Konieczny równy dostęp do terapii w chorobach autoimmunizacyjnych

Dostępność pacjentów do leczenia innowacyjnego w chorobach autoimmunizacyjnych w Polsce jest bardzo niska. Zgodnie z danymi NFZ dostęp do innowacyjnych terapii w 2020 roku miało zaledwie 1,8% pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), 2,5% pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK), 1,8% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), 0,2% pacjentów z łuszczycą,12% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ChL-C) oraz 3,3% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG). Polska jest także jedynym krajem w Europie, w którym wciąż skuteczne leczenie biologiczne jest przerywane w części wskazań klinicznych, narażając chorych na nawrót aktywnej choroby, a tym samym stres i cierpienie. 

Administracyjne ograniczenia wprowadzone przed laty przez płatnika publicznego miały chronić budżet refundacyjny przed wzrostem wydatków. W chwili obecnej, w dobie leków biologicznych biopodobnych, które rok rocznie przynoszą ogromne oszczędności, przerywanie skutecznego leczenia ze względów niemedycznych jest nie tylko nieetyczne, ale również może paradoksalnie skutkować większymi kosztami dla systemu ochrony zdrowia.

Na temat koniecznych zmian w programach lekowych w chorobach autoimmunizacyjnych oraz braku równego dostępu do ich leczenia rozmawiano podczas dyskusji eksperckiej Polityki Zdrowotnej pt. Nierówności w dostępie do leczenia chorób autoimmunizacyjnych w reumatologii, dermatologii i gastroenterologii w Polsce, która odbyła się 26 listopada 2021 roku.

W debacie udział wzięli:

Prof. Brygida Kwiatkowska – konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, z-ca dyrektora ds. klinicznych oraz kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie,

Prof. Joanna Narbutt – konsultant krajowa w dziedzinie dermatologii i wenerologii, kierownik Kliniki Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (udział online)

Izabela Obarska – ekspert systemu ochrony zdrowia, wykładowca Uczelni Łazarskiego, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ w latach 2016-2017, 

Prof. Witold Owczarek – przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Łuszczycy Plackowatej, kierownik Kliniki Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie,

Prof. Jarosław Reguła – konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, 

Prof. Grażyna Rydzewska – wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie,

Dr Marcin Stajszczyk – przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, członek Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności w Ustroniu (udział online)

Prof. Irena Walecka – konsultant wojewódzka w dziedzinie dermatologii i wenerologii dla województwa mazowieckiego, kierownik Kliniki Dermatologii CMKP/CSK MSWiA w Warszawie.

Dyskusję można obejrzeć na oficjalnym kanale Polityki Zdrowotnej 

Choroby autoimmunizacyjne dotykają osoby w każdym wieku, w tym dzieci, młodzież oraz osoby w wieku produkcyjnym, co sprawia, że chorzy przez większość swojego życia wymagają stałego, specjalistycznego leczenia. Bardzo często, ze względu na zbyt późną diagnozę i brak odpowiedniego leczenia, pacjenci przestają być zdolni do pracy oraz wymagają ciągłej opieki, co prowadzi dodatkowo do bardzo wysokich kosztów pośrednich tych chorób.

– Zgodnie z danymi NFZ za rok ubiegły dostęp do innowacyjnych terapii ma zaledwie ok. 1,8% pacjentów z RZS, ok. 2,5% pacjentów z ZZSK, ok. 1,8% pacjentów z ŁZS, ok. 0,2% pacjentów z łuszczycą, ok. 12% pacjentów z ChL-C oraz ok. 3,3% pacjentów z WZJG – podkreślała Izabela Obarska, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ w latach 2016-2017.

