CAR-T, czyli nowoczesne leczenie szyte na miarę

Przełom i przyszłość w leczeniu chorych na nowotwory - tak eksperci określają terapie komórkowe i genowe CAR-T. To obecnie jedna z najnowocześniejszych procedur medycznych dostępna na świecie i refundowana już w wielu krajach Europy. W Polsce mamy już trzy ośrodki przygotowane do jej realizacji, jednak skorzystało z niej zaledwie kilkoro pacjent ów, a gł ówną barierą jest jej koszt i brak refundacji.

Mijają już dwa lata od rejestracji w Europie pierwszych innowacyjnych terapii CAR-T cells, które ratują życie osób z opornymi na leczenie lub nawracającymi nowotworami: ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B u dzieci i młodych dorosłych do 25. roku życia (pALL) oraz u dorosłych z  chłoniakiem (DLBCL). L eczenie z wykorzystaniem technologii CAR-T cells – terapii indywidualnie przygotowywana z własnych limfocytów pacjenta – jest rzeczywistym przykładem leczenia precyzyjnego.

Wartość terapii i efekty leczenia

Klinicyści podkreślają, że dla części pacjent ów, u kt órych inne terapie okazały się nieskuteczne, CAR-T to jedyna terapia, kt óra może przynieść nawet całkowitą remisję choroby. Metoda CAR-T wykorzystuje własny układ odpornościowy pacjenta i zaawansowaną inżynierię genetyczną, by walczyć z nowotworami dzięki zmodyfikowanym genetycznie limfocytom T.

- CAR-T jest najbardziej zaawansowaną formą terapii komórkowej, która wiąże się z olbrzymimi nadziejami dla pacjentów, ale też oczekiwaniami ze strony lekarzy – mówił prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel, z  Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach podczas warsztatów „CAR-T dwa lata po rejestracji: stan obecny i perspektywy".

Podkreślał, że metoda ta, to proces wieloetapowy, z kt ó rym wiążą się r ó żne trudności dotyczące m.in. logistyki czy ewentualnych zdarzeń niepożądanych. Jednocześnie wskazywał, że według niekt ó rych, CAR-T może w przyszłości zastąpić chemioterapię także w innych nowotworach. Na razie podstawowe wskazania to chłoniaki z dużych rozlanych z kom ó rek B oraz ostra białaczka limfoblastyczna. - To przełomowa terapia dla tych chorych, gdzie inne terapie straciły już swoją skuteczność - stwierdził prof. S.Giebel.

Polskie doświadczenia

Jak mówił, ośrodek w Gliwicach do tej pory zastosował terapię u 4 osób z bardzo opornymi postaciami choroby i u trzech udało się uzyskać remisję. - Chcielibyśmy, aby było to nie 4, ale 40, a może nawet 400 pacjentów rocznie - zaznaczył i wyraził nadzieję, że terapia wejdzie do refundacji, co pozwoli na szersze jej stosowanie.

Zwrócił uwagę, że jest też szansa na polskie CAR-T, ponieważ w poniedziałek ogłoszone zostały wyniki konkursu na grant (100 mln zł) z Agencji Badań Medycznych, który trafi do konsorcjum, któremu przewodniczy właśnie ośrodek w Gliwicach.

Jednocześnie wskazywał, że metoda ta może okazać się skuteczna także w innych wskazaniach, a na świecie toczy się ok. 100 badań klinicznych w kierunku nowotwor ów niehematologicznych. Rozważa się zastosowanie tej terapii również w chorobach autoimmunologicznych, reumatologicznych czy w niektórych chorobach zakaźnych, np. HIV.

- Za kilka, kilkanaście lat możemy oczekiwać, że ta terapia stanie się powszechna, ale warunkiem jest redukcja koszt ów oraz logistyki - stwierdził prof. S. Giebel.

