Tajemnica lekarska. Wiemy, kto ją łamie

Gdy idziemy do lekarza, wykonujemy badania diagnostyczne czy korzystamy z pomocy pielęgniarki, czujemy się bezpieczni, bo te osoby obowiązuje tajemnica lekarska lub zawodowa. Ostatnie wydarzenia w kraju zachwiały jednak tą pewnością i zaczęliśmy się zastanawiać, w jakich sytuacjach obowiązuje tajemnica i kto może z niej zwolnić medyka. Polityka Zdrowotna rozmawia z prawniczkami Katarzyną Fortak-Karasińską i Eweliną Tylińską Kałużą z Kancelarii F/K Legal.

Wymóg dochowania tajemnicy lekarskiej wynika z przysięgi Hipokratesa:

Polski ustawodawca zdecydował się na uregulowanie kwestii tajemnicy lekarskiej w sposób obszerny i szczegółowy. Podstawowymi źródłami są:

• ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
• ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
• ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, a także Kodeks Etyki Lekarskiej.

Przy tak wielu aktach prawnych powinniśmy czuć się bezpiecznie. A jak to wygląda w praktyce?

Minister zdradził dane medyczne pacjenta, nagranie dotyczące pani Joanny zostało upublicznione na konferencji prasowej, a jakiś czas temu do gabinetu ginekolożki w Szczecinie weszły służby i zabrały dokumentację medyczną... Jako pacjent zaczynam się zastanawiać, czym jest odmieniana przez wszystkie przypadki tajemnica lekarska i co gwarantuje mi jej przestrzeganie?

Katarzyna Fortak- Karasińska: Możemy powiedzieć, że pewne ramy prawne tajemnicy lekarskiej wynikają nawet z Konstytucji, bo w art. 49 jest np. uregulowana tajemnica komunikowania się, w art. 47 prawo do ochrony prywatności, a w art. 51 prawo ochrony danych osobowych. To są takie podwaliny, które potem się realizują w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty i jeszcze w Kodeksie Etyki Lekarskiej. W tych aktach jest sporo regulacji na temat tego, kto jest zobowiązany do tajemnicy lekarskiej i tak naprawdę, jaki jest jej zakres.

Lekarz ma obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej, co do wszelkich wiadomości o pacjencie, o ile uzyskał to w związku z wykonywanymi czynnościami zawodowymi, czyli w trakcie udzielania świadczenia zdrowotnego. Jest oczywiste, że objęte jest tajemnicą to, co dotyczy pacjenta, jego stanu zdrowia, stanu choroby, wykonywanych badań, diagnozy. Jeżeli pacjent powie, że jest w jakimś stresie z powodu tego, że nie układa mu się w małżeństwie, i poda nawet powody dlaczego, to też jest to objęte tajemnicą lekarską.

Czy ta tajemnica obowiązuje tylko lekarza, czy też inny personel?

Ewelina Tylińska-Kałuża: Nie tylko lekarz jest zobowiązany do zachowania w tajemnicy informacji o pacjencie. Również inne zawody medyczne, np. pielęgniarki mają swoje akty prawne, które zobowiązują do zachowania tajemnicy zawodowej. W ustawie o zawodzie pielęgniarki i położnej są konkretne przepisy dotyczące tajemnicy zawodowej. Pielęgniarki mają swój kodeks etyki i swoje organy, które rozliczają je z naruszenia tej tajemnicy.

Są jeszcze osoby, które pracują w szpitalu, ale nie są medykami…

KFK: Dodatkowo lekarz powinien czuwać nad tym, by osoby w przepisach określone jako asystujące lub pomagające mu w pracy, przestrzegały tajemnicy zawodowej. Mówimy o innym personelu medycznym, w tym nawet osobach np. będących w szpitalu, podających jedzenie. Przy czym jeśli chodzi o inny personel w szpitalu, to te osoby nie mają obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej czy pielęgniarskiej, bo nie są lekarzami i pielęgniarkami. Ale mają obowiązek zachowania tzw. tajemnicy służbowej. To wynika m.in. z Kodeksu Pracy. Pracownik jest zobowiązany do zachowania w poufności pewnych informacji dotyczących pracodawcy i to można przenieść na ten personel pomocniczy.

ETK: Tutaj też mogą być odrębne reguły zawarte np. w umowie o pracę czy umowie o zachowaniu poufności. Dyrektorzy szpitali często też mają określone procedury i ta procedura zobowiązuje personel do zachowania określonych informacji w poufności.