Mała liczba leczonych chorych wynika wprost z przyjętego przez NFZ modelu finansowania nowoczesnych i skutecznych leków wyłącznie w ramach programów lekowych w lecznictwie szpitalnym. Cechą charakterystyczną większości programów lekowych są bardzo restrykcyjne kryteria włączenia, które są istotnie zawężone zarówno do wskazań rejestracyjnych leku, jak i rekomendacji towarzystw naukowych, a co za tym idzie – praktyki klinicznej w innych państwach Unii Europejskiej. Dodatkowo, jesteśmy jedynym krajem w Europie, w którym skuteczne leczenie jest przerywane w części wskazań klinicznych i wznawiane dopiero po nawrocie aktywnej choroby.Administracyjne ograniczenia wprowadzone przed laty przez płatnika publicznego miały za zadanie chronić budżet refundacyjny przed wzrostem wydatków. 

– Dzisiaj, w dobie leków biologicznych biopodobnych, które przyniosły ogromne oszczędności, przerywanie skutecznego leczenia ze względów niemedycznych jest nie tylko nieetyczne, ale również może paradoksalnie skutkować większymi kosztami dla systemu ochrony zdrowia – zwróciła uwagę Izabela Obarska.

W reumatologii najczęstszymi chorobami zapalnymi są reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, których leczenie jest co raz bardziej skuteczne.

– Obserwujemy istotny i dość szybki postęp w leczeniu zapalnych chorób reumatycznych, w tym głównie RZS, ŁZS i ZZSK. Pojawiły się leki działające w różnych mechanizmach, co pozwala na bardziej precyzyjny dobór leczenia przekładający się na większą skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Pojawienie się leków biologicznych zrewolucjonizowało leczenie tych chorób, ale okazało się jednak, że nadal nie jesteśmy w stanie osiągnąć remisji lub niskiej aktywności choroby u wielu chorych. Pojawienie się leków doustnych tzw. celowanych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby (inhibitorów kinaz janusowych) działających pośrednio na wiele cytokin prozapalnych jest kolejnym krokiem milowym w terapii tych chorób z powodu formy podania oraz możliwości osiągnięcia poprawy w monoterapii – mówiła Prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, z-ca dyrektora ds. klinicznych oraz kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Zapalne schorzenia reumatyczne stanowią niejednorodną grupę chorób pod względem ich przebiegu klinicznego. W praktyce stanowi to duże wyzwanie terapeutyczne. Ponadto nie wszystkie leki zarejestrowane we wskazaniach reumatologicznych są refundowane w Polsce, co dodatkowo utrudnia skuteczne leczenie. Jak zauważyła Prof. Kwiatkowska bardzo trudną chorobą do leczenia jest łuszczycowe zapalenie stawów. Wynika to z dużej różnorodności objawów klinicznych i występowania schorzeń współistniejących, które muszą być brane pod uwagę przy wyborze terapii. Najnowsze rekomendacje GRAPPA dotyczące leczenia tej choroby rekomendują stosowane leczenie zależne od ośmiu domen klinicznych – zajęcie stawów obwodowych, zajęcie kręgosłupa, zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców, łuszczyca, łuszczyca paznokci, nieswoista zapalna choroba jelit, zapalenie błony naczyniowej oka. Potwierdza to konieczność dostępności wszystkich leków, które są zarejestrowane w Unii Europejskiej do leczenia tej choroby. Niestety na razie nie ma możliwości stosowania w Polsce inhibitorów IL-12/23 jak ustekinumab oraz IL-23 jak guselkumab w leczeniu tej choroby oraz inhibitora kinazy janusowej – upadacytynibu. Wymienione leki mogą być skuteczną opcją terapeutyczną u pacjentów z różnymi objawami klinicznymi choroby, w tym postacią osiową i obwodową oraz w przypadku współwystępowania innych schorzeń np. nieswoistych chorób zapalnych jelit. 