Prof. dr n med. Krzysztof Kałwak, Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu, określił zaś tę metodę mianem cudu. Przypomniał, że pierwsza mała pacjentka została wyleczona tą metodą 8 lat temu w Stanach Zjednoczonych, ale również w Polsce we Wrocławiu udało się już zrealizować trzy podania, a kolejnych kilkoro dzieci czeka na terapię.

- Dla ilu dzieci z ALL potrzebujemy terapii rocznie? Szacujemy że to jest 10-15 pacjent ów rocznie, gł ównie ze wznową po przeszczepie i pierwotną opornością na chemioterapię - wyjaśnił prof. K.Kałwak. - Drugi przeszczep po wznowie daje nam szansę na przeżycie na poziomie 33 proc., a terapia CAR-T daje niemal 100 proc. szansę na wyleczenie - dodał.

- Ten żyjący lek, to jest ta magia, kt óra pomaga naszym pacjentom i może ich uratować - mówił.

Finansowanie to wyzwanie

Prof. K.Kalwak zaznaczył, że obecnie w Polsce problemem jest finansowanie i koszty tej terapii. Jednocześnie wskazywał, że trzeba patrzeć na to szerzej, biorąc pod uwagę, że koszty bezpośrednie i pośrednie kilku cykli terapii i związanych z nimi długotrwałych hospitalizacji, a także ewentualnych transplantacji, mogą być porównywalne z jednorazowym kosztem terapii CAR-T.

Terapia CAR-T jest obecnie refundowana w 17 krajach Unii Europejskiej, m.in. w Czechach, Chorwacji, Słowenii, czyli krajach o zbliżonym PKB do Polski.

Wiceminister zdrowia, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego prof. Marcin Czech wskazywał, że nowoczesne i zaawansowane terapie jak CAR-T, powodują bardzo wiele wyzwań dla systemu opieki zdrowotnej związanych m.in. z wysokimi kosztami tych terapii czy z oceną ich skuteczności klinicznej. Dodał, że w Polsce proces refundacji jest złożony i koncentruje się na cięciu koszt ów cen, z uwzględnieniem HTA, czyli oceny technologii zdrowotnych, biorąc pod uwagę także r óżne możliwości dzielenia się ryzykiem. - Niekiedy mamy bardzo wąskie populacje objęte terapią, a decyzje są podejmowane bardzo długo – stwierdził.

Jak mówił w przypadku CAR-T, trzeba brać pod uwagę to, że jednorazowy koszt jest por ównywalny z kosztem leczenia przewlekłego. Warto w takiej sytuacji rozważać r óżne mechanizmy finansowania uwzględniające instrumenty podziału ryzyka, płacenie za wyniki, wykorzystanie grantów, zniżek, finansowania przez strony trzecie czy odroczone płatności. - Dostępne opcje finansowe, również w polskim porządku prawnym, mogą zbliżyć się do szeroko dyskutowanych w Stanach Zjednoczonych, rozwiązań typu value-based-healthcare (VBHC), w których płatność za terapię (lub jej część) jest odroczona do czasu uzyskania zadowalających, predefiniowanych wyników zdrowotnych, uzyskanych w odpowiednim czasie – uważa prof. M. Czech.

Według niego, mamy bardzo dojrzały system, mamy instrumenty dzielenia ryzyka, kt órych możemy użyć. - 80 proc. rozwiązań jest gotowych do użycia, a wobec 20 proc. trzeba rozmawiać, być może zmienić przepisy, być może sięgnąć po interpretację – szacuje.

Współpraca i zaufanie

Prof. M. Czech wskazywał, że potrzebne jest więc przygotowanie systemu na tak zaawansowane terapie, wdrożenie racjonalnego procesu podejmowania decyzji, a także regulacji dostosowanych do tego typu terapii. Jak mówił, terapia CAR-T powinna być przedyskutowana na bazie elastyczności producent ów w rożnym wymiarze, a niezbędne jest także zaufanie między stronami rozmowy.

