżywienia pacjenta. Są to obowiązujące już w Polsce  skala NRS 2002 i skala SGA. Najczęściej przeprowadza to lekarz, pielęgniarka lub dietetyk.

Jak wygląda taka analiza?

Zadajemy proste pytania dotyczące utraty masy ciała. Każdy może to już na początku ocenić sam. Niepokojące jest, jeśli ktoś stracił 5-10% swojej masy wyjściowej w ciągu 6 miesięcy lub więcej niż 10% w okresie powyżej 6 miesięcy, zwłaszcza jeśli ta utrata masy ciała nastąpiła w sposób niezamierzony. Jeżeli tak jest, to pacjent trafia do szpitala już niedożywiony, o czym świadczy także wskaźnik BMI (Body Mass Index) poniżej 18,5 kg/m². Co ciekawe, już wiemy, że u pacjentów po 70. roku życia wystarczy, żeby mieli BMI poniżej 20 kg/m², aby być uznawanym za pacjenta niedożywionego. Jednak ocena odżywienia osoby otyłej uwzględnia także fakt, że mogła stracić około 10% masy ciała i po mimo nadal utrzymującej się otyłości pacjent będzie niedożywiony.

Otyłych pacjentów ocenia się tak samo?

Można mieć nadwagę i być niedożywionym, czego nie zawsze mamy świadomość. U pacjentów otyłych dominuje tkanka tłuszczowa i pacjenci ci często mają niedobory białka, a białko jest jednym z najważniejszych makroskładników, który jest odpowiedzialny za dobrostan pacjenta. Zatem pacjent otyły generalnie ma za dużo tłuszczu, a za mało białka i witamin oraz różnych mikropierwiastków. W związku z tym pacjent z otyłością jest przyjmowany do szpitala i jeśli to pytanie się pomija, to może to wpływać na rokowania tego pacjenta.

W jaki sposób?

Jeśli ten pacjent ma BMI np. 40 kg/m², a niedożywienie nie zostanie u niego rozpoznane, to po leczeniu operacyjnym, którego potrzebuje, może wystąpić szereg powikłań. Może się okazać, że zamiast szybkiego powrotu do zdrowia, dochodzi do szeregu powikłań, np. rozejścia się zespolenia lub utrudnionego gojenia ran. W takiej sytuacji często konieczna staje się ponowna operacja i antybiotykoterapia. Pacjent pozostaje w szpitalu dłużej, doświadcza dodatkowych powikłań, w tym np. niewydolności oddechowej. Nagle z planowanej krótkiej hospitalizacji staje się długa hospitalizacja z ciężkimi powikłaniami. Wszystko to z powodu braku oceny stanu odżywienia pacjenta na samym początku i adekwatnej interwencji żywieniowej przygotowującej pacjenta do leczenia operacyjnego.

Dlaczego to białko jest takie ważne w procesie rekonwalescencji?

Białko stanowi podstawowy materiał budulcowy dla organizmu. Dzienne zapotrzebowanie na białko dla zdrowej osoby wynosi około 1 g na kilogram masy ciała. W przypadku choroby zapotrzebowanie może wzrosnąć, w zależności od rodzaju choroby, najczęściej sięgając od 1,2 g do 1,5 g białka na kilogram masy ciała. Oczywiście, istnieją sytuacje, kiedy zapotrzebowanie jest jeszcze większe, jednak to nie oznacza, że w diecie powinno się skoncentrować przede wszystkim na tym składniku.

To ile tego białka ma być w diecie, żeby było dobrze?

Białko powinno dostarczać około 20% całkowitej energii z naszej diety. Aby było efektywnie wbudowywane w mięśnie i wspierało układ odpornościowy, konieczne jest uzyskiwanie energii z innych źródeł, takich jak węglowodany, które powinny stanowić 40-60% całkowitej energii z pożywienia, a reszta powinna pochodzić z tłuszczów. Nadmierne spożycie białka może prowadzić do różnych komplikacji i powikłań, takich jak niewydolność nerek. Dlatego konieczne jest ostrożne podejście do bilansowania składników odżywczych w diecie.

Jak duży jest problem niedożywienia na polskich oddziałach szpitalnych?