W aspekcie dostępności do terapii, kluczowa jest refundacja leków, ale równie ważne są kryteria tej refundacji, jeśli chcemy, żeby terapia prowadzona była efektywnie. Dr Marcin Stajszczyk,  przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, przypomniał, że od lat trwają prace nad poprawą efektywności programów lekowych w reumatologii i dzięki determinacji całego środowiska, w tym Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, w 2020 i 2021 roku zmienione zostały istotnie ich kryteria tak, że obecnie w co raz większym stopniu odpowiadają rekomendacjom i aktualnej wiedzy medycznej. Najważniejsze z nich to brak administracyjnego ograniczenia czasu leczenia, możliwość optymalizacji dawkowania leków u wszystkich pacjentów, u których uzyskano cel terapii, możliwość kwalifikacji do programu pacjentów z obwodową postacią ŁZS i spondyloatropatii (SpA) od stopnia umiarkowanej aktywności choroby, możliwość kwalifikacji do programu pacjentów z RZS po nieskuteczności monoterapii metotreksatem, jeśli występują czynniki ryzyka złej prognozy wg EULAR oraz skrócenie czasu nieskutecznej terapii klasycznymi lekami modyfikującymi do 3 miesięcy.

– Obecne kryteria programów lekowych po ich modyfikacji w 2020 i 2021 roku pozwalają na szybkie włączenie terapii po nieskuteczności leczenia klasycznego, wczesne włączenie terapii w stopniu aktywności zgodnie z rekomendacjami, osiągnięcie trwałego efektu terapii, optymalizację dawkowania w trakcie przewlekłej terapii oraz szybki powrót do terapii w przypadku nawrotu aktywnej choroby, jeśli leczenie było wstrzymane z jakiegokolwiek powodu – podsumował dr Stajszczyk. Jednocześnie zaznaczył, że kolejne najpilniejsze potrzebne zmiany w opisie programów lekowych zgodne z propozycjami Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego aktualnie obejmują m.in. umożliwienie pacjentom z RZS kwalifikacji do programu od stopnia umiarkowanej aktywności choroby. Podkreślił także, że w programach lekowych w reumatologii dla każdego leku obowiązują takie same kryteria.

Izabela Obarska zwróciła uwagę, że u jednego pacjenta mogą występować objawy więcej niż jednej choroby autoimmunizacyjnej, a w związku z tym kryteria refundacyjne dla leków biologicznych, które stosowane są w leczeniu tych schorzeń nie powinny być różne. W tym obszarze współpraca reumatologa, dermatologa i gastroenterologa jest szczególnie ważna. Bardzo duże wyzwanie systemowe stanowią choroby autoimmunizacyjne w dermatologii, dotyczące najliczniejszej liczby pacjentów. Postęp w terapii tych chorób, w tym łuszczycy plackowatej, daje szanse pacjentom na życie bez objawów choroby, tym bardziej, że większość leków dostępnych jest w Polsce.

– Do chorób autoimmunizacyjnych, które spotykamy w dermatologii należy wiele jednostek. Są to choroby pęcherzowe o podłożu autoimmunologicznym, choroby tkanki łącznej, jak również atopowe zapalenie skóry. Nie mniej faktycznie największą grupą pacjentów wymagającą leczenia ogólnego i mającą możliwości terapeutyczne są pacjenci chorujący na umiarkowane i ciężkie postaci łuszczycy plackowatej. W zakresie farmakoterapii łuszczycy plackowatej doszło w ostatniej dekadzie do ogromnego przełomu, zostały wprowadzone na rynek bardzo liczne leki biologiczne umożliwiające uzyskanie poprawy zmian skórnych w bardzo dużym stopniu i do tego stopnia są one skuteczne, że za cel terapeutyczny uznaje się ustąpienie zmian w 90 lub 100 proc. – mówiła Prof. Joanna Narbutt, konsultant krajowa w dziedzinie dermatologii i wenerologii, kierownik Kliniki Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. - Stąd też mówi się o tym, że celem terapeutycznym jest uzyskanie prawie czystej albo całkowicie czystej skóry. Faktycznie włączenie w odpowiednim momencie leczenia biologicznego w łuszczycy plackowatej daje szansę pacjentom na życie bez objawów chorobowych, ale co również bardzo ważne, ze względu na mechanizm działania tych leków istnieje możliwość modyfikowania całego procesu ogólnoustrojowego. – podsumowała.

