ADHD u dzieci i młodzieży: co warto wiedzieć

Jakie są najczęstsze objawy ADHD u dzieci i młodzieży? Czym się różnią od objawów u dorosłych? O tym mówi Katarzyna Szamburska-Lewandowska, psycholożka, psychoterapeutka i diagnostka, kierująca zespołem diagnostycznym Centrum CBT.

Do obszarów objawowych ADHD, czyli zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, u dzieci i młodzieży zaliczamy przede wszystkim objawy związane z nadruchliwością, z zaburzeniami uwagi i impulsywnością. Objawy te zmieniają się wraz z wiekiem.

U dzieci w wieku przedszkolnym możemy najpierw zauważyć wszystkie objawy związane z nadruchliwością i impulsywnością. Dzieci na przykład biegają, poruszają się, wspinają na meble. Ważne jest, aby ta nadruchliwość była nadmierna w stosunku do pozostałych dzieci w normie wiekowej i w normie intelektualnej. Jeśli chodzi o impulsywność to mają duże trudności z poczekaniem na swoją kolej na placu zabaw, przerywają innym, oddalają się nagle od rodziców, często tez ulegają różnego rodzaju mniejszym bądź większym zranieniom.

W szkole poza nadruchliwością coraz bardziej widoczne są zaburzenia uwagi, dzieci zapominają o zadaniach domowych czy przedmiotach, które trzeba przynieść do szkoły, gubią rzeczy, nie czytają do końca treści zadań i poleceń czy nie są w stanie zaplanować samodzielnie pracy. Rozpraszają się podczas wykonywania czynności wymagających wysiłku intelektualnego, popełniają „głupie” błędy w obliczeniach, czy zapominają o czym czytają. Zaburzenia uwagi są ciągle obecne niezależnie od wieku i mocno wpływają negatywnie na funkcjonowanie.

Dorosły z ADHD może mieć kłopoty z utrzymaniem pracy, zawalaniem projektów, niedotrzymywaniem terminów, robieniem wszystkiego na ostatnią chwilę. Zaczynanie i niekończenie różnych czynności to też jest jeden z objawów.

Z wiekiem pewne objawy ulegają zmianie. Zmienia się ich nasilenie i ekspresja, czyli to w jaki sposób one się manifestują. Jeżeli nastolatek chodzi po klasie, to najczęściej już nie z powodu ADHD, tylko zaburzeń zachowania. W okresie nastoletnim objawy związane np. z nadruchliwością, zmieniają się w wewnętrzny niepokój. Z kolei, jeśli chodzi o nadruchliwość, to o ile dzieci wczesnoszkolne właśnie biegają, chodzą po klasie, są ciągle w ruchu czy rozmawiają podczas lekcji, o tyle potem w okresie adolescencji i w dorosłości nadruchliwość przybiera inna formę – ciągle odczuwanego niepokoju i trudności z odprężeniem.

Cały czas osoba ma poczucie, że coś jest nie tak, coś się zaraz stanie. Nie oznacza to, że jest to jedyny przejaw nadruchliwości w dorosłości. Osoba z ADHD może ciągle poruszać się w obrębie siedzenia, szczególnie jak się musi skupić na czymś, musi o czymś mówić w jakiś bardzo spójny sposób, to wtedy będzie troszeczkę się ruszać i to też zauważymy, w porównaniu z osobą neurotypową, czyli osobą bez żadnego zaburzenia neurorozwojowego, czyli bez ADHD.

Osoba z ADHD będzie, np. bawiła się włosami, kręciła, poprawiała ubrania, bawiła się przedmiotami na biurku. Z triady objawów została jeszcze impulsywność. W dorosłości manifestuje się ona między innymi bardzo szybkim podejmowaniem decyzji. Impulsywne decyzje, to decyzje podejmowane bez rozważenia ich konsekwencji lub podejmowane nagle, zupełnie bez zastanowienia się nad czymkolwiek.

W takim momencie każda osoba neurotypowa, czyli bez ADHD myśli w kolejności: mam pomysł, coś jest do zrobienia, zatrzymam się, przyjrzę się temu i zrobię to tak i tak. A osoba z ADHD ma pomysł i działa, natychmiast bez zastanowienia. Takie impulsywne zachowania wpływają też na relacje interpersonalne. Dodatkowo osoby z ADHD mają duże kłopoty z wykorzystywaniem informacji zwrotnych, korzystania z wcześniejszego doświadczenia i autorefleksji.