KFK: Krótko mówiąc, pacjent jest dosyć dobrze chroniony.

Polskę rozpaliła kwestia, czy w sprawie pani Joanny lekarka złamała tajemnicę lekarską.

KFK: Generalnie jest tak, że lekarz jest zobowiązany do zachowania tajemnicy, ale możemy powiedzieć, że jednym z podstawowych wyłączeń, kiedy nie musi zachować tej tajemnicy, jest sytuacja niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Wzywając karetkę lekarz ma zawsze obowiązek przekazać informacje medyczne, by pacjentowi dalej udzielono pomocy. Skoro się wzywa karetkę, jest niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia. Zatem lekarz może udzielić informacji na temat zdrowia pacjenta także innym służbom, jeśli jest to konieczne. Na przykład: pacjent ma jakieś leki, istnieje zagrożenie, że je weźmie i na skutek tego, powiedzmy, umrze. W takiej sytuacji lekarz nie jest zobowiązany do zachowania tajemnicy, bo gdyby ją zachował i nie ujawnił ważnej informacji, to stanowiłoby to zagrożenie dla życia i zdrowia pacjenta. Powiedzielibyśmy, że dobro pacjenta, jego życie i zdrowie są ważniejsze i prawem mocniej chronione, niż dobro, jakim jest zachowanie tajemnicy i informacje o stanie zdrowia pacjenta w odniesieniu do tego, że coś zagraża jego życiu.

Czyli w przypadku pani Joanny nie została złamana tajemnica lekarska?

ETK: Znamy tylko doniesienia medialne. Trudno powiedzieć jakie informacje lekarka przekazała policji. Mogło dojść do złamania tajemnicy lekarskiej później, kiedy lekarka ujawniła dziennikarzom okoliczności stanu zdrowia pacjenta, chyba, że posiadała na tę okoliczność wyraźną zgodę pacjentki. Jeżeli mamy sytuację osoby, która jest uzależniona od narkotyków i np. chodzi do lekarza na terapię uzależnień, przestała brać narkotyki, czyli nie mamy stanu zagrożenia życia lub zdrowia, to lekarz nie może pójść na policję i powiedzieć, że ten pacjent brał narkotyki. Tutaj tajemnica lekarska obowiązuje i ten przepis jej nie wyłącza. Jedyna sytuacja, kiedy lekarz mógłby, a nawet musiałby, pójść np. na policję czy do prokuratury, jest pewien zamknięty katalog przestępstw, które każdy, kto ma o nich wiedzę, musi zgłosić. Jest to np. kwestia zabójstwa czy wykorzystania seksualnego nieletnich.

KFK: Mieliśmy sprawę podmiotu leczniczego, w którym lekarz ginekolog stwierdził ciążę u 14-latki. Obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 jest to czyn uznany za popełnienie przestępstwa i Kodeks karny nakłada obowiązek zgłoszenia takiego przestępstwa.

A jeśli mówimy o np. nastolatce, która wstydzi się, nie chce ujawnić tego, że została zgwałcona, by ktoś się dowiedział, a lekarz widzi, że doszło do stosunku, np. brutalnego. Czy lekarz ma złożyć zawiadomienie mimo jej sprzeciwu, czy zachować tajemnicę?

ETK: To są zawsze dylematy. Ale w przypadku, gdy doszło do przestępstwa obcowania płciowego z małoletnim poniżej lat 15 lub jego gwałtu, lekarz ma obowiązek to zgłosić, mimo że wiąże go tajemnica lekarska. W tym momencie ona nie obowiązuje. Przestępstwem byłoby niezgłoszenie.

KFK: Dlatego, gdy podmiot leczniczy, w którym była 14-latka w ciąży się do nas zwrócił, napisałyśmy zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa. Mimo, że ani matka, ani ta dziewczyna tego nie chciały. Na gruncie aktualnych przepisów prawa występuje nieustanna dyskusja nad tym, które dobro jest mocniej chronione.

Zgłoszenie myśli samobójczych służbom ratunkowym jest usprawiedliwione i nie jest złamaniem tajemnicy lekarskiej?

KFK: Sytuacja samookaleczania czy myśli samobójczych podlega już psychoterapii, nie jest w katalogu przestępstw, o których mówiłyśmy, że lekarz ma obowiązek dokonania zgłoszenia.