Zaznaczyła, że co prawda w Polsce najnowsze leki biologiczne są refundowane, ale kryteria refundacji są dosyć wygórowane. W przypadku umiarkowanej łuszczycy istniej możliwość stosowania głównie inhibitorów TNF-alfa, a dopiero u pacjentów z ciężką łuszczycą lekarze mają możliwość zastosowania inhibitorów interleukiny 17 i części inhibitorów interleukiny 23. Problem stanowi również brak refundacji większej liczby leków biologicznych w populacji dziecięcej – etanercept jest obecnie jedynym lekiem refundowanym u dzieci. 

Prof. Irena Walecka, konsultant wojewódzka w dziedzinie dermatologii i wenerologii dla województwa mazowieckiego, kierownik Kliniki Dermatologii CMKP/CSK MSWiA w Warszawie przypomniała, że na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy bardzo korzystne zmiany dla pacjentów z łuszczycą leczonych biologicznie i to nie tylko odnośnie portfolio leków, ale także możliwości ich ordynowania w różnych sytuacjach klinicznych. 

– Wiele od dawna oczekiwanych zmian wprowadzono do programu lekowego od stycznia 2021 roku, takich jak możliwość leczenia tzw. okolic szczególnych (skóra owłosiona głowy, twarz, okolice anogenitalne, ręce i stopy oraz paznokcie) bez względu na BSA i PASI, zniesiono ograniczenie czasowe dla leczenia inhibitorami TNF-alfa, natomiast od listopada 2021 roku w kolejnej korzystnej nowelizacji dodano nowy inhibitor IL-23 i umożliwiono leczenie nim pacjentów z łuszczycą umiarkowaną, zachowując jednak ograniczony czas leczenia. Wydaje się, że kolejnym krokiem milowym w programach lekowych, o którym marzą teraz lekarze i pacjenci, byłoby zniesienie bariery ograniczenia czasu leczenia dla wszystkich leków, czyli pozostawienie decyzji o zakończeniu tego leczenia lekarzowi prowadzącemu – mówiła Prof. Walecka.

Przedstawione dane wskazują, że w porównaniu do chorych reumatologicznych pacjenci z łuszczycą nie mają równego dostępu do leczenia w Polsce. 

– Zgodnie z opinią klinicystów nie istnieją jakiekolwiek względy kliniczne uzasadniające takie zróżnicowanie i z medycznego punktu widzenia wszystkie leki powinny być refundowane na takich samych zasadach – wszystkie dla pacjentów od stopnia umiarkowanego choroby i wszystkie z możliwością prowadzenia terapii bez konieczności jej przerywania zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego – podkreśliła Izabela Obarska, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ w latach 2016-2017.

– Zrównanie zasad kwalifikacji do leczenia oraz czasu trwania terapii jest zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Postępowanie takie zwiększy możliwość personalizacji terapii oraz zapewni skuteczną długoterminową kontrolę choroby. Korzyści z takiego postępowania odczują nie tylko pacjenci. Prawidłowe i skuteczne leczenie przyniesie wymierne korzyści ekonomiczne, zmniejszy obciążenie całego systemu ochrony zdrowia poprzez m.in. zmniejszenie liczby hospitalizacji związanych z przebiegiem samej choroby, jak i koszty leczenia rozwijających się chorób towarzyszących – powiedział Prof. Witold Owczarek, przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Łuszczycy Plackowatej, kierownik Kliniki Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Spośród pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi, najgorszy dostęp do terapii mają chorzy z nieswoistymi zapaleniami jelit, czyli chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Dedykowane im programy lekowe, najbardziej odbiegają od rekomendacji i aktualnej wiedzy medycznej, m.in. nadal skuteczne leczenie musi być przerywane w przypadku każdego leku, co rodzi określone konsekwencje zdrowotne dla pacjentów, ale też finansowe dla systemu – zaznaczyła Izabela Obarska. 

– Programy lekowe w chorobie L-C oraz WZJG mają wiele ograniczeń, o których wielokrotnie rozmawialiśmy z przedstawicielami MZ, w tym głównie z panem Ministrem M. Miłkowskim. Efektem tych rozmów było opracowanie zmian obu programów lekowych i przed kilkoma miesiącami zostały one przesłane do MZ –powiedziała Prof. Grażyna Rydzewska, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego.