W nastoletniości i dorosłości widoczny jest jeszcze jeden wyraźny objaw. Mam na myśli deregulację emocjonalną, choć może być widoczna już nawet u dzieci, to i w dzieciństwie inne objawy bardziej utrudniają im funkcjonowanie. Natomiast w wieku nastoletnim, a przede wszystkim dorosłym, to rozregulowanie emocjonalne jest jednym z objawów, który zaczyna być bardzo widoczny i bardzo dezorganizujący. To może być trudność w uspokojeniu się. Szybkie wzburzanie się. Gwałtowne reakcje emocjonalne. Nasilona drażliwość. Układ nerwowy osób z ADHD jest mało elastyczny w obszarze regulacji i bardzo długo się adaptuje, aby wrócić do stanu wyjściowego, czyli bez pobudzenia. Tak więc nawet jeżeli tego pobudzenia już nie widać, to tam ten stan wewnętrznego niepokoju cały czas jest odczuwalny, wewnątrz nastolatka i dorosłego człowieka dużo się „dzieje”. 

Nie każde dziecko, które nie może usiedzieć w ławce, ma ADHD. W ogóle powinniśmy bardzo ostrożnie diagnozować ADHD, nigdy na podstawie jednego objawu czy jednej grupy objawów. Nawet obecność objawów ze wszystkich wspomnianych grup jeszcze nie jest w pełni diagnostyczna, bo po pierwsze muszą one utrudniać w znacznym stopniu funkcjonowanie i być obserwowalne w różnych, niezależnych od siebie środowiskach. 

Jeśli dziecko przejawia wysoki poziom trudności z trzech obszarów wyłącznie na przykład w domu, a szkoła nie sygnalizuje żadnych problemów o tej naturze, to nie możemy mówić o spełnieniu kryteriów diagnostycznych. To nie może być tak, że rodzic przychodzi i mówi „moje dziecko w domu się nie uczy, jest impulsywne, dyskutuje, kręci itd.". A w szkole jest idealne, grzeczne, zachowuje się podobnie do innych rówieśników.

Ważny jest wywiad dotyczący funkcjonowania w różnych środowiskach. Najczęściej dzieci w wieku szkolnym to dom i szkoła, tak czy przedszkolnym, dom i przedszkole. I szukamy wspólnych objawów. Właśnie takich trudności w funkcjonowaniu, o których mówiłam w tych trzech obszarach, które będą znacznie utrudniały dziecku środowisko, my specjaliści używamy sformułowania „na poziomie klinicznym”, czyli będą dużym powodem cierpienia, zaburzenia czy utraty jakości życia i będą wpływać na ogólne funkcjonowanie, na osiągnięcia szkolne dziecka, na jego relacje rówieśnicze, ale też podwyższać stres rodzicielski. Tak, więc to wszystko bierzemy pod uwagę. Poza tym, oczywiście proces diagnostyczny składa się jeszcze z innych dodatkowych badań, poza analizą występowania i nasilenia objawów charakterystycznych dla ADHD.

Co do ostrożności i trafności diagnostycznej, to bardzo ostrożnie powinniśmy zdiagnozować ADHD u dzieci młodszych niż 4 lata. To, co możemy u nich zauważyć, to tylko nadmierna ruchliwość, być może impulsywność. To są dzieci, których układ nerwowy jeszcze niezwykle dynamicznie rozwija się, a one same dopiero zaczynają funkcjonować w różnych środowiskach, a jak pamiętamy dla diagnozy ADHD jest niezmiernie istotne, żeby nasilenie objawów miało negatywny wpływ na funkcjonowanie w różnych środowiskach. W wieku 3-4 lat dzieci najczęściej funkcjonują w zakresie swojego środowiska domowego. Często zaczynają uczęszczać do przedszkola, w którym muszą się przyzwyczaić do pewnego sposobu funkcjonowania. Muszą się przyzwyczaić również do funkcjonowania w grupie rówieśniczej i do ogólnych zasad panujących w przedszkolu. Poza tym, w tak wczesnym wieku objawy podobne do ADHD mogą mieć różne podłoże z ADHD łączy je wyłącznie podobieństwo zachowań a nie mechanizm ich powstawania. 

Tak jak już wspominałam, w dość ograniczonym stopniu. Przedszkolak będzie miał np. kłopoty z czekaniem na swoją kolejkę na placu zabaw przy huśtawce. Nie poczeka, aż pani skończy zadawanie pytania. Będzie innym przerywał, zabierał zabawki, nie poczeka na zakończenie zajęć i będzie wybiegał do szatni. Taka impulsywność i nadruchliwość mogą być już widoczne w wieku przedszkolnym, natomiast tak naprawdę pełne spektrum objawowe, czyli dodatkowo zaburzenia uwagi, najszybciej i najlepiej będą widoczne dopiero w szkole. Właśnie w szkole wymaga się, aby dziecko, siedziało w ławce, skupiało się, notowało, pamiętało, co ma zadane, zgłaszało się do odpowiedzi, nie przerywało, nie rozmawiało na lekcjach, nie wierciło się, nie kręciło, nie przeszkadzało nauczycielowi w prowadzeniu lekcji.