Wiemy, że 30% pacjentów przyjmowanych do szpitala jest niedożywionych. Z tej grupy 70% pogłębia niedożywienie w trakcie hospitalizacji. Ci pacjenci często przychodzą z deficytem białka, a w czasie hospitalizacji zapotrzebowanie na białko wzrasta. Niestety, szpitalne diety często nie uwzględniają tego zwiększonego zapotrzebowania. W Polsce przeprowadzono badania, obejmujące pacjentów z kilku szpitali na różnych oddziałach. Wyniki pokazały, że jedynie 20% pacjentów otrzymywało w diecie wystarczającą ilość białka zgodnie z ich zapotrzebowaniem. Oczywiście, wyniki te są uzależnione od rodzaju choroby, na którą cierpi pacjent, ponieważ w niektórych schorzeniach zapotrzebowanie na białko może być wyższe, niż średnia. Niestety, dieta w szpitalach nie jest dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta. Badania przeprowadzone w szpitalach w Szwajcarii wykazały, że u pacjentów, którzy otrzymywali odpowiednią ilość białka, śmiertelność zmniejszyła się o ponad 2%.

Tylko jak właściwie żywić osobę, która nie chce jeść?

Nie jest tak, że pacjent nie chce jeść tylko dlatego, że nie ma apetytu. Osoby, które cierpią na nowotwór, często borykają się z utratą apetytu, ale brak apetytu to więcej niż tylko niechęć do jedzenia. Chcą jeść, ale nie są w stanie tego zrobić z różnych powodów. To stanowi ogromny problem. Nawet jeśli pacjent jest dobrze odżywiony w chwili przyjęcia do szpitala, to po kilku dniach, gdy nie otrzymuje wystarczającej ilości jedzenia, staje się niedożywiony. Statystyki pokazują, że 30% pacjentów, którzy byli w dobrym stanie odżywienia w dniu przyjęcia do szpitala, w trakcie pobytu staje się niedożywionymi. Pacjenci tracący na masie ciała mają gorsze rokowania, dłużej pozostają w szpitalu, a ich reakcja na leczenie może być osłabiona.

Jak to? Co się za tym kryje?

Podawanie pacjentom leków, zwłaszcza gdy u pacjenta występują niedobory białka, może prowadzić do wielu problemów. Na przykład, jeśli pacjent cierpi na niedobór podstawowych białek, takich jak albumina, która krąży we krwi i pełni rolę nośnika leków, to podane leki mogą nie związać się z tymi białkami. Jeśli leki nie zwiążą się z białkiem, stają się toksyczne dla pacjenta. Obserwujemy to w przypadku chemioterapii, gdzie u pacjenta niedożywionego, z deficytem białka, lekarz może być zmuszony do obniżenia dawek chemioterapii o 10-20%, aby zmniejszyć przewidywalną toksyczność. Osoby lepiej odżywione zazwyczaj lepiej reagują na chemioterapię. Mogą otrzymać pełną dawkę, co sprawia, że leczenie jest skuteczniejsze. Niedożywiony pacjent może nawet nie otrzymać chemioterapii z powodu zbyt dużej toksyczności, co z kolei może zakończyć się niepowodzeniem leczenia.

Czy tylko żywienie szpitalne jest przyczyną pojawienia się syndromu poszpitalnego?

Nie tylko to jest istotne. Kwestią równie ważną jest fakt, że pacjenci w szpitalach są zazwyczaj mało aktywni. Średni czas, jaki pacjent spędza na ruchu, wynosi zaledwie 5 i pół minuty. Pacjent, który przebywa w szpitalu przez tydzień, może stracić w bezruchu nawet od 1 kg do 1,5 kg mięśni, ponieważ organizm czerpie białko z mięśni, gdy jest mu ono potrzebne. Aby zrekompensować tę utratę po przebytej chorobie, pacjent osłabiony, z niedoborem białka, potrzebuje nawet do sześciu miesięcy. Dlatego pacjenci, którzy opuszczają szpital, powinni nie tylko zwiększyć podaż białka, ale także podejmować większą aktywność fizyczną, zgodnie z możliwościami.

Jak zatem opiekować się pacjentem, który wyszedł ze szpitala, by szybko wrócił do zdrowia?

Byłoby korzystne, gdyby lekarze rodzinni zaangażowali się w opiekę nad pacjentem w kontekście monitorowania jego stanu odżywienia oraz wczesnej interwencji żywieniowej, zwłaszcza po opuszczeniu szpitala. Przejrzenie dokumentacji medycznej pacjenta, zadawanie pytań dotyczących jego diety i aktywności fizycznej, a także zalecanie prostych interwencji, takich jak wzbogacanie posiłków o ONS czyli doustne odżywki pokarmowe zawierające niezbędne składniki odżywcze, witaminy i pierwiastki śladowe. Bardzo bym sobie życzyła, aby ONS-y były refundowane, przynajmniej dla pacjentów po hospitalizacji, przez okres np. 6 miesięcy. Sądzę, że taka zmiana mogłaby znacząco poprawić losy niedożywionych chorych opuszczających szpitale.