Przypomniała, że największym ograniczeniem, na którego zniesienie oczekują pacjenci, jak również wszyscy gastroenterolodzy jest ograniczony czas leczenia.

– Zniesienie limitów czasowych dotyczących leczenia biologicznego to niestety tylko jeden z naszym postulatów, który ma szansę obecnie wejść w życie. Opinia AOTMiT jest pozytywna, natomiast wciąż oczekujemy na decyzję Ministra Zdrowia. Na tą decyzję oczekują setki pacjentów, którym w międzyczasie odstawiane jest skuteczne leczenie. Każdy miesiąc zwłoki to rozgoryczenie kolejnych setek, które leczone są mniej optymalnie niż pacjenci reumatologiczni czy dermatologiczni, w przypadku których takie decyzje już zapadły – mówiła Prof. Rydzewska.

Dodała, że ograniczanie czasu skutecznego leczenia i przerywanie skutecznej terapii, gdy pacjent jest w remisji klinicznej, a często i endoskopowej choroby, to tak jak odstawianie insuliny w cukrzycy tylko dlatego, że osiągnęliśmy właśnie prawidłowe poziomy glikemii. Dodatkowo generuje to wysokie koszty dla systemu, ponieważ pacjent, u którego choroba ulegnie zaostrzeniu musi być hospitalizowany, często żywiony pozajelitowo, dodatkowo ponownie kwalifikowany do przerwanego leczenia. 

– Konsekwencje zdrowotne dla pacjenta to narażanie chorego w remisji na kolejne zaostrzenia choroby, a także narażanie na brak odpowiedzi na kolejne leczenie ze względu na ryzyko immunizacji. Koszty dla systemu przy wprowadzeniu leczenia zależnego od decyzji lekarza są tylko pozornie wyższe, jeśli policzymy koszty leków. Gdy weźmiemy natomiast pod uwagę całokształt kosztów, w tym ponowne hospitalizacje, operacje, kwalifikacje do leczenia biologicznego, ponowną próbę indukcji remisji czy wreszcie koszty zwolnień lekarskich – koszty w perspektywie najbliższych lat mogą być niższe – podsumowała Prof. Rydzewska.

Prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, zauważył, że zniesienie ograniczeń czasowych w leczeniu biologicznym jest najważniejszym i głównym postulatem, ale nie jedynym. Pozostałe to złagodzenie kryteriów kwalifikacji do programów lekowych oraz refundacja preparatów podskórnych. Izabela Obarska zwróciła także uwagę, że we wspomnianej rekomendacji Prezesa AOTMiT wskazano na brak refundacji ustekinumabu w leczeniu WZJG. W tej chorobie są aktualnie dostępne w ramach programu lekowego wyłącznie trzy opcje terapeutyczne: infliksymab, wedolizumab oraz tofacytinib. 

– Ustekinumab jest znanym nam i skutecznym lekiem o innym mechanizmie działania, innym niż trzy obecnie refundowane leki. Prezes AOTMiT zwrócił uwagę, że ustekinumab został wcześniej oceniony pozytywnie, a w związku z tym postulujemy, aby znalazł się wśród leków refundowanych w programie lekowym WZJG – zaznaczył Prof. Reguła.

Uczestnicy debaty zgodzili się, że postęp w terapii chorób autoimmunizacyjnych w reumatologii, dermatologii i gastroenterologii powinien być w jak największym stopniu udziałem pacjentów w Polsce, oraz że kryteria refundacyjne w programach lekowych powinny być zgodne z rekomendacjami i aktualną wiedzą medyczną. Medycznie nieuzasadnione oraz nieetyczne jest również, aby kryteria kwalifikacji oraz możliwość prowadzenia terapii bez konieczności jej przerywania nie dotyczyły w równym stopniu wszystkich leków w programach lekowych.

Autor: Izabela Obarska, ekspert systemu ochrony zdrowia, wykładowca Uczelni Łazarskiego, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ w latach 2016-2017,