Nowoczesne leczenie chorób serca

Jeśli tylko migotanie przedsionków zostanie wykryte, może być efektywnie leczone. Według wyników badania NOMED-AF szacowany osób powyżej 65. roku życia z nierozpoznanym migotaniem przedsionków jest w Polsce 4,1%.

Migotanie przedsionków jest najczęściej występującą arytmią na świecie. Jej ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Wyniki polskiego badania NOMED-AF pokazuje, że migotanie przedsionków występuje u 13,4% Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9% Polaków w wieku wyższym niż 85 lat. W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków. Liczba osób cierpiących na tę arytmię na świecie w roku 2010 była szacowana na 33,5 miliona, a w roku 2017 już na 37,6 miliona. W 2030 roku tylko w Europie prognozowana liczba osób z migotaniem przedsionków może wynieść 14-17 milionów, a liczba nowych przypadków co roku może oscylować między 120 a 215 tys.

- Występowanie migotania przedsionków jest związane z podwyższeniem ryzyka epizodów zatorowych, w tym przede wszystkim udarów mózgu oraz większym ryzykiem zgonu i rozwoju niewydolności krążenia. Ponadto jest ono powiązane z pogorszeniem zdolności intelektualnych i zwiększeniem ryzyka demencji – wyjaśnia dr hab. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ryzyko występowania epizodów zakrzepowo-zatorowych skutecznie obniża leczenie przeciwkrzepliwe. Jak mówi dr Sokal, wczesne wykrycie migotania przedsionków, umożliwiające wdrożenie skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego, jak i terapii ukierunkowanych na podtrzymanie rytmu zatokowego (farmakoterapia, ablacja) ma kluczowe znaczenie dla redukcji ryzyka udarów mózgu i innych niekorzystnych następstw klinicznych migotania przedsionków.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami migotanie przedsionków możemy rozpoznać jedynie w sytuacji obecności zapisu 12-odprowadzeniowego EKG z typowymi cechami migotania przedsionków lub zapisu monitorowania EKG (Holter EKG) z co najmniej 30-sekundowym epizodem arytmii spełniającym kryteria elektrokardiograficzne rozpoznania migotania przedsionków. Na kryteria te składają się: 1) nieregularność interwałów RR, 2) brak załamków P oraz 3) nieregularna aktywacja przedsionków.

Migotanie przedsionków wiąże się z obecnością typowych objawów, na które składają się: kołatania serca, duszność, znużenie oraz zawroty głowy, omdlenia, niska tolerancja wysiłku, bóle lub pobolewania w klatce piersiowej a także zaburzenia snu. Wtedy też pacjenci najczęściej szukają pomocy lekarskiej. Dla lekarza objawy te, powiązane z wiekiem są wskazówką, by poszukiwać migotania przedsionków. Jednak nie jest to proste, gdyż jak podkreśla dr Sokal, u znacznej liczby chorych z migotaniem przedsionków arytmia ta przebiega zupełnie bezobjawowo lub też jej objawy nie są przez pacjentów uświadamiane i zgłaszane lekarzowi.

Bezobjawowe migotanie przedsionków określane jest mianem cichego lub niemego migotania przedsionków (SAF-Silent Atrial Fibrillation). Brak rozpoznania uniemożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia. Dopiero, gdy dochodzi do zaostrzenia niewydolności krążenia lub udaru mózgu, będących konsekwencją migotania przedsionków, diagnozuje się je. W badaniach EMBRACE i CRYSTAL-AF wykazano, że u znacznej liczby pacjentów z udarem kryptogennym (udar bez znanej przyczyny) długotrwałe monitorowanie EKG z wykorzystaniem zewnętrznego rejestratora pętlowego lub implantowanego rejestratora pętlowego pozwoliło na rozpoznanie migotania przedsionków, a w konsekwencji wdrożenie terapii przeciwkrzepliwej przeciwdziałającej wystąpieniu kolejnych epizodów zatorowych.

W badaniu NOMED-AF ustalono, że odsetek osób z wcześniej nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosił 21,4% wszystkich, u których ono występowało. Oznacza to, że szacowany odsetek osób powyżej 65. roku życia z nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosi w Polsce 4,1% (95 CI 3,5-4,8%).

Obecne rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają prowadzenie przesiewu w kierunku migotania przedsionków u bezobjawowych osób powyżej 65. roku życia (np. szczegółowy wywiad i kontrola rytmu serca podczas wizyty u lekarza) i systematycznego przesiewu u bezobjawowych osób powyżej 75. roku życia. U osób z objawami typowymi dla migotania przedsionków oraz u osób, u których wynik badania przesiewowego sugeruje występowanie migotania przedsionków, wskazane jest aktywne poszukiwanie migotania przedsionków metodami pozwalającymi na postawienie definitywnego rozpoznania i rozpoczęcie leczenia.

Poszukiwanie migotania przedsionków ma na celu postawienie definitywnej diagnozy. W związku z tym urządzenia muszą mieć możliwość zapisu krzywej EKG przez okres co najmniej 30 sekund. Dostępność całego zapisu nie jest wymagana, jednak urządzenie musi mieć możliwość zapisywania diagnostycznych fragmentów EKG do późniejszej oceny. Kryteriom takim odpowiadają różnego rodzaju pasy lub kamizelki do ciągłego monitorowania pracy serca, klasyczne systemy długoterminowego (72 godziny - 7 dni) monitorowania holterowskiego, holtery łatkowe (patch holters) oraz wczepiane rejestratory pętlowe i urządzenia wszczepialne (stymulatory, defibrylatory) z elektrodą przedsionkową.

Z wyjątkiem epizodów zarejestrowanych przez urządzenia wszczepialne wykrycie migotania przedsionków potwierdzone wizualną oceną zarejestrowanych fragmentów EKG stanowi wskazanie do rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego u osób z niewydolnością serca, zmniejszeniem frakcji wyrzutowej lewej komory lub kardiomiopatią przerostową lub rozważenia włączenia takiego leczenia u osób z ryzykiem niedokrwiennego udaru mózgu. W przypadku epizodów szybkiego rytmu przedsionków zarejestrowanych przez urządzenia wszczepialne (AHRE - Atrial High Rate Episodes) można rozważyć włączenie leczenia przeciwkrzepliwego u osób wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego jedynie na podstawie danych z pamięci urządzenia, jeśli epizody AHRE są dłuższe niż 24 godziny. 

Brak epizodów migotania przedsionków w standardowym zapisie EKG lub nawet w 24-godzinnym zapisie EKG metodą Holtera nie jest dowodem na brak migotania przedsionków. Ryzyko wystąpienia tego schorzenia zwiększają m.in. występowanie POChP, nadciśnienie tętnicze, wiek 75+ , skurczowa niewydolność serca, choroby tarczycy, niewydolność nerek, cukrzyca. Zalecany minimalny czas monitorowania w badaniach przesiewowych to dwa tygodnie.

Na podst. mat. pras.