Tak, więc ta triada objawów, czyli nieuważność, nadruchliwość, impulsywność, tak naprawdę w pełni może być zauważalna w okolicach dopiero szóstego, siódmego roku życia. Oczywiście, są dzieci, u których ten poziom objawów jest bardzo silny i też zgłaszają się rodzice cztero - pięciolatków, ale tak jak powiedziałam wtedy dość ostrożnie diagnozujemy. Przyglądamy się przede wszystkim środowisku domowemu, temu, w jaki sposób nawiązywane są relacje, jakie rodzice mają zasoby wychowawcze, jaki mają styl rodzicielski, w jaki sposób realizują opiekę, temperament dziecka też ma bardzo duże znaczenie jak i szeroki wywiad lekarski neurologiczny czy pediatryczny. 

To wracając do objawów, z którymi najczęściej kojarzy się zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Osoba z ADHD nie może skoncentrować się na jednej czynności?

Podstawowym mechanizmem leżącym u podłoża trudności u osób z ADHD są między innymi odmienności w zakresie budowy mózgu i przebiegu procesów chemicznych, które przejawiają się na przykład jako deficyty w funkcjach wykonawczych. Funkcje wykonawcze, są to funkcje, które odpowiadają właśnie za nasze działanie. Za to, że jesteśmy w stanie się zmotywować, rozpocząć działanie, zaplanować i doprowadzić je do końca. Odpowiadają też za to, że jesteśmy się w stanie skupić na wykonywaniu działania i nie rozpraszać się na bodźce, które nie są spójne i zgodne z celem wykonywanego przez nas zadania. Osoba neurotypowa, jak zaczyna coś robić, to też docierają do niej te bodźce rozpraszające, ale mimo tego potrafi się skupić, ignorować je i dalej kontynuować działanie. Natomiast osoba z ADHD ma bardzo utrudnione zadanie.

Jak to może wyglądać? 

Osoba z ADHD może rozpocząć jakąś czynność, np. postanowi zrobić porządek w szafie. No i zaczyna robić ten porządek, po czym nagle na dnie szafy widzi jakieś stare albumy. Tak więc ma już wyrzucone z szafy ubrania i nagle widzi albumy. Zaczyna oglądać te stare albumy ze zdjęciami ze szkoły. Nagle przypomina jej się, że miał zadzwonić do kogoś z dawnej klasy, no więc chce wziąć telefon. Ale telefon leży w kuchni, więc wchodzi do kuchni, a tam się okazuje, że na stole leżą butelki, które miała wynieść na śmietnik. Więc bierze butelki i wychodzi… i tak dalej…

Pod koniec dnia osoba z ADHD jest wymęczona. Jest zmęczona fizycznie i psychicznie z porozpoczynanymi i niedokończonymi zadaniami. Oczywiście, z solennym postanowieniem, że: „jutro się skupię i po kolei zaplanuję, zrobię i dokończę”. Takich obietnic osoba z ADHD składa sobie i innym bardzo wiele. Oczywiście nie jest tak, że osoba z ADHD faktycznie jest zupełnym niewolnikiem ciągle niedokończonych zadań i przypadkowych bodźców czy rzeczy, które zauważa. Natomiast musi świadomie ignorować napływające bodźce i wkładać ekstra wysiłek w to, żeby np. kontynuować rozpoczęte prace i dokończyć je w rozsądnym czasie. 

Podsumowując, jeden objaw nie „robi” diagnozy, możemy mieć kłopoty z koncentracją czy wykonywaniem czynności, bo możemy mieć gorszy dzień, trudniejszy okres w życiu czy inne problemy na przykład natury psychicznej. Natomiast jeżeli występują objawy z tych wcześniej wymienionych obszarów, czyli zaburzeń uwagi, impulsywności i bardzo duża reaktywność emocjonalna i te objawy powodują kłopoty w relacjach, w pracy, kiedy podejmujemy złe decyzje finansowe, które wpływają na nasze funkcjonowanie, mamy wyższą skłonność do ryzyka, mamy kłopoty ze skupieniem się na rozmowie, z podążaniem na rozmową, a przede wszystkim mamy kłopoty wynikające właśnie czy z takich zwykłych obowiązków jak płacenie rachunków na czas, czy mamy kłopoty dotrzymywaniem terminów  w pracy, na studiach itd. Jeżeli to wszystko zaczyna stanowić taki spójny obraz, to powinniśmy się zgłosić do specjalisty samo niekończenie zadań jeszcze nie jest diagnostyczne.

