Prof. Banach: Nawet sześciolatki mogą mieć za wysoki cholesterol

Nawet szczupli, wysportowani ludzie, a nawet dzieci mogą mieć za dużo cholesterolu we krwi. Dlatego każdy z nas powinien go mierzyć. I kontrolować, bo to jeden z głównych powodów zawałów serca, udarów mózgu i chorób sercowo-naczyniowych – mówi w rozmowie z Polityką Zdrowotną kardiolog, lipidolog oraz epidemiolog chorób serca i naczyń prof. Maciej Banach z Uniwersytetu Medycznego z Łodzi.

Jaki jest prawidłowy poziom cholesterolu?

Nie ma prawidłowego poziomu. Dla każdej z grup ryzyka sercowo-naczyniowego jest on inny. Kiedyś braliśmy pod uwagę cholesterol HDL do wyliczenia ryzyka w skali SCORE. Wiele lat temu jak dostawaliśmy profil lipidowy, to wielu pacjentów miało oznaczany tylko cholesterol całkowity. Dziś nie bierzemy go w ogóle pod uwagę.

Cholesterol całkowity, HDL, LDL, nie-HDL… Trudno się połapać w czymś, co jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na nasze zdrowie.

Cholesterol jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy, czyli tworzenia blaszek miażdżycowych, które zwężają nasze tętnice, powodują np. zawał mięśnia sercowego, udar, niedokrwienie kończyn dolnych i wszystkie te komplikacje, które w konsekwencji mogą prowadzić do zgonu sercowego. Takich incydentów sercowych mamy ok. 20 milionów rocznie na całym świecie. Za większość z nich odpowiada właśnie miażdżyca. Oczywiście cholesterol sam w sobie pełni też ważne funkcje w organizmie, bo bierze udział w budowie śródbłonka naczyniowego, w syntezie niektórych hormonów i w wielu procesach metabolicznych, ale naprawdę niewiele go potrzebujemy, by te procesy przebiegały w sposób prawidłowy.

Cholesterol ma dwa oblicza: dobre HDL i złe LDL. Panuje przekonanie, że wysoki całkowity cholesterol nie jest groźny, jeśli mamy sporo dobrego HDL. Czy to nadal obowiązuje?

Przestajemy już mówić o cholesterolu całkowitym, bo nas nie interesuje. Zbadaliśmy, że nie jest sprawczy z punktu widzenia predykcji występowania incydentów sercowo-naczyniowych, czy też nie jest sprawczy z punktu widzenia monitorowania później tych procesów. Niestety wciąż takie błędy są popełniane, bo np. Ministerstwo Zdrowia w programie Profilaktyka 40+ włączyło cholesterol całkowity nie wiadomo, dlaczego. Teraz patrzymy tylko na cholesterol nie-HDL i LDL oraz triglicerydy. Jeżeli jest możliwość, oceniamy apolipoproteinę B i lipoproteinę małą A, bo to są parametry, które pomogą lekarzowi skutecznie monitorować i walczyć z naszymi zaburzeniami lipidowymi. Mówimy więc tylko o cholesterolu LDL, czyli jak to niektórzy nazywają - złym. Dotychczas mówiono, że wysoki cholesterol HDL jest dobry i może działać protekcyjnie. Natomiast światowe badania w żaden sposób tego nie potwierdziły, dlatego HDL nie bierzemy pod uwagę. Pacjenci często popełniają błąd w myśleniu, gdy przychodzą i mówią, że mają podwyższony cholesterol LDL, ale jednocześnie mają wysoki HDL, więc nie trzeba nic robić. Upraszczając, HDL jest dla nas istotny tylko po to, by wyliczyć cholesterol nie-HDL. Od całkowitego odejmujemy HDL i mamy to, co interesuje nas najbardziej, czyli nie-HDL.

Co to jest nie-HDL?

To masa wszystkich cząsteczek, lipoprotein, które powodują proces miażdżycy. Dlatego w polskich i nie tylko polskich wytycznych od 2021 roku rekomendujemy, że jednocześnie u wszystkich pacjentów powinniśmy oceniać zarówno cholesterol LDL, jak i nie-HDL. Wtedy mamy pełen wgląd w ryzyko naszego pacjenta i wiemy, że zarówno jeden jak i drugi wskaźnik muszą być w celu terapeutycznym, żeby pacjent był zabezpieczony. Jeśli nie-HDL jest wysoki, zawiera w sobie głównie tzw. lipoproteiny bogate w triglicerydy. Ten cholesterol nie-HDL pokazuje nam, jak bardzo istotny jest ten problem, zwłaszcza u pacjentów, którzy mają coś, co nazywamy aterogenną dyslipidemią, czyli taką dyslipidemią promiażdżycową, odpowiadającą jeszcze bardziej za proces miażdżycy. To najczęściej występuje np. u osób z otyłością czy nadwagą, których w Polsce jest nawet 70 proc., z cukrzycą, których jest 3-4 miliony, z zespołem metabolicznym albo z przewlekłą chorobą nerek.

Zatem kiedy mówimy o nadmiarze cholesterolu?

Nadmiar cholesterolu dla różnych grup naszych pacjentów oznacza coś innego. Dla młodego zdrowego człowieka nadmiar cholesterolu LDL będzie wartością powyżej 100-115 mg/dl w zależności od wytycznych. Ja jestem zwolennikiem polskich wytycznych, czyli wartości 115 mg/dl. Jeżeli ktoś ma umiarkowane ryzyko, np. ma nadciśnienie albo otyłość, wtedy ta wartość zmniejsza się do 100 mg/dl. Jeśli ryzyko jest już wysokie, to cholesterol nie powinien przekraczać 70 mg/dl, a gdy bardzo wysokie to 55 mg/dl. Kierujemy się prostą zasadą - im większe ryzyko, tym wartość cholesterolu powinna być niższa. Dla osób zdrowych, a na szczęście w przedziale 40-50+ to głównie osoby zdrowe, ta wartość powyżej 115 mg/dl dla LDL jest punktem odcięcia, powyżej którego cholesterolem należy się martwić.

Jak skutecznie obniżyć ten zły cholesterol?

Zawsze zaczynamy od leczenia niefarmakologicznego, czyli bez użycia leków. W przypadku leczenia zaburzeń lipidowych, czyli dyslipidemii czy hiperlipidemii mamy leczenie skojarzone, którego częścią jest zawsze leczenie niefarmakologiczne. Nie możemy sobie pozwolić, żeby tego nie było. Często się zdarza tak, że pacjent tzw. niskiego ryzyka powinien mieć wartość poniżej 115 mg/dl, a ma 140 mg/dl. Wiemy doskonale, że dla takiego pacjenta jeszcze jest szansa, że zastosowanie leczenia niefarmakologicznego może spowodować, że on będzie miał tę poprawną wartość cholesterolu LDL. I co my powinniśmy jako lekarze w takiej sytuacji zrobić: powinniśmy stanąć na głowie, żeby znaleźć dla niego czas, by mu wytłumaczyć, jaka powinna być dieta, wysiłek fizyczny, czego trzeba unikać, bo pacjent musi zrozumieć, co ma robić. Nie można mu tylko powiedzieć: proszę zastosować dietę niskocholesterolową, bo on tego nie zrozumie, więc nie będzie się stosował. Może poczyta coś o diecie w Internecie, ale te diety w sieci nie są w większości poprawne. Dlatego trzeba go po prostu edukować przy każdej możliwej okazji. Gdybyśmy mieli w zespole dietetyka, byłoby to pewnie optymalne rozwiązanie, ale niestety w większości sytuacji takiego dietetyka nie ma.

Sama bym nie wiedziała, jak się zabrać do diety niskocholesterolowej.

To dieta, w której nie mamy wysokonasyconych tłuszczów, za to mamy tłuszcze wielonienasycone, szczególnie omega-3. To jest dieta, która zawiera dużo ryb, dużo warzyw, orzechów. Ograniczamy ilość mięsa do minimum, produktów przetworzonych. Ograniczamy też kaloryczność tej diety, co jest bardzo istotne, bo my najczęściej się przejadamy. Wtedy taka dieta może być odpowiedzialna nawet za 8-12 proc. redukcji cholesterolu LDL. Wysiłek fizyczny sam w sobie może zmniejszyć poziom LDL cholesterolu, ale dopiero wtórnie, ponieważ zmniejsza poziom triglicerydów i poziom zapalenia, oceniany przez nas markerem białkiem C-reaktywnym, tzw. CRP. Natomiast nie wpływa na poziom cholesterolu LDL. Jednak poprzez wysiłek fizyczny redukujemy masę ciała, a jak zmniejszamy masę ciała, to jednocześnie obniżamy ilość cholesterolu LDL. Czyli razem wysiłek i dieta mogą spowodować nawet 20-25 proc. obniżenia cholesterolu LDL. Do tego zawsze musi dojść unikanie alkoholu, palenia i zdrowy sen, który też ma bardzo istotne znaczenie z punktu widzenia wszystkich parametrów, nie tylko zaburzeń lipidowych. Problem polega na tym, że tylko co piąty pacjent stosuje się do tego.

A jeśli to leczenie niefarmakologiczne niewiele daje?

Jeżeli widzimy po trzech-sześciu miesiącach, że pomimo naszych starań u pacjentów z grupy niskiego ryzyka nie ma zakładanego efektu, włączamy niską dawkę statyny. Czasami mogą wystarczyć produkty pochodzenia naturalnego, jak berberyna, bergamota czy ryż czerwony. Natomiast u pacjentów umiarkowanego, wysokiego, a szczególnie bardzo wysokiego ryzyka musimy rozpocząć od leczenia statynami. Jeżeli to nie wystarczy, to włączamy ezetymib, inny lek, który hamuje wchłanianie cholesterolu z jelit i żółci. A jeśli i to nie wystarczy, sięgamy po nowoczesne leki – kwas bempediowy, który za chwilę będzie dostępny w Polsce, czy też inhibitory PCSK-9 czy inclisiran, które są w programie lekowym. Tych narzędzi, pomagających nam w uzyskaniu właściwego stężenia cholesterolu LDL mamy już naprawdę dużo.

Dlaczego pacjenci nie boją się nowoczesnych leków, a niechętnie przyjmują statyny?

Statyny są jednymi z najbardziej bezpiecznych leków stosowanych w kardiologii. Niestety, mają złą prasę, szczególnie w Internecie. Tworzą się nawet ruchy tzw. antystatynowe. Ja zawsze powtarzam, by nie bać się statyn. To są naprawdę świetnie tolerowane leki, a przede wszystkim leki, które przedłużają nam życie. Trzeba pamiętać, że statyna, podobnie jak witamina C i każdy inny przyjmowany preparat może powodować działania niepożądane. Trzy działania niepożądane po statynach, które są potwierdzone to są bóle mięśniowe, które mogą wystąpić, ale my wiemy, co wtedy zrobić, by ustąpiły. W 90 proc. bóle mięśniowe, zgłaszane przez pacjenta nie są związane ze statynami, nazywamy to efektem drucebo. Natomiast, jeśli u tych 10 proc. rzeczywiście jest to ból mięśniowy po statynach, możemy zmniejszyć dawkę statyny, możemy stosować je co drugi dzień, możemy dołożyć ezetymib i wtedy te bóle mięśniowe pozostają tylko u 2-3 proc. pacjentów, czyli na 100 pacjentów leczonych statynami, problem, który może się pojawić dotyczy 2-3 osób.

Drugi problem jest taki, że statyny mogą powodować przejściowy wzrost aminotransferazy alaninowej, który mija po trzech-czterech tygodniach.

Trzecie działanie niepożądane jest takie, że statyny w dużych dawkach, stosowane przez długi czas, u niewielkiego odsetka pacjentów mogą powodować nowe przypadki cukrzycy. Jednak o dużych dawkach mówimy wtedy, gdy te statyny najczęściej podajemy u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, żeby po prostu ratować życie.

To są pacjenci po zawale, z wieloma czynnikami ryzyka, z chorobą sercowo-naczyniową pochodzenia miażdżycowego. Nawet jeśli u takiego pacjenta powstanie cukrzyca, która nie do końca wiadomo, czy będzie postatynowa, czy po prostu pojawi się w trakcie leczenia, to i tak tego pacjenta musimy potem leczyć intensywnie i jeszcze bardziej optymalizować statynami, bo cukrzyca jest wskazaniem do leczenia nimi. Zatem nie myślmy o działaniach niepożądanych, tylko ratujmy swoje życie. Namawiam swoich kolegów, by nie popełniali najczęstszego błędu, że jak zaczynają leczenie statynami, to już myślą o tym, czy nie wystąpią działania niepożądane i wtedy stosują nieodpowiednie dawki leków i narażają pacjentów na potencjalne groźne powikłania ze strony serca lub naczyń.

Powtarzam – statyny są jednymi z najbezpieczniejszych leków, bezpieczniejszymi niż inhibitory konwertazy angiotensyny, od kwasu acetylosalicylowego, którego wielu pacjentów używa na co dzień i nie zastanawia się nad groźnymi powikłaniami stosowania i ryzykiem chociażby krwawień. A nagle te statyny przez lata mają niekorzystną prasę. Bo największy problem mamy taki, że jeżeli mamy zawał mięśnia sercowego, to w ciągu 12 miesięcy i kolejnych u co piątego, u co szóstego wystąpi kolejny zawał. Dlaczego? Dlatego, że nie leczymy optymalnie.

W programie KOS-Zawał obniżanie cholesterolu ma takie właśnie zadanie, by nie dopuścić do ponownego zawału.

W KOS-Zawał problem polega na tym, że pomimo naszych starań w wytycznych dla osób po zawale serca wartość cholesterolu jest niewłaściwa, bo jest poniżej 70 mg/dl. Powinno być poniżej 55 mg/dl.  Powinny być też badania nie tylko na początku, ale po 3 i po 6 miesiącach od przejścia zawału. Jest natomiast badanie po 12 miesiącach, a to za mało. Oprócz tego, że KOS-Zawał jest naprawdę bardzo dobrym programem, to musimy go poprawiać po to, by uzyskiwać jeszcze lepsze efekty.

Co z hipercholesterolemią rodzinną? Czy leczenie w tym przypadku jest takie samo?

Zapomnijmy o micie, który mówi, że hipercholesterolemia występuje głównie u osób z nadwagą czy otyłych. To nie dotyczy tylko rodzinnej hipercholesterolemii, gdzie jest predyspozycja genetyczna do wysokich wartości cholesterolu LDL, ale u wszystkich pacjentów. Ja mam wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wieku 50 lat, który wynika z wysokich wartości LDL, a ta osoba jest szczupła. Mam wielu pacjentów biegaczy, którzy są bardzo szczupli a mają wysokie poziomy cholesterolu LDL, bo ten metabolizm jest nieodpowiedni, więc to naprawdę nie ma znaczenia. Natomiast rodzinna hipercholesterolemia jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Jest dużym problemem, bo od dzieciństwa powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia procesu miażdżycy i jej tempo. Mówimy o tym, że w wieku od 20 do 40 lat te osoby mają 100 razy większą szansę, że wystąpi u nich choroba sercowo-naczyniowa pochodzenia miażdżycowego niż u zdrowych rówieśników. Dlatego tu tak bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie. W Polsce mimo naszych wielkich starań nie jesteśmy w tym skuteczni. Rozpoznaliśmy ok. 6-7 tysięcy pacjentów spośród tych 140 tysięcy, o których wspomniałem. Dlatego tak bardzo z profesor Małgorzatą Myśliwiec z Gdańska walczymy o to, by na bilansie sześciolatka był badany cholesterol LDL, bo wtedy mamy przesiewowe możliwości wyłapania dzieci z ryzykiem rodzinnej hipercholesterolemii. Rozwijamy centra lipidowe przez Polskie Towarzystwo Lipidologiczne, certyfikujemy lekarzy. Zaczęliśmy czwartą edycję certyfikacji lipidologicznej, gdzie będziemy edukowali lekarzy, ale też dietetyków, farmaceutów i pielęgniarki po to, by ta wiedza na temat cholesterolu była jak najszersza. Również po to, byśmy jak najwcześniej rozpoznawali rodzinną hipercholesterolemię, kierowali do centrów lipidowych, żeby tych pacjentów skutecznie i jak najszybciej leczyć.

Skąd u dzieci wysoki cholesterol? Czy to tylko obciążenie rodzinne czy zwiększona liczba otyłych kilkulatków?

Jedno i drugie tu ma znaczenie. Częściej wysokie poziomy są ze względu na to, że rodzinne hipercholesterolemie są uwarunkowane genetycznie jest wynikiem zaburzeń metabolicznych bardziej niż rodzinnej hipercholesterolemii i tu jest ten problem z otyłością, z innymi zaburzeniami. Natomiast żadnego dziecka, które ma wysoki poziom cholesterolu LDL nie można nie przebadać, zebrać wywiadu, zrobić badania genetycznego, żeby koniecznie wykluczyć rodzinną hipercholesterolemię. Jednak bez względu na to, czy to jest podstawa genetyczna czy nie, my zawsze leczymy fenotyp, czyli leczymy chorobę, a nie geny. Jeśli mamy wysoki poziom cholesterolu LDL, natychmiast włączamy postępowanie niefarmakologiczne i leczenie farmakologiczne, żeby ten cholesterol jak najszybciej obniżyć, nie czekając na potwierdzenie, czy to jest genetycznie uwarunkowana hipercholesterolemia czy nie.