Onkolożka ze Szwajcarii o leczeniu czerniaka

Egle Ramelyte, onko - dermatolog ze szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu o nowoczesnych metodach leczenia raka skóry, w tym najbardziej popularnego czerniaka. Również o komunikacji z pacjentem onkologicznym i potrzebie bieżącego wsparcia psychologa dla lekarza onkologa.

Jakie rodzaje raka skóry Pani leczy w ramach badań klinicznych?

Najwięcej pacjentów leczymy na czerniaka. Leczymy również raka podstawnokomórkowego, raka płaskonabłonkowego i raka z komórek Merkla.

Ja zmieniło się leczenie czerniaka na przestrzeni ostatnich kilku lat?

Największy skok jakościowy był w roku 2011. Przed tym rokiem leczyliśmy większość pacjentów wyłącznie chemioterapią. Później doszła terapia celowana. I immunoterapia, która zmieniła leczenie tej choroby. I ciągle rozwijane są nowe leki w tym zakresie, których celem jest mniej skutków ubocznych i utrzymanie wysokiej efektywności terapeutycznej. Teraz jeszcze dochodzi „szczepionka na raka”, co może być kolejnym przełomem w leczeniu czerniaka Leczenie polegają na tym, że z pobiera się komórki  rakowej od chorego pacjenta i produkuje białka, które są charakterystyczne dla tego konkretnie nowotworu. I taka „szczepionka” przeciw tym białkom jest podawana pacjentowi, uruchamiając jego system immunologiczny do walki z nowotworem.

Jest element immunoterapii, bo jest uruchamiany własny system odpornościowy pacjenta do walki z rakiem. Ale jest też element immunizacji (szczepionki). Można więc powiedzieć, że to złożone nowatorskie leczenie.

Jak wielu Pani pacjentów z badań klinicznych przeżyło więcej niż 5 lat od rozpoczęcia leczenia?

Trudno powiedzieć, ponieważ niektórzy pacjenci rozpoczynają leczenie u nas, a jeśli nie odnoszą korzyści, otrzymują kolejne leczenie poza badaniami klinicznymi, a nawet w innym kraju, podczas gdy niektórych pacjentów leczymy w naszych badaniach przez 10 lat. Obiecujące jest to, że przy immunoterapii, dla której również prowadziliśmy badania kliniczne, 50% pacjentów żyje dłużej niż 5 lat. Oczywiście zależy to od wielu czynników, m.in. na jakim etapie zdiagnozowano chorobę, czy była wcześniej leczona, jak szybko możemy rozpocząć terapię, czy ma inne istotne choroby itp.

Czy immunoterpia może być też szkodliwa dla organizmu?

Najważniejszy jest stosunek korzyści do ryzyka. Kiedy się nad tym zastanowić, nawet powszechnie stosowane leki mogą być szkodliwe. Wystarczy przeczytać ulotkę dowolnego popularnego środka przeciwbólowego. Immunoterapią aktywujemy układ odpornościowy pacjenta, który walczy z rakiem, ale oczywiście może też stać się nadreaktywny i uszkodzić dowolne narządy. Bardzo ważne jest poinformowanie pacjentów o potencjalnych skutkach ubocznych. Muszą wiedzieć, jak ich rozpoznać i kiedy się do nas zgłosić, abyśmy mogli ich leczyć. Mamy doświadczenie w badaniach klinicznych i immunoterapii od ponad 10 lat. Mamy wytyczne, jak postępować w różnych przypadkach. Najważniejszym pytaniem w każdym konkretnym przypadku jest stosunek korzyści do ryzyka – czy wyleczenie raka jest warte ryzyka skutków ubocznych. Tutaj każdorazowo pacjent i rodzina muszą się skonsultować i podjąć najlepszą dla nich decyzję.

Jak dużo pacjentów umiera?

Kiedy tylko to możliwe, staramy się rokujących pacjentów obejmować badaniami klinicznymi, żeby oferować dostęp do najnowocześniejszego i najbardziej innowacyjnego leczenia. Jeśli widzimy, że jednak efekty leczenia nie są zadawalające, szukamy innych opcji lub wracamy do standardowego leczenia. Nie czekamy na pogorszenie stanu zdrowia, reagujemy bardzo szybko. Niestety zdarzają się sytuacje, że pacjenci poddają się na wczesnym etapie. Spotykamy również pacjentów, którzy nie chcą uczestniczyć w terapii, wtedy upewniamy się, że udzielamy im odpowiednie wsparcie bez wdrażania terapii onkologicznej.

Dlaczego?

Czasami słyszę, np. od pacjenta 85-letniego: miałem piękne życie, chcę komfortowo żyć dalej. Nawet jeśli krócej. Niektórzy pacjenci nie przyjmują informacji, że są chorzy. Nie chcą się leczyć. Niestety, czasem gdy jednak decydują się na wizytę u lekarza, jest już za późno i nic nie możemy poradzić.

Jaka powinna być komunikacja z pacjentem chorym na raka?

Jesteśmy do tego regularnie przygotowywani w szpitalu. Jak przekazać złą informację. Nie tylko pacjentowi, ale również jego rodzinie. Każdy lekarz pracujący z pacjentami nowotworowymi musi wiedzieć jak z nimi rozmawiać. Nie ma znaczenia czy przychodzą tylko na badania i diagnozujemy  nowotwór we wczesnej fazie, czy już w stadium zaawansowanym z wieloma przerzutami. Każdy pacjent inaczej przyjmuje informacje o tym, że jest chory na nowotwór.

Kiedy przychodzimy do pacjenta i już znamy diagnozę, nie zaczynamy rozmowy o tym. Najpierw prowadzimy wywiad w kierunku jego historii chorobowej, rozpoznania innych chorób, towarzyszących. W trakcie tej rozmowy dowiadujemy się na ile pacjent jest świadomy w zakresie onkologii. I wtedy dopiero przekazujemy diagnozę.

Od tego momentu, zbiera się cały zespół, który towarzyszy mu w tej trudnej podróży. Mogę opowiedzieć jak to się dzieje na przykładzie mojego departamentu, czyli nowotworów skóry. W skład zespołu wchodzi certyfikowana pielęgniarka, która dodatkowo ukończyła szkolenie w zakresie nowotworów skóry i specjalizuje się we wsparciu chorych na raka skóry. Kierujemy też chorego do grup wsparcia pacjentów chorych na podobne schorzenia. Są takie grupy wsparcia, które przyjmują chętnie nowe osoby i je stale wspierają w czasie choroby. Mamy też psychoonkologa, który jest albo psychologiem klinicznym albo psychiatrą. Są oni dostępni na każdym etapie rozmowy z pacjentem. Jeśli np. pacjent ma wlewy co trzy tygodnie, możemy zorganizować w tym czasie spotkania albo właśnie z psychoonkologiem, albo z pielęgniarką specjalizującą się w raku skóry. Taki wlew trwa kilka godzin, pacjenci mogą w tym czasie porozmawiać z naszym zespołem, podzielić się tym, co ich martwi. Zadać wszystkie nurtujące ich pytania. Opieka nad pacjentem onkologicznym to jest taka praca zespołowa. Nawet pielęgniarki, które nie mają specjalizacji w raku skory, one również są bardzo wyczulone na prawidłową komunikację z pacjentem onkologicznym.

Prawidłowa komunikacja z pacjentem chorym na raka wspiera cały proces jego leczenia. A nam jako lekarzom, pozwala lepiej i skuteczniej leczyć.

Jak ludzie reagują na diagnozę: ma Pan/Pani raka?

Według Elisabeth Kubler – Ross, jest pięć etapów reakcji na złe wiadomości. Złość, zaprzeczenie, targowanie się, depresja, akceptacja. Czasami widać, że pacjent podchodzi na spokojnie. Mówi sobie: „Przejdę leczenie i wszystko będzie ok”. Inni chcą kontrolować każdy etap leczenia, chcą wiedzieć co mogą ze swojej strony zrobić, żeby uzyskać jak najlepszy efekt leczenia. Są też ludzie, którzy są bardzo smutni, reagują głęboką depresją. Są też tacy, którzy są źli na lekarza, na pielęgniarkę, w zasadzie na każdego. Bardzo ważne jest, aby być przygotowanym i umieć rozpoznać reakcje pacjenta, tak aby móc go wesprzeć w najlepszy możliwy sposób.

To duże obciążenie psychiczne dla lekarza?

Praca w obszarze onkologii rzeczywiście stanowi obciążenie psychiczne. Czasami pacjent może zareagować na diagnozę głębokim smutkiem lub gniewem. To ważne, aby starać się rozumieć przez co przechodzi pacjent i zachować spokój w takich sytuacjach. I pomóc pacjentowi przejść przez ten etap chorowania.

My, jako lekarze, mamy do dyspozycji psychologów klinicznych. Mamy też regularne spotkania osób w pewnym stopniu nas nadzorujących. Na tych spotkaniach dyskutujemy poszczególne przypadki. Czasami są sytuacje, które są dla nas osobiście bardzo trudne i takie spotkania są pomocne, żeby o nich opowiedzieć, a nie dusić w sobie. Mam na myśli np. pacjentów młodych, młodszych od nas. I kiedy widzimy, że choroba postępuje, leczenie nie przynosi spodziewanych rezultatów, ciężko się z tym pogodzić. Czasami leczymy też osoby, które znamy. I niestety rezultaty leczenia nie są dobre. I w takich sytuacjach szczególnie zarówno nasze wcześniejsze szkolenia z psychologiem, ale również psycholog dostępny na miejscu – to bardzo pomaga.

Czasami wynik leczenia jest bardzo dobry. Pacjent opuszcza klinikę szczęśliwy, wyleczony. I wtedy ja jestem szczęśliwa.