Czy to będzie psychiatra, czy psycholog, czy diagnosta, ważne, żeby to byli specjaliści, którzy rozumieją i specjalizują się w zaburzeniach neurorozwojowych. Diagnoza ADHD, szczególnie w dorosłości jest bardzo złożona i powinna być przeprowadzana przez zespół specjalistów. To zasada dotyczy również innego zaburzenia neurorozwojowego – ASD, czyli zaburzeń ze spektrum autyzmu.

Istotnym elementem diagnozy zaburzeń neurorozwojowych jest diagnoza psychologiczna. Ważne jest sformułowanie, którego już użyłam: funkcje wykonawcze i badanie w tym zakresie, aby określić czy poziom i natura objawów wynikają ze specyfiki pracy układu nerwowego przejawiającej się trudnościami samoregulacyjnymi i związanymi z hamowaniem. Taki proces diagnostyczny jest zgodny z najnowszymi standardami leczenia oraz wiedzą opartą na dowodach naukowych. 

Testy psychologiczne stanowią podstawę zarówno w badaniu dzieci jak i dorosłych. Za pomocą standaryzowanych narzędzi badamy, powiedzmy, umiejętności, które są odpowiedzialne za brak lub obecność określonych zachowań. Oprócz tego przeprowadzany jest bardzo szczegółowy wywiad, w tym dotyczący też rozwoju. Specjalista diagnosta, w przypadku dzieci, może poprosić o zeszyty, opinie ze szkoły, tak, żeby nie bazować tylko na opinii rodziców. Następnie kierujemy dziecko do lekarza specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży. Psycholodzy opisują w wyniku badań trudności jako charakterystyczne dla kryteriów ADHD. Natomiast ostateczną diagnozę tzw. nozologiczną, stawia lekarz.

Jeśli chodzi o diagnozę dorosłych, idealnie byłoby, gdybyśmy mieli dostęp do tych samych informacji, które mamy diagnozując dzieci. Czasami tak jest, że pacjenci mają swoje świadectwa, zeszyty. Czasami można porozmawiać z ich rodzicami, zapytać, jak się zachowywali w dzieciństwie. Narzędzie stosowane do określenia obecności i poziomu nasilenia objawów dla osób dorosłych jest narzędziem samoopisowym, dlatego pewien poziom zobiektywizowania informacji jest wskazany. Warto go na przykład wypełniać w towarzystwie bliskiej osoby, partnera czy rodzica. 

Późne diagnozy, czyli w dorosłości bardzo często dotyczą kobiet. Kobietom z ADHD funkcjonowanie utrudniają głównie zaburzenia koncentracji związane z organizacją, planowaniem czy wykonywaniem czynności. Mówimy wtedy o podtypie uwagowym, czyli ADD, bez nadruchliwości i impulsywności. Tak, jeżeli mamy w klasie dziewczynkę cichą, spokojną, zapatrzoną w okno, która przychodzi do domu tylko z jednym zapisanym słowem „lekcja” po całym dniu w szkole. Potem siedzi w domu z rodzicami, którzy pomagają w uzupełnianiu materiału. Wszystko się niby normalnie toczy, dziewczynka dostaje dobre oceny. Nauczyciele nie zauważają niczego niepokojącego. Nie chodzi po klasie, nie rozmawia, nie przerywa innym, jest taka grzeczna i obowiązkowa.

Dziewczynki z ADD bardzo często są właśnie takie ciche, spokojne, takie marzycielki. I dopiero na etapie liceum nastolatka może zaczynać ponosić znaczne koszty, tego, że musi wkładać dużo więcej wysiłku, w to, żeby przygotować się do lekcji czy do matury. Nie ma już wsparcia i bieżącej pomocy ze strony osób trzecich. Czasami też jest tak, że niektóre osoby, dopiero w okolicach matury, na etapie studiów czy pierwszej pracy zaczynają mieć poważniejsze trudności z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami depresyjnymi, napięciem, przeciążeniem. Te osoby trafiają do nas z tymi objawami i dopiero w czasie rozmowy okazuje się, że tak naprawdę są one wtórne do niezdiagnozowanego i nieleczonego ADHD.

W kolejnym artykule omówimy leczenie ADHD oraz powiemy o tym, jakie skutki może mieć nieleczone ADHD.

--

materiał partnerski z Centrum CBT