Lekarz nie może nie prowadzić dokumentacji medycznej

Wobec coraz większej liczby procesów o błędy medyczne czy aktywnych śledczych ścigających zaniedbania medyków, ci chcą odstępować od prowadzenia historii choroby pacjenta. Jest to jednak działanie sprzeczne z prawem i na niekorzyść  ich samych.

Aktywna praca prokuratur, które mają w swoich strukturach wydziały ds. błędów medycznych czy stale napływające do sądów powszechnych pozwy wobec lekarzy o odszkodowania za zaniedbania sprawiają, że wielu medyków pracuje obecnie w stresie. Z obawą konsekwencji za popełniony błąd medyczny. 

Jak podawała Prokuratura Krajowa Polityce Zdrowotnej, w latach 2018-2020 zarejestrowano odpowiednio: 5739, 5905 i 5464 spraw o błędy medyczne.

Prokuratura Krajowa informuje też, że ponad 60 proc. z nich dotyczyło przypadków, gdzie zgodnie z treścią zawiadomienia o przestępstwie, błąd medyczny skutkował śmiercią pacjenta. Od lat liczba pozwów pacjentów przeciwko medykom o odszkodowania, utrzymuje się na poziomie 680 rocznie.

 Śledczy może nie udowodnić

Jednym z głównych dowodów, zarówno w sprawach karnych jak i cywilnych, jest dokumentacja medyczna. Czasem lekarze najchętniej w ogóle by jej nie prowadzili. 

-Ostatnio klient zapytał mnie czy są takie sytuacje, w których lekarzowi po prostu opłaca się nie prowadzić dokumentacji medycznej, np. pacjent nie będzie mógł czegoś udowodnić - mówi Radosław Tymiński, adwokat i specjalista od prawa medycznego. Jego zdaniem biorąc jednak pod uwagę aktualną linię orzeczniczą w zakresie daleko idących braków w dokumentacji medycznej oraz całkowitego braku dokumentacji, nie ma takich sytuacji, w których opłacałoby się lekarzowi nie prowadzić dokumentacji medycznej. 

Od lat w polskim systemie prawnym funkcjonują przepisy regulujące zasady prowadzenia dokumentacji medycznej przez podmiot leczniczy. Wskazuje na to w art. 30 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zgodnie z tym przepisem, szpital czy przychodnia jest zobowiązana prowadzić, przechowywać i udostępniać pacjentowi dokumentację medyczną w  określony przepisami sposób. Ponadto funkcjonuje także rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 

To jednak nie wszystko. W sprawie dokumentacji medycznej ukształtowała się bogata linia orzecznicza. Radosław Tymiński powołuje się np. na wyrok Sądu Najwyższego z 15.10.1997 czy III CKN 226/97. Z sentencji tych orzeczeń wynika, że nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej bądź też całkowity brak dokumentacji lekarskiej nie może być w procesie wykorzystany na niekorzyść pacjenta ani go obciążać. Co oznacza, że na niekorzyść lekarza działają braki w dokumentacji medycznej. 

Brak dokumentacji niekorzystny dla personelu

- Oczywiście sama wadliwość dokumentacji nie świadczy jeszcze o popełnieniu błędu medycznego. Powstaje jednak pytanie o to, jak potraktować tego rodzaju braki w dokumentacji medycznej, które uniemożliwiają ocenę prawidłowości postępowania lekarza. W tego typu sprawach rozstrzygano powyższy problem jednoznacznie – braki dokumentacji medycznej uniemożliwiające ocenę postępowania lekarza świadczą o nieprawidłowości postępowania personelu medycznego.- wskazuje Radosław Tymiński. 

Niekiedy, w razie ryzyka popełnienia błędu medycznego, dokumentacja medyczna może pomóc wręcz lekarzom.

-Lekarze powinni czytać dokładnie dokumentację medyczną przed zabiegiem i stosować się do procedury okołooperacyjnej karty kontrolnej. Zasada działania takiej karty polega na tym, że tuż przed zabiegiem wszystko jest sprawdzane przez lekarza operatora, anestezjologa i pielęgniarkę anestezjologiczną oraz pielęgniarkę instrumentariuszkę. Ta karta działa i zabezpiecza pacjenta i zespół operujący przed pomyłką -podkreśla często w rozmowach na temat błędów medycznych Grzegorz Wrona, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej.