Choroby autoimmunologiczne - model opieki wymaga zmian

Wprowadzenie rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjentów w trybie ambulatoryjnym - taki nowy model udzielania świadczeń proponują autorzy raportu o dostępności terapii w programach lekowych dla pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi. Jak przekonują, pozwoli to ograniczyć liczbę hospitalizacji na rzecz wizyt ambulatoryjnych, co przyniesie korzyści zarówno pacjentom, jak i oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

Liczba pacjentów leczonych w programach lekowych w chorobach autoimmunologicznych z roku na rok nieznacznie rośnie, jednak nadal w porównaniu z innymi krajami europejskimi pacjenci w Polsce mają najbardziej ograniczoną możliwość stosowania nowoczesnych terapii. Analiza rodzaju udzielanych świadczeń w programach lekowych w większości programów pokazuje przewagę świadczeń ambulatoryjnych, jednak nadal tryb hospitalizacji jest wykorzystywany przez szpitale także w odniesieniu do terapii doustnych i podskórnych. Powodem jest lepsza wycena. Zmiana modelu udzielania świadczeń ambulatoryjnych w programach lekowych oraz premiowanie ośrodków, w których hospitalizacji praktycznie się nie wykonuje, podniesie wycenę opieki ambulatoryjnej i może przyczynić się do wzrostu liczby pacjentów leczonych w Polsce – wynika z zaprezentowanego kilka dni temu raportu "Dostępność terapii i świadczeń w programach lekowych w chorobach autoimmunologicznych. Wpływ wprowadzenia ryczałtowego modelu opieki ambulatoryjnej na budżet płatnika publicznego".

- Dostęp do innowacyjnych terapii w Polsce ma ok. 38 proc. pacjentów ze stwardnieniem rozsianym(SM), ok. 1,8 proc. pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), ok. 14 proc. pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS), ok. 2,5 proc. pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK), ok. 1,8 proc. pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), ok. 0,2 proc. pacjentów z postacią nieradiograficzną spondyloatropatii (nrSpA) oraz ok. 1 proc. chorych z postacią umiarkowaną do ciężkiej łuszczycy - powiedział dr Marcin Stajszczyk, współautor raportu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii.

Wizyty ambulatoryjne a hospitalizacje

W przypadku, gdy pacjenci mogą wybierać spośród leków o różnym mechanizmie działania i odmiennych drogach podania, ale porównywalnej skuteczności i profilu bezpieczeństwa, wolą przyjmować leki doustne lub podskórne niż terapie dożylne. Wyjątek stanowi jeden program lekowy dla chorych z SM, w którym leki doustne i dożylne stosowane są niemalże w równym stopniu. 

Z kolei analiza danych NFZ za lata 2018-2020 pokazuje, że preferowaną formą świadczenia w programach lekowych są świadczenia ambulatoryjne. Zarówno liczba pacjentów realizujących wizyty ambulatoryjne, jak i liczba świadczeń ambulatoryjnych rozliczonych we wskazanych programach lekowych są znacząco wyższe niż analogiczne liczby dla świadczeń w postaci hospitalizacji lub hospitalizacji jednodniowych. Wyjątek stanowi program lekowy B.46, ale jest to uzasadnione liczbą pacjentów stosujących leki w postaci dożylnej – wynika z raportu.

- Wprowadzenie nowego świadczenia przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu w 2019 r. było oczekiwaną zmianą dla realizujących programy lekowe neurologiczne i reumatologiczne. Dane wyraźnie pokazują znaczące wykorzystanie nowego świadczenia już w pierwszym roku jego funkcjonowania oraz bardzo dynamiczny dalszy wzrost w 2020 r. kosztem świadczenia przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu u pacjentów z SM, RZS, ŁZS, ZZSK i nrSpA. W najmniejszym stopniu nowe świadczenie wykorzystywane jest w praktyce w dermatologii u pacjentów z łuszczycą plackowatą, gdzie nadal dominuje świadczenie przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu, a liczba pacjentów, dla których je rozliczono, dodatkowo wyraźnie wzrosła w analizowanym okresie – powiedziała Izabela Obarska, współautor raportu, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia w latach 2016-2017.

Pozytywny trend

- Jednocześnie wraz z wprowadzeniem nowego świadczenia ambulatoryjnego, którego realizacja poprawiła finansowanie obsługi programów lekowych, obserwuje się, w mniejszym lub większym stopniu, w zależności od programu lekowego, spadek liczby pacjentów, dla których zrealizowano świadczenia w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji oraz całkowitej liczby rozliczonych hospitalizacji i/lub hospitalizacji jednodniowych w ramach programów lekowych, czyli świadczeń, których wycena jest znacząco wyższa niż wizyt ambulatoryjnych. Jest to pozytywny trend oznaczający korzyść dla pacjentów, ale także płatnika publicznego – podkreśliła I.Obarska.

Raport pokazał, że liczba pacjentów stosujących leki w postaci dożylnej oraz liczba pacjentów, dla których rozliczane są świadczenia w trybie jednodniowym oraz hospitalizacji są niemalże zbieżne w programach lekowych u pacjentów z RZS i u pacjentów z SM w programie drugiej linii. W pozostałych programach lekowych natomiast odsetek pacjentów, dla których rozliczono tryb jednodniowy i/lub tryb hospitalizacji, jest znacząco wyższy niż odsetek chorych stosujących leki w postaci dożylnej. Największa niezgodność dotyczy pacjentów z łuszczycą. Wynika z tego, że taka forma realizacji świadczeń w programach lekowych, praktykowana przez niektórych świadczeniodawców, powoduje, że część środków publicznych nie jest wykorzystywana racjonalnie.

- Także w przypadku kosztów w większości programów obserwuje się przewagę po stronie świadczeń ambulatoryjnych. Uzasadnione, znacząco wyższe koszty świadczeń w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji, mają miejsce w przypadku programu lekowego B.46, a w przypadku programu lekowego B.33 i chorych z RZS stanowią znaczący udział w całości, co także znajduje swoje uzasadnienie. Najmniej racjonalna struktura kosztów dotyczy programu lekowego dla pacjentów z łuszczycą plackowatą, gdzie koszt świadczeń rozliczonych w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji jest blisko dwukrotnie wyższy niż koszt świadczeń ambulatoryjnych, pomimo tego, że liczba pacjentów otrzymujących lek w postaci dożylnej jest 9-krotnie niższa niż stosujących leki w postaci podskórnej do samodzielnego stosowania w warunkach domowych – zwróciła uwagę I.Obarska.

Nowy model finansowania

Proponowany przez autorów raportu, nowy model finansowania świadczeń ambulatoryjnych może pozwolić na bardziej racjonalne wykorzystanie środków, a tym samym bardziej sprawiedliwy podział finansowania z NFZ. 

Autorzy raportu proponują bowiem wprowadzenie rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym w wysokości odpowiadającej 12-krotności wyceny porady ambulatoryjnej. 

Ryczał wynosiłby więc 1 297,92 zł, a warunkiem rozliczania byłby brak możliwości rozliczania w okresie sprawozdawania innych świadczeń ambulatoryjnych oraz hospitalizacji i hospitalizacji jednodniowych związanych z wykonaniem programu.

Bonus finansowy

Ponadto autorzy rekomendacji proponują, aby w przypadku placówek, gdzie odsetek rozliczonych świadczeń ambulatoryjnych u pacjentów stosujących leki w postaci doustnej lub podskórnej w programie lekowym w danym roku przekracza 99 proc. (poniżej 1 proc. rozliczonych świadczeń w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji) bazowa wartość rozliczonego rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym powinna być dodatkowo skorygowana nowym współczynnikiem korygującym w wysokości 1,5 do kwoty 1 946,88 zł.

Zwracają także uwagę, że w przypadku leków stosowanych doustnie lub podskórnie współczynnik korygujący dotyczący świadczeń w programach lekowych powinien być możliwy do zastosowania jedynie w związku z realizacją świadczeń ambulatoryjnych, w tym nowego świadczenia tj. rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym, a nie – jak dotychczas – również w związku z realizacją hospitalizacji i hospitalizacji jednodniowej, ponieważ nie jest to efektywne kosztowo i nie przekłada się na dodatkową wartość zdrowotną.

W przypadku niektórych programów lekowych, dodatkowo rezygnacja z realizowanych przez część świadczeniodawców, nie zawsze zasadnych klinicznie trybów hospitalizacji, mogłaby pozwolić na znaczące pokrycie dodatkowych kosztów płatnika publicznego i sprawiedliwy podział środków wśród wszystkich świadczeniodawców.Taki system premiowałby przede wszystkim tych świadczeniodawców, którzy kierując się dobrem pacjenta, a nie opłacalnością poszczególnych świadczeń, realizują programy lekowe z wykorzystaniem wyłącznie wizyt ambulatoryjnych u wszystkich chorych stosujących leki w postaci doustnej lub podskórnej.

Mniej nieuzasadnionych hospitalizacji

- Jednoczesne wejście w życie wszystkich proponowanych rozwiązań może pozwolić na zmniejszenie liczby nieuzasadnionych klinicznie hospitalizacji i zwiększenie liczby preferowanych przez pacjentów świadczeń ambulatoryjnych. Nowy model finansowania powinien premiować świadczeniodawców, którzy realizują świadczenia ambulatoryjne w programach lekowych i stanowić zachętę do zmiany struktury udzielanych świadczeń. Pomimo tego, że NFZ ma możliwości kontroli zasadności hospitalizacji, uważamy, że stworzenie systemu pozytywnych zachęt będzie w dłuższej perspektywie bardziej korzystne nie tylko dla pacjentów, ale także dla świadczeniodawców i płatnika publicznego - zaznaczył dr Marcin Stajszczyk.

Podczas debaty dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady NFZ, zwróciła uwagę, że dobrze zorganizowany system opieki zdrowotnej, powinien być nakierowany na zwiększanie wartości zdrowotnej, rozumianej jako relacja wyników zdrowotnych i doświadczeń pacjentów korzystających z opieki, do ponoszonych kosztów leczenia. W podejściu, zwanym Value Based Healthcare, akcenty położone są na monitorowanie efektów i nakładów, dając organizatorom opieki znacznie więcej przestrzeni do tworzenia optymalnych ścieżek postępowania, uwzględniających preferencje pacjenta oraz jego rzeczywiste potrzeby.

- W tym kontekście rozwiązania zaproponowane przez autorów niniejszego raportu wydają się w pełni odzwierciedlać paradygmat wartości zdrowotnej. Nowy model finansowania świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym w programach lekowych, opierający się na rocznym ryczałcie za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym, który uzupełniłby Katalog świadczeń i zakresów – leczenie szpitalne – programy lekowe, należy uznać za bardzo wartościową propozycję, wpisującą się w konieczność ograniczania nieuzasadnionych hospitalizacji, które nie wnoszą dodatkowej wartości zdrowotnej - ocenia M. Gałązka-Sobotka.

Według niej, nowy model płatności ryczałtowej mógłby zwiększyć motywację placówek do rewizji dotychczasowych modeli opieki.

Korzyści dla systemu, korzyści dla pacjentów

Korzyści z nowego modelu odnieśliby przede wszystkim jednak sami pacjenci. - Proponowany model opieki ambulatoryjnej wychodzi naprzeciw oczekiwaniom chorych, pozwala lekarzom na elastyczne planowanie wizyt bez negatywnego wpływu na jakość leczenia oraz finanse szpitala – powiedziała Malina Wieczorek, Prezes Fundacji SM-Walcz o Siebie.

Zdaniem Jolanty Grygielskiej, prezes Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków "REF", premiowanie leczenia ambulatoryjnego w stosunku do hospitalizacji jest szczególnie korzystne dla pacjentów, dla których wiązanie otrzymania leku z pobytem w szpitalu, nawet krótkotrwałym, zaburza normalne funkcjonowanie, zarówno w życiu rodzinnym, jak i zawodowym. - Takie rozwiązanie jest szczególnie korzystne dla pacjentów aktywnych zawodowo, a także wychowujących dzieci – dodała Violetta Zajk, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej "3majmy się razem.

Uczestnicy debaty zgodzili się, że proponowane zmiany powinny zostać wprowadzone w programach lekowych w chorobach autoimmunologicznych, w tym w neurologii, reumatologii, dermatologii i gastroenterologii. Natomiast poprawa finansowania, zwiększy dostępość do świadczeń, a więc także liczbę leczonych pacjentów.

Źródło: mat. pras.