ETK: Jeżeli mamy osobę, która bezpośrednio zagraża sobie i jest ryzyko, że popełni samobójstwo, w grę może wchodzić np. przymusowa hospitalizacja, pobyt w szpitalu psychiatrycznym. Nie zawsze zawiadomienie organów ścigania. Lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej i ma obowiązek zawiadomić odpowiednie organy tylko w odniesieniu do czynów ściśle określonych w przepisie, a to są te najcięższe przestępstwa, m.in. wykorzystywanie seksualne nieletnich, ludobójstwo, zamach stanu, zabójstwo, spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Przypadki samookaleczenia czy ryzyko samobójstwa nie mieszczą się w tym katalogu.

Czyli ryzyko samobójstwa nie jest wystarczającym powodem, by zawiadomić np. policję?

KFK: Nie, chyba że zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta, lub innych osób. Tu bardziej możemy się zastanawiać nad zastosowaniem przymusu bezpośredniego wobec pacjenta, czyli np. unieruchomienia, przymusowego poddania leków czy skierowaniu na leczenie psychiatryczne. Trzeba też pamiętać, że jeśli konieczne jest przymusowe umieszczenie pacjenta w szpitalu psychiatrycznym, w zamknięciu, to często potrzebna jest asysta policji, bo pacjent zamknięty w karetce często bywa agresywny. Wtedy wraz z karetką, która wiezie pacjenta do zakładu psychiatrycznego po to, żeby ocenić jego stan zdrowia, i czy musi zostać przymusowo odizolowany, jedzie policja. Ale to nie działa z automatu.

ETK: Lekarka miała prawo wezwać Pogotowie Ratunkowe w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, ale można mieć poważne wątpliwości, czy miała prawo, jeżeli się tak zdarzyło, zawiadamiać policję, że pacjentka ma lub zażyła jakąś substancję, bo to mieści się w ramach tajemnicy zawodowej. I to nie służyło ratowaniu pacjentki. W przypadku pani Joanny, zażyta substancja dla policji nie miała znaczenia. Dlatego w mojej ocenie tutaj można by mówić o naruszeniu tajemnicy lekarskiej.

To ja bym wróciła do lekarzy na SORze i później na oddziale ginekologicznym. Również z doniesień medialnych wynika, że policjanci przeszkadzali lekarzom w pracy. Czy w tych przypadkach można używać tajemnicy lekarskiej, by wyprosić policjantów z miejsca, w którym dokonuje się badania i wywiadu lekarskiego?

KFK: Jeżeli prawdziwe są doniesienia medialne o zachowaniu policji, która uniemożliwia wykonywanie czynności medycznych, to obecność policjantów podczas czynności medycznych była niedopuszczalna. W tej sytuacji lekarz miał prawo wyprosić policjantów z gabinetu lekarskiego. Jeśli nie mógłby sobie poradzić z pacjentem, bo ten zagrażałby mu fizycznie albo pacjent zagrażałby sobie samemu, wtedy może poprosić o interwencję policję, ale w innym przypadku policjant powinien opuścić gabinet. Z doniesień medialnych wynika, że lekarze nie mogli pracować. Na pewno doszło w tej sytuacji do złamania praw pacjenta.

ETK: Mieliśmy tutaj do czynienia przede wszystkim z pacjentem, który zadzwonił po pomoc i wymagał pomocy. Myślę, że te czynności policji spokojnie mogły być przeprowadzone po tym, jak ta pomoc została pacjentce udzielona.

Kto zwalnia z tajemnicy lekarskiej?

ETK: Pacjent jest dysponentem tej tajemnicy, więc on w pierwszej kolejności może zwolnić lekarza z tajemnicy. Wiemy też, że lekarz jest zwolniony z zachowania tajemnicy, jeżeli tak stanowią ustawy, czyli np. jest przepis z Kodeksu Karnego, który nakłada na wszystkich, w tym na lekarza, obowiązek złożenia określonego zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa w przypadku wystąpienia konkretnych przestępstw. Lekarz może wykroczyć poza tajemnicę lekarską i udzielić informacji dotyczących pacjenta, jeżeli to jest niezbędne dla zachowania ciągłości jego leczenia. Przykładowo: pacjent jest przekazywany do szpitala specjalistycznego i wtedy lekarz prowadzący może pewne, niezbędne informacje o pacjencie, przekazać szpitalowi, by dalej go leczono. Lekarz jest również zwolniony z tajemnicy lekarskiej w przypadku, gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Warto pamiętać, że policja nie ma uprawnień, by zwolnić lekarza z tajemnicy. Ale już sąd w postępowaniu karnym może to uczynić i zobowiązać lekarza do udzielania odpowiedzi na wszelkie pytania.

A prokurator?