Emanuele Ostuni, Head of Europe, Cell & Gene Therapy, Novartis Oncology, podkreślał, że dwa lata funkcjonowania tej terapii to stosunkowo krótki czas,a wiele systemów nie jest gotowych na innowacyjne podejście, które wymaga szerszej perspektywy. - Każdy rząd, ale też każdy lekarz podchodzi do terapii pierwszy raz, bo to nadal nowa terapia. Wymaga więc to szerokiej wsp ółpracy tak, aby terapia stała się powszechnie dostępna - mówił.

- Z doświadczeń z innych krajów wiemy jak bardzo ważna jest współpraca firmy ze środowiskiem medycznym oraz płatnikiem. Na wielu rynkach pokazaliśmy, że jesteśmy gotowi na taką współpracę, jestem przekonany, że także w Polsce wypracujemy rozwiązania zapewniające dostęp do CAR-T dla potrzebujących pacjentów – przekonuje Emanuele Ostuni, Head of Europe, Cell & Gene Therapy, Novartis Oncology.

CAR-T: ścieżki komercyjne i naukowe

Za pojęciem CAR-T kryją się również różne drogi rozwoju w ramach badań klinicznych w coraz to większej liczbie wskazań. Jedna bazuje na działalności podmiotów komercyjnych, jakimi są firmy farmaceutyczne, inna, to prace nad CAR-T rozwijanym w krajowych ośrodkach akademickich. Polskie ośrodki akademickie także pracują nad CAR-T w kolejnych wskazaniach. Szacuje się, że opracowanie lokalnego produktu zajmuje co najmniej trzy lata.

- Jestem przekonana, że najlepszym rozwiązaniem jest połączenie obu tych dróg. [...] Lepiej wykorzystać istniejące produkty komercyjne, a pieniądze na rozwój lokalnej terapii CAR-T przeznaczyć na opracowanie leczenia innego nowotworu, w przypadku którego nie istnieje żadna terapia dostępna – tłumaczy prof. Polina Stepensky, dyrektor Oddziału Transplantacji Szpiku Kostnego oraz Immunoterapii Nowotworów Dorosłych i Dzieci z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego Hadassah w Jerozolimie, jeden z pionierów akademickich badań klinicznych nad rozwojem terapii CAR-T w Izraelu.

Jak mówiła, największy sukces w terapii CAR-T odniesiemy jeżeli damy możliwość skorzystania z niej jak największej liczbie pacjent ów, jak najszybciej.

Także prof. Grzegorz Basak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podkreślał, że tworzenie akademickich car-t jest r ównie ważne jak komercyjna ścieżka.

Wspólny sukces

- Potrzebujemy wszystkich partner ów, ponieważ potrzebujemy produktu, kt óry działa i jest bezpieczny, więc tu potrzebne są duże badania kliniczne i duże nakłady oraz marketing, dlatego potrzebujemy dużych firm – przekonywał. Jak mówił, współpraca z dużymi firmami może opierać się na sponsorowaniu badań klinicznych, ale także wykorzystaniu specjalistycznych laboratoriów, które są w dyspozycji firm.

- W naszych rękach jest dalszy rozw ój tej terapii i naszą odpowiedzialnością jest nawiązanie owocnej wsp ółpracy, kt óra pozwoli pom óc naszym pacjentom – stwierdził z kolei prof. S.Giebel.

Także E. Ostuni przekonywał, że terapie akademickie i komercyjne powinny wsp ółistnieć. - My jako firma komercyjna też chcemy wykorzystać doświadczenia naukowe i przełożyć je na terapie komercyjne. Wszystko, co potem firmy komercyjne mogą wykorzystać w swoich laboratoriach, zaczyna się w akademickich laboratoriach. Centra akademickie i szpitale nie wejdą zaś w proces produkcyjny, więc wsp ółpraca jest wręcz niezbędna – mówił.

Ministerstwo Zdrowia zapowiadało rozpoczęcie rozmów dot. finansowania CAR-T z budżetu płatnika na początku 2021 roku.

Partnerem warsztatów na temat CAR-T jest firma Novartis.