KFK: W przypadku lekarza taką zgodę musi wydać sąd. Natomiast, jeżeli chodzi o inne tajemnice zawodowe, czyli np. pielęgniarkę czy inny personel, z tajemnicy może zwolnić prokurator.

Zmieńmy nieco optykę i sprawdźmy inne sytuacje. Jestem osobą odwiedzającą w szpitalu, siedzę przy kimś z mojej rodziny. Na sali jest jeszcze kilku innych pacjentów, wchodzi lekarz i pyta jednego z pacjentów w mojej obecności o konkretne rzeczy dotyczące jego zdrowia. Skoro ja to słyszę, a nie powinnam, czy lekarz w tej sytuacji łamie tajemnicę zawodową?

KFK: To jest nieprawidłowe zachowanie lekarza z punktu widzenia naruszenia praw pacjenta, bo pacjent ma prawo do tego, żeby świadczenie zdrowotne było mu udzielone w poszanowaniu jego osoby i intymności. No i oczywiście przy zachowaniu zasad tajemnicy. Jeżeli w obecności osób postronnych lekarz pacjenta pyta o jego stan zdrowia, to należałoby to ocenić jako nieprawidłowe. Możemy powiedzieć, że pacjent ma prawo wtedy odmówić, ale należałoby tę sytuację skomentować w ten sposób, że lekarz powinien pacjenta poprosić do gabinetu albo wyprosić osobę odwiedzającą.

Czy tajemnica zależy od sytuacji?

ETK: Zależy, co dokładnie ten lekarz powie. Gdybyśmy mieli np. obchód lekarski w szpitalu, lekarz wchodzi ze studentami i innymi lekarzami i mówi: "pan Kowalski wczoraj miał operację, dzisiaj ma wyniki takie i takie, wszystko idzie ku dobremu" albo mówi, że tutaj mogło być lepiej, ale pacjent nie dba o siebie i jest otyły. To w obu sytuacjach stanowiłoby to, zarówno złamanie tajemnicy lekarskiej, jak i prawa do poszanowania intymności, godności pacjenta.

To inna sytuacja. Jestem osobą postronną, czekam na korytarzu, na który wychodzi jakiś pacjent. Podchodzi do niego lekarz i zaczynają omawiać szczegółowo przypadek tego pacjenta w mojej obecności. Czy to jest sytuacja, w której łamie się tajemnicę lekarską?

KFK: Tu znów łamie się prawa pacjenta.

ETK: Jeżeli chodzi o tajemnicę, to w tej sytuacji zastosowałabym ulubione słowo prawników – to zależy. Dysponentem tajemnicy lekarskiej jest pacjent, czyli to on decyduje co, komu i ile powiedzieć. Może więc upoważnić lekarzy do przekazywania informacji. Jeżeli dla pacjenta taka sytuacja nie stanowi problemu i godzi się na to, żeby omawiać te kwestie przy innych pacjentach, to nie ma naruszenia tajemnicy. Ale jeżeli byłaby np. sytuacja, gdzie pacjent jednak się nie zgadza na taką formę rozmowy, lecz nie ma innego wyjścia, sytuacja została wymuszona przez lekarza, to można się zastanawiać, czy doszło do złamania tajemnicy lekarskiej.

KFK: Zgoda pacjenta na ujawnienie informacji o stanie zdrowia w obecności innych osób też może być dorozumiana. Skoro pacjent się godzi na taką formę rozmowy.

ETK: Problem się pojawia wtedy, kiedy pacjent później mówi, że nie wyrażał zgody. Dlatego zawsze jest najbezpieczniej mieć na piśmie taką zgodę pacjenta. Jednak trudno w takich sytuacjach o niej mówić.

No właśnie, jak powinna wyglądać taka zgoda na to, żeby przekazywać informacje o naszym stanie zdrowia?

ETK: Przepisy nie mówią, jak taka zgoda ma wyglądać, czy musi być pisemna, czy ustna. Natomiast pacjent musi być uprzedzony o negatywnych skutkach wyrażenia zgody, czyli musi wiedzieć, co się z tym wiąże. To jest dosyć enigmatyczne stwierdzenie. Pacjent powinien być świadomy, że inne osoby mogą się dowiedzieć o jego stanie zdrowia i jakie to będzie miało dla niego konsekwencje. Zgodnie z przepisami lekarz musi uprzedzić o niekorzystnych skutkach ujawnienia tajemnicy, czyli np. że to może stać się medialna sprawa.

Skoro dane pacjenta też objęte są tajemnicą, to czy jeśli karta w szpitalu wisi na widoku, mamy do czynienia z naruszeniem tajemnicy lekarskiej?

KFK: Tak, to jest złamanie tajemnicy, jeśli jest tam widoczna diagnoza. Ale mamy tu też do czynienia ze złamaniem przepisów dotyczących RODO, czyli ochrony danych osobowych. Widać, jak nazywa się osoba, na co choruje. Do takiej sytuacji nie powinno dojść. Szpitale powinny organizacyjnie zapewnić tak leczenie, by tych danych nie ujawniać. Jeżeli już muszą być karty, to powinny być zabezpieczone.

Czy diagności również są zobowiązani do przestrzegania tajemnicy lekarskiej?

ETK: Raczej zawodowej. Tak, diagności również są zobowiązani do zachowania w tajemnicy informacji dotyczących pacjentów.

Co może grozić lekarzowi za ujawnienie tajemnicy?

ETK: Jeżeli chodzi o lekarza, to z racji tego, że ta tajemnica jest uregulowana w różnych aktach, mamy różne konsekwencje. Pierwszą, podstawową jest odpowiedzialność zawodowa - dyscyplinarna w ramach samorządu lekarskiego, gdzie lekarz może zostać ukarany przez sąd lekarski różnymi karami z tytułu odpowiedzialności zawodowej.

KFK: Tu jest grzywna, ograniczenie prawa wykonywania zawodu, łącznie z pozbawieniem prawa wykonywania zawodu, nagana, kara pieniężna.

ETK: Mamy też ryzyko postępowania karnego, a jeśli podmiot, w którym lekarz pracuje, ma umowę z NFZ, to możliwe jest np. postępowanie przed NFZ. Możliwe jest też postępowanie przed Rzecznikiem Praw Pacjenta o naruszenie zbiorowych praw pacjenta. I ostatecznie, może grozić postępowanie cywilne z powództwa pacjenta, czyli pacjent występuje do sądu z roszczeniem finansowym o zapłatę tytułem naruszenia praw pacjenta.

Co to za roszczenia?

KFK: Coraz częściej się one zdarzają. To jest sytuacja, kiedy nie ma zarzutu co do sposobu leczenia, ale są do tego, że pacjent został potraktowany w sposób niezgodny ze sklasyfikowanymi prawnie prawami pacjenta. Chodzi np. o to, że nie został właściwie poinformowany o proponowanych mu metodach leczenia, o tym jak będzie przebiegało jego leczenie. Dotyczy bardziej praw pacjenta niż przebiegu samego leczenia. Podając to na prostym przykładzie: operacja może się dla pacjenta powieść. Natomiast to, co się dzieje wokół operacji, czyli np. pacjent może być obrażany, mógł nie uzyskać pełnej informacji na temat tego, jak będzie leczony, co będzie mu robione, jakie będą skutki tej operacji. To już jak najbardziej kwalifikuje się właśnie do roszczenia o naruszenie praw pacjenta, a ponieważ rozmawiamy o tajemnicy zawodowej, to jak najbardziej naruszenie informacji o stanie zdrowia, to też jest jedno z podstawowych praw pacjenta i może stanowić podstawę takiego pozwu.

Czy lekarz może pokazywać np. zdjęcia swoich pacjentów na konferencji naukowej?

ETK: Jeżeli mamy zanonimizowane te zdjęcia, to tak. Ważne, by nie dało się zidentyfikować pacjenta. Wówczas nie dojdzie do naruszenia tajemnicy lekarskiej ani przepisów RODO.

A jeśli w szpitalu leży znana osoba, która wcześniej poinformowała w mediach społecznościowych, że idzie się leczyć z konkretnego powodu. Czy lekarz może coś ujawnić?

KFK: Lekarz nie ma prawa informować o stanie zdrowia tej znanej osoby. Chyba, że ona wyrazi na to zgodę.

ETK: W przypadku  znanych osób pojawia się jeszcze wątpliwość, czy np. po ich śmierci lekarz może udzielić informacji na temat tego, na co chorowały, jak przebiegało ich leczenie. Zwłaszcza, gdy taka znana osoba sama o tym informowała w mediach społecznościowych. Niektórzy uważają, że w takim przypadku lekarz nie zdradza tajemnicy, ja jednak mam wątpliwości. Tak było np. w przypadku Anny Przybylskiej.

KFK: Pamiętajmy, że tajemnica lekarska obowiązuje także po śmierci pacjenta. Zwalnia z niej tylko zgoda rodziny.  Najbezpieczniej